science-review.ru
Рост является одним из наиболее чувствительных показателей благосостояния, поскольку он сочетает в себе внешние влияния питания, экономического благосостояния, здравоохранения, социального равенства и других важных социально-экономических факторов [1–3]. Установлено, что темпы роста закономерно изменяются в зависимости от возрастного периода. Так, влияние тех или иных факторов на одной из стадий взросления ребёнка может неблагоприятно сказаться на динамике его физического развития. По результатам многочисленных исследований установлено влияние на рост таких преморбидов, как наследственность, врожденные заболевания, отклонения работы эндокринной, пищеварительной систем и обмена веществ, а также социально-экономические и материально-бытовые условия в семье [2; 4; 5]. Знание наиболее существенных из этих причин на конкретной территории и их заблаговременное устранение становится важнейшим звеном профилактики низкорослости [6; 7].
За низкорослость (дефицит роста) принято считать рост ниже 3 перцентиля или ниже 2 стандартных отклонений (<–2.0 SDS) от среднего числа для определенного возраста и пола. Однако эти цифры могут несколько разниться для отдельных национальных и этнических групп [2; 8]. В табл. 1 приведены показатели роста детей стоя.
Таблица 1
Показатели роста стоя (ВОЗ, 2006 г.)
|
Значения роста стоя (для данного возраста и пола) |
Оценка роста |
|
выше 97 перцентиля |
высокий (высокорослость) |
|
75–97 перцентиль |
выше среднего |
|
25–75 перцентиль |
средние значения роста |
|
25–3 перцентиль |
ниже среднего |
|
ниже 3 перцентиля |
низкий (низкорослость) |
SDS (Standard Deviation Score) – коэффициент стандартного отклонения, интегральный показатель, который позволяет оценить, соответствует ли рост ребенка показателям для данного пола и возраста.
SDS рассчитывается по формуле:
SDS роста = (х – Х) / SD,
где х – показатель роста ребенка; Х – средний показатель роста для данного пола и возраста; SD – стандартное отклонение роста для данного хронологического возраста и пола;
– SDS = –2 соответствует 3-му перцентилю;
– SDS = 0 соответствует 50-му перцентилю;
– SDS = +2 соответствует 97-му перцентилю.
По литературным данным, причинами низкорослости могут выступать как эндокринные, так и не эндокринные патологии. В табл. 2 приведены основные из них [4; 9].
Отсутствие значимых исследований и малое количество информации о распространённости низкорослости по Чувашской Республике и её вероятных причинных факторах явилось предпосылкой для настоящего исследования и более глубокого анализа.
Цель: изучение основных причин, служащих преморбидным фоном для развития низкорослости по Чувашской Республике.
Материалы и методы. Нами были проанализированы результаты клинического, анамнестического и лабораторно-инструментального обследования 100 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, обратившихся к детскому эндокринологу консультативной поликлиники Республиканской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Чувашской Республики в период с 2014 по 2020 гг. с жалобами на выраженную задержку роста. Работа проводилась посредством изучения, разбора, систематизирования данных 100 историй развития детей, проживающих на территории Чувашской Республики, случайной выборкой. Ретроспективные данные о росте, весе, наследственности и другие показатели были собраны в 5 возрастных групп (1 группа – от 0 до 1 года, 2 группа – от 1 года до 4 лет, 3 группа – от 4 до 8 лет, 4 группа – от 8 до 12 лет, 5 группа – дети старше 12 лет). В процессе работы нами была разработана анкета по данным истории развития ребенка, по поводу которого обращались к врачу-эндокринологу с жалобами на низкий рост.
Таблица 2
Этиологическая классификация низкорослости Европейского общества детских эндокринологов (ESPE, 2007)
|
1. Первичная низкорослость |
Клинически диагностированные синдромы, включая синдром Дауна, Тернера, Нунан, Прадера-Вилли, Сильвера-Рассела. ЗВУР с сохранением низкорослости. Врожденные костные дисплазии (ахондроплазия, гипохондроплазия и др.) |
|
2. Вторичная низкорослость |
Эндокринные причины: врожденный и приобретенный дефицит ГР, множественный дефицит гормонов аденогипофиза, синдром Кушинга, гипотиреоз, последствия преждевременного полового развития, другие нарушения ГР-ИФР-1 оси – ИФР-1 дефицит, ИФР-1 резистентность, ALS-дефицит. Метаболические болезни. Декомпенсированный сахарный диабет. Хронические соматические, в том числе хроническая почечная недостаточность (ХПН). Болезни органов и систем, сопровождающиеся гипоксией, функциональной недостаточностью (цистофиброз, целиакия, пороки сердца и легких, ювенильный артрит, хроническая анемия и др.). Психосоциальные расстройства (эмоциональная депривация, нервная анорексия и др.). Системная или локальная терапия глюкокортикостероидами. Терапия злокачественных новообразований (химиотерапия, лучевая терапия) |
|
3. Идиопатическая низкорослость |
Причина низкорослости не установлена |
Исследование включало в себя тщательный сбор анамнеза, оценку антропометрических показателей, определение костного возраста (КВ), исследование гормонального профиля. Особое внимание уделялось таким моментам, как течение беременности матери, наличие осложнений во время родов, неонатальном и постнатальном периодах, время первого обращения к специалисту в связи с низкорослостью, эндокринная патология, подтвержденная низкими показателями соматотропного гормона и гормона щитовидной железы (тиреотропный гормон) [9; 10], врождённые и хронические заболевания cердечно- сосудистой (открытый артериальный проток, дополнительная хорда желудочка, регургитация, нарушения ритма), пищеварительных систем (дисфункция билиарного тракта, хронический гастродуоденит, функциональное нарушение кишечника, хронический энтерит, синдром мальабсорбции, синдром Жильбера, язвенная болезнь), избирательность в питании [1]. Для определения показателей работы сердечно-сосудистой системы проводилось изучение данных ультразвуковой диагностики и электрокардиограмм. Желудочно-кишечный тракт обследовался посредством ультразвуковой диагностики, эзофагогастродуоденоскопии с внутрижелудочной рН-метрией и дыхательным уреазным тестом на Helicobacter pylori при показаниях. Для выявления случаев семейной низкорослости и отягощенного анамнеза по данному критерию измерялся рост мамы и папы в день первого обращения детей, учитывались также случаи низкорослости у ближайших кровных родственников. Соответствие массы тела и роста определяли по индексу массы тела (ИМТ) – величина, позволяющая косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Для измерения ИМТ достаточно массу тела в кг разделить на квадрат роста в метрах. Низким ИМТ считается при показателях менее 18 [2; 3; 5].
Нервно-психическое развитие детей определялось путем опросника, который включал в себя схему в зависимости от возраста. Путем наблюдения и осмотра составлялось представление о ребенке:
1) настроение (хорошее, плохое, спокойное и т.д.);
2) двигательная активность ребенка;
3) сон, аппетит;
4) контакт с окружающими детьми, взрослыми, интерес к игрушкам;
5) степень развития статических, моторных функций, эмоций;
6) развитие речи, запас слов у детей старше года;
7) сложность игр, в которые играют дети;
8) успеваемость в школе, на внешкольных мероприятиях [4].
При нарушении нервно-психического развития проходили обследование у психопедиатра.
Для статистической оценки результатов нами использовались методы вариационной статистики путем расчета среднего арифметического значения (M), среднеквадратического отклонения (s) и ошибки средней арифметической величины (m). Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t-критерий Стьюдента для парных и непарных групп. Для выявления связей между параметрами использовали коэффициент парной корреляции Пирсона (r). Вычисляя показатель существенной разности (t) и учитывая число измерений по таблице t–распределений Стьюдента, определяли вероятность различий (р). Различие считалось статистически достоверным, начиная со значений р ? 0,05.
Результаты исследования и из обсуждение
Из 100 историй развития ребенка 56 % принадлежала мальчикам и 44 % – девочкам. Количество детей по группам распределилось следующим образом: 1 группа – 1 %; 2 группа – 10 %; 3 группа – 16 %; 4 группа – 40 %; 5 группа – 33 %. В первой возрастной группе (до 1 года) отмечен один случай задержки роста, что, вероятно, можно объяснить низкой обращаемостью родителей по данному поводу. При оценке сроков начала видимого отставания в росте выявлено, что только у 14 % задержка роста впервые была зафиксирована старше 10 лет, в то время как у 46 % – с 1–3 лет, у 23 % – от 4 до 8 лет, у 17 % – от 8 до 10 лет. Анализ полученных данных указывает на преобладание детей с задержкой роста в четвертой возрастной группе. Выявленное соответствие сроков начала отставания в росте со средним возрастом обращения детей свидетельствует о достаточной настороженности к проблеме задержки роста в младшем возрасте благодаря ежегодной диспансеризации.
Анализ сопутствующей низкорослости патологии показал, что у многих детей наблюдаются отклонения в эндокринной и пищеварительной системах, наличие отставания нервно-психического развития различной степени выраженности, а также врождённые заболевания и большая встречаемость стигм дисэмбриогенеза в сравнении с принятой нормой.
При исследовании групп заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечено преобладание таких патологий, как дисфункция билиарного тракта – 14 %, хронический гастродуоденит – 5 %, и по 1 % функциональное нарушение кишечника, хронический энтерит, синдром мальабсорбции, синдром Жильбера, язвенная болезнь. Здесь же следует указать, что у 7 % детей имеет место сниженный либо избирательный аппетит – подмечалось, что ребёнок не ест мясо, рыбу, молочные продукты.
Следует отметить, что весьма часто – в 36 % случаях – наблюдалось снижение массы тела. Индекс массы тела у таких детей в пределах 17–19. Рост имеет самое сильное отношение к среднему качеству белков в рационе и наиболее сильно связан со статистикой потребления белка из базы данных FAOSTAT. Доминирующую роль играют молочные белки, которые естественным образом являются результатом высокого биологического качества их аминокислотного спектра, а также другие питательные вещества в молочных продуктах, которые необходимы для роста костей (кальций, фосфор, витамин D). Сочетание «высоко коррелированных белков» из кисломолочных продуктов, свинины, яиц, говядины и картофеля еще больше увеличивает коэффициенты корреляции с ростом. Напротив, зерновые и бобовые культуры отрицательно коррелируют с высотой.
Если обращаться к литературным источникам, можно проследить очевидную взаимосвязь отставания физического развития и наличия эндокринных патологий [3]. Особая роль здесь отводится нормальной работе щитовидной железы. Так как Чувашия является эндемичным районом по дефициту йода, его недостаточность, приводя к гипотиреозу, может вызвать задержку физического и психического развития ребёнка. Наше исследование подтверждает данную точку зрения: в 10 % случаев имеет место перенесённый либо текущий субклинический гипотиреоз, диффузный зоб I степени – в 4 %, гиповитаминоз D – в 3 %, и по 1 % гипотиреоксинемия и аутоиммунный тиреоидит.
Так как организм является целостным «механизмом», целесообразно говорить о том, что не может быть изолированного отклонения в одной системе органов без вовлечения другой. Так, физическое и нервно-психическое развитие тесно связаны друг с другом. Полученные нами данные выявили наличие у 10 % детей с отставанием роста резидуальной энцефалопатии, у 8 % – задержку нервно-психического развития, вегетососудистую дистонию – у 5 %, недоразвитие речи – у 5 %. Нельзя утверждать, что задержка нервно-психического развития способствует низкорослости, но следует понимать, что отставание детей в росте часто сочетается с отставанием в умственной сфере.
Мы, как и многие авторы, изучавшие данную тему, считаем, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний или пороков в детском возрасте также может способствовать замедлению роста ребенка. Это связано, в первую очередь, с недостаточностью циркуляции крови, снижением трофики тканей и перфузии кислорода. По нашим данным, наиболее часто встречаются такие патологии, как: открытый артериальный проток – 5 %, дополнительная хорда левого желудочка – 4 %, регургитация на клапанах – 3 %, нарушения ритма – в 4 % случаев.
Течение беременности и родов является особенным показателем будущего благополучия здоровья ребёнка. В исследовании прослеживается очевидная взаимосвязь: осложнения во время беременности (гестозы, инфекционные заболевания матери, анемия и др.) наблюдались в 22 % случаев, из них 9 % сопровождались угрозой невынашивания. В 8 % роды были преждевременными. Низкая масса тела (менее 2500 г) при рождении наблюдалась в 17 % случаев, рост менее 50 см – в 9 %.
Наиболее тяжелые случаи, где явная задержка роста сопровождалась многими врождёнными заболеваниями и стигмами дисэмбриогенеза, сильным отставанием умственного развития вплоть до инвалидности, отмечались именно у тех родителей, которые страдали алкоголизмом – в нашем случае у 3 %.
В 11 % случаев в анамнезе указывалось наличие семейной низкорослости, что доказывает высокую обусловленность роста ребёнка наследственностью.
Выводы
Рост является очень важным биологическим показателем качества условий жизни, поскольку включает в себя роль питания и социально-экономических факторов, непосредственно влияющих на физический рост. В результате нашего исследования выявлены основные факторы, предрасполагающие к задержке темпов роста у детей на территории Чувашской Республики. Из них наиболее значимыми являются:
1. Наследственная обусловленность, семейная низкорослость.
2. Осложненный неонатальный период и роды.
3. Эндокринная патология, а именно – заболевания щитовидной железы, гипотиреоз.
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение пищеварения и обмена веществ, сниженный аппетит.
5. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
6. Врождённые заболевания.
Задержке физического развития часто сопутствует отставание по части нервно-психической и умственной сфер.
Библиографическая ссылка
Григорьева М.Н., Власова Ю.Е., Галялтдинова Ч.М., Коновалова О.М. ОЦЕНКА ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА У ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ РОСТА В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2020. – № 3. – С. 5-9;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1107 (дата обращения: 26.04.2024).