Научный журнал
Научное обозрение. Медицинские науки
ISSN 2500-0780
ПИ №ФС77-57452

ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)

Гребнева О.С. 1 Зильбер М.Ю. 2 Волкова А.А. 1
1 Уральский государственный медицинский университет
2 «Медикал Консалтинг Групп»
Проведён литературный обзор работ, посвящённых проблематике патогенеза преждевременной отслойки плаценты. Рассмотрены наиболее распространённые теории, объясняющие причины и патофизиологию отслойки плаценты. Большинство авторов среди наиболее вероятных факторов развития преждевременной отслойки плаценты выделяют генетически-обусловленные тромбофилии, воспалительный процесс, патологию маточных сосудов и иммунологические нарушения. Несмотря на солидную научную историю вопроса, проблема патогенеза преждевременной отслойки плаценты не может считаться окончательно решённой. В виду витальной угрозы данной патологии для матери и плода, изучение развития патогенеза преждевременной отслойки плаценты продолжает оставаться одним из актуальных направлений современного акушерства.
преждевременная отслойка плаценты
генетическая тромбофилия
цитокины
спиральные артерии.
DISCUSSION PATHOGENESIS PREMATURE PLACENTAL ABRUPTION (REVIEW)

Grebneva O.S. 1 Zilber M.Y. 2 Volkova A.A. 1
1 Ural State Medical University
2 “Medical Consulting Group”

Abstract:
Conducted a review of works devoted to the problems of the pathogenesis of premature placental abruption. It is considered the most common theories explaining the causes and pathophysiology of placental abruption. Most of the authors are among the most likely factors in the development of premature placental abruption release of genetically caused thrombophilia, inflammation, abnormal uterine vascular and immunological disorders. Despite a solid scientific background, the problem of the pathogenesis of premature placental abruption can not be considered definitively settled. Since this pathology vital threat to the mother and fetus, the study of the pathogenesis of premature placental abruption continues to be one of the important directions of modern obstetrics.

Keywords:
premature placental abruption
genetic thrombophilia
cytokines
spiral arteries.

Введение

К отслойке плаценты относятся все случаи преждевременного отделения плаценты от места своего прикрепления, произошедшие до рождения плода. В настоящее время вопросам формирования системы мать-плацента-плод посвящается большое число работ. Данные многочисленных исследований обобщают регуляторные факторы гестационных изменений в эндометрии, при имплантации и плацентации. В координации этих процессов участвуют многочисленные гормональные, сосудистые, иммунологические, молекулярно-генетические и другие механизмы. Патология системы мать-плацента-плод на ранних этапах беременности рассматривается как предиктор многих гестационных осложнений. Понимание особенностей формирования хориона, начиная с ранних сроков беременности, а также рассмотрение плаценты с позиции экспрессии в ней многочисленных сигнальных молекул позволяет более подробно разобраться в патогенезе различных состояний, приводящих к неудачным исходам беременности, в том числе, преждевременной отслойке плаценты.

Анализ литературных источников последних лет показал, что лидирующая роль в теориях патогенеза преждевременной отслойки плаценты отводится генетически-обусловленным тромбофилиям, воспалительному процессу, патологии маточных сосудов и иммунологическим нарушениям. В то же время нельзя не отметить, что единого представления о причинах и механизмах развития отслойки плаценты нет, поэтому представляет интерес рассмотрение различных точек зрения на данную проблему.

Теория влияния наследственных дефектов гемостаза

Существует ряд исследований, доказывающих семейную предрасположенность к преждевременной отслойке плаценты. Так, в 5% случаев отслойка плаценты происходила у пациенток первой степени родства. Риск отслойки тяжелой степени был в два раза выше в случае преждевременной отслойки в анамнезе у сестер, тогда как отслойки средней и легкой степени тяжести не увеличивали риск возникновения этой патологии у родственниц [33,45]. Было установлено, что женщины с анамнезом преждевременной отслойки плаценты имеют 7-20-кратный риск отслойки при последующих беременностях, поэтому они должны относиться к группе высоко риска [35]. Преждевременная отслойка плаценты рецидивирует в 3-17% случаев после одного эпизода и в 19-25% случаев после двух эпизодов [40,49,52]. В США в 2005 году было проведено ретроспективное исследование, в которое были включены женщины, имевшие ряд гестационных осложнений: преэклампсия, отслойка плаценты и задержка внутриутробного развития плода. Сходные факторы риска и общность патофизиологических механизмов этих патологий дали авторам основания предполагать, что они являются составляющими единого синдрома, названного «ишемической болезнью плаценты» [24].

В процессе анализа полученных результатов возникло предположение о наследственной предрасположенности к преждевременной отслойке плаценты. Ряд исследователей связывает данную патологию с генетически обусловленной тромбофилией. Несмотря на то, что статистико-популяционные исследования, посвященные роли врожденных дефектов гемостаза в этиологии преждевременной отслойки плаценты активно ведутся с середины 90-х годов, единый взгляд на проблему отсутствует. В настоящее время наибольшей интерес среди наследственных тромбофилий представляют следующие: мутации генов MTHFR С677Т, MTHFR С1298Т, FV (Leiden), фибриногена, протромбина FII, полиморфизм гена PAI-1.

Исследование, проведённое Макацария Н.А., показало роль сочетания мутаций в генах гемостаза и антифосфолипидного синдрома (АФС) с осложнениями беременности. Согласно данной работе, у 36% женщин выявлено сочетание мутации FV Leiden и полиморфизма PAI-1 4G/4G, у 44% – АФС, при этом в сочетании с генетической тромбофилией – у 28%. Мутация гена протромбина G20210A выявлена у 4% женщин, MTHFR С677Т – у 80% женщин [4].

По данным Самбуровой Н.В. у абсолютного большинства пациенток (90,7%) с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе выявлены мультигенные формы тромбофилии, и у 19% – сочетание различных форм тромбофилии с циркуляцией антифосфолипидных антител [19].

Зайнуллина М.С. продемонстрировала, что у пациенток, перенесших отслойку плаценты, достоверно чаще встречается мутация С677T в гене MTHFR, полиморфизм G/A-455 в гене фибриногена, полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1[8].

Зарубежными учеными был проведен мета-анализ роли наследственной тромбофилии в формировании преждевременной отслойки плаценты. Сопоставлялись данные десяти проспективных когортных исследований, в которых изучалась связь между мутацией Лейдена, протромбиновой мутацией и мутациями генов фолатного цикла с преждевременной отслойкой плаценты. Эти исследования включали 12308 женщин. Было установлено, что распространенность FVL составила 5,1%. У пациенток не было выявлено значимой взаимосвязи между любым видом тромбофилии и отслойкой плаценты. Так, абсолютный риск отслойки плаценты у FVL- позитивных женщин составлял 1,3% по сравнению с 0,9% для FVL-отрицательных женщин. Отношение шансов для отслойки плаценты у женщин с мутацией FVL (гомозиготные или гетерозиготные) был 1,85 (95% ДИ 0.92-3.70). Для женщин с мутацией гена протромбина (гомозиготные или гетерозиготные) отношение шансов отслойки плаценты составило 2.02 (95% ДИ 0.81-5.02). В результате мета-анализа авторами было установлено, что отношение шансов возникновения преждевременной отслойки плаценты у женщин, являющихся носителем мутации в гене MTHFR677 – составило 2,32 (ДИ 0,93-5,78), мутации в гене MTHFR 1298 – 2.31 (ДИ 0.92,-5.81) [44]. Отсутствие корреляции между преждевременной отслойкой плаценты и наличием мутаций в генах фолатного цикла подтверждено сопоставимыми концентрациями гомоцистеина и фолиевой кислоты в профилях плазмы у группы исследования и группы контроля. В ряде исследований высокая концентрация фолатов в эритроцитах снижает риск плацентарной отслойки. Вместе с тем, по данным мета- анализа, дефицит фолиевой кислоты не является фактором риска для отслойки плаценты (ОШ 25,9, 95% ДИ 0.9-736.3) [24,43].

Согласно исследованию M.Tikkanen, с отслойкой плаценты был связан M385T полиморфизмом в гене фактора V, а не с мутацией Лейдена [52]. По данным М. Кiрferminc и соавт., 25-50% пациенток с отслойкой плаценты являются носителями гена мутации Лейдена [36].

Silver R.M. с соавт., исследовав 4167 случаев отслойки плаценты, отметили особенность генетической тромбофилии у обследованных пациенток в виде полиморфизма тромбоцитарных рецепторов, выявленных в 39% случаев, что может быть оценено как фактор повышенного риска микроциркуляторных расстройств в артериальном русле. Отношение шансов возникновения преждевременной отслойки плаценты при наличии полиморфизма тромбоцитарных рецепторов составил 2,23 (ДИ 0,52-9,8) [49].

Согласно исследованию Martinelli I.P., наличие данной мутации увеличивает шансы отслойки плаценты в 0,3 (ДИ 0,05-0,34). В то же время в работе Sanchez S.E.и соавт., обследовавших 1733 женщины, демонстрируется следующее отношения шансов возникновения отслойки плаценты: для гетерозиготы 4G/5G vs 5G/5G ОШ 0.43 (ДИ 0.06–3.07), для гомозиготы 4G/4G, vs 5G/5G ОШ 2.53 (ДИ 0.51–12.61) [48].

По данным M.Brenner и соавт., у 60% пациенток с преждевременной отслойкой плаценты выявляется генетическая форма тромбофилии, а у 10% – приобретенная форма [26].

Степановой А.А. показано, что тромбофилии (сочетанная, АФС и генетически обусловленная тромбофилия) диагностируются у 11,5% беременных с преждевременной отслойкой плаценты. Наиболее неблагоприятными являются ситуации, когда имеет место мультигенная наследственная тромбофилия, сочетание наследственных дефектов гемостаза с антифосфолипидным синдромом либо сочетание тромбофилии с серьёзной акушерской или экстрагенитальной патологией. Кроме того, в этом же исследовании из 135 случаев преждевременной отслойки плаценты присутствие любой тромбофилии было обнаружено у 85 женщин (63,0%) [20].

Распространение генетически-обусловленных тромбофилий у женщин с преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе по данным ряда авторов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распространение генетически-обусловленных тромбофилий у женщин с преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе

Авторы

Число участников

исследования

MTHFR С677Т

мутация гена

MTHFR С1298Т

Полиморфизм гена

PAI-1

Мутация гена FV

Мутация гена

фибриногена

Мутация гена протромбина FII

Мутация в гене

тромбоцитарного звена

Зайнуллина М.С

1280

62,3%

66,9%

38,2%

-

18,5%

-

-

Мхеидзе Н.Э.

106

57,4%

61%

-

-

-

-

Панфилова О.Ю.

80

43,8%

25%

35%

6,7%

10%

-

-

Макацария А.Д.

-

80%

36%

-

4%

-

Rodger М.А. и др.

12308

44%

38%

-

5,1%.

-

7,9%

-

Кiрferminc М. и др.

56

-

-

20-50%

-

-

-

Robert M. И др.

4167

-

-

-

-

-

39%

Brenner J и др.

317

60%

Степанова А.А.

135

63%

Умеренная статистическая неоднородность может быть связана с непоследовательным и нечетким определением термина «отслойка плаценты» в разных исследованиях и различные критерии включения в основную группу по срокам реализации преждевременной отслойки плаценты. Тем не менее, все авторы сходятся во мнении, что генетически-обусловленная тромбофилия создает условия для активации внутрисосудистого свертывания крови, десинхронизирует процессы фибринолиза и фибринообразования при имплантации. В создавшихся при этом условиях активность протеаз, синтезируемых бластоцистой, становится относительно недостаточной, чтобы разрушить экстрацелюллярный матрикс в эндометрии и внедриться на достаточную глубину. Вместе с тем, тромбофилия способствует возникновению синдрома системного воспалительного ответа, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, оксидативного стресса, эндотелиопатии [12,24].

Хотя в настоящее время в практику активно внедряются молекулярно-генетические методы исследования, окончательные выводы о связи наследственных тромбофилий и отслойки плаценты еще преждевременны. Ассоциации отслойки плаценты с отдельными видами полиморфизмов не часто встречаются в популяции, поэтому прием антикоагулянтов в качестве профилактики преждевременной отслойки плаценты у женщин, являющихся носителями генетических тромбофилий должен назначаться сугубо индивидуально и с учётом других факторов риска [47].

Теория доминирующей роли воспаления

Согласно современным представлениям, физиологическую беременность можно охарактеризовать как «умеренное воспаление», при котором происходит активация иммунокомпетентных клеток на местном уровне. Возможность нормального протекания гестации у здоровых женщин обеспечивается нормальным функционированием иммунорегуляторных механизмов. Ряд авторов поддерживает теорию о том, что преждевременная отслойка плаценты является результатом воспалительной реакции, которая прогрессирует вследствие несостоятельности механизмов местного иммунитета. Основанием для развития данной теории послужили результаты гистологического исследования плацент.

R. Romero с соавт. обобщили результаты зарубежных исследований с 2007 по 2011 гг. и показали, что наиболее распространенным повреждением, обнаруженным в плацентах пациенток с преждевременной отслойкой, является острое воспаление. Сосудистые поражения занимают второе место среди патологических изменений плаценты у обследованных женщин. По данным Dommisse J. с соавт., у 34,1% женщин со спонтанной преждевременной отслойкой плаценты наблюдался хорионамнионит и плацентит, в то время как у женщин контрольной группы данные изменения имели место в 11,8% случаев. Denise A., Cande V. Ananth и соавт. исследовали 162 последа женщин после преждевременной отслойки плаценты. Их исследование демонстрирует, что микроскопические изменения, характерные как для острого, так и для хронического воспалительного процессов, являются доминирующими и встречаются до 97,5% случаев. S. Furukawa, H. Sameshima изучили 97 последов, и полученные результаты схожи с данными предыдущих исследователей [25,28,30,46].

Микроскопические изменения плацент после преждевременной отслойки плаценты по данным ряда исследователей отражены в таблице 2.

Согласно обобщенным данным отечественных и зарубежных исследователей, воспалительный процесс может привести к увеличению продукции провоспалительных цитокинов, которые стимулируют синтез матричных металлопротеиназ (ММП) в трофобласте, что ведёт к разрушению внеклеточного матрикса и межклеточных взаимосвязей и, как следствие, к преждевременной отслойке плаценты. По данным Э.К. Айламазяна с соавт., нарастание отека децидуальной оболочки в ходе беременности способствует отделению последа. Известно, что воспалительные сигналы могут индуцировать синтез тканевого фактора в эндотелиальных клетках и моноцитах, запуская каскад свертывания. Система свертывания в свою очередь повышает хемоаттракции и активацию лейкоцитов тромбином, или факторами, освобожденными из активированных тромбоцитов. Таким образом, возникает порочный круг, в котором активация иммуннологических механизмов и усиление коагуляции способствуют прогрессированию воспалительной реакции [27,37,38,42].

Таблица 2

Микроскопические изменения плацент, после преждевременной отслойки плаценты

Автор

Число

исследованных

плацент

Микроскопические изменения,

характерные для острого воспаления

Микроскопические изменения,

характерные для хронического

воспаления

Поражения сосудов децидуальной

оболочки

Инфаркты,

тромбозы

Другие

повреждения

Dommisse J. et al.

18

34,1%

-

58,1%

-

16,6%

Ananth et al.

162

19-60%

97,5%

19,8%

29%

98,7%

S. Furukawa, H. Sameshima et al.

97

6-39%

-

-

10-31%

23-44%

Sh. Suzuki

95

29%

-

9,4%

-

-

Нажмутдинова Д.К., Ким Д.К. и соавт. показали роль воспалительных реакций у беременных с риском преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. У родильниц с преждевременной отслойкой плаценты отмечалась экспрессия ИЛ-1β, ИЛ-6 и ФНО-альфа в сыворотке крови на фоне тенденции к снижению содержания ИЛ-10. Выраженность изменений содержания цитокинов зависела от степени тяжести отслойки плаценты [14].

J. Lockwood с соавторами рассматривают теорию о том, что субклинический децидуальный тромбоз может быть первопричиной цепи патогенетических событий в отслойке плаценты за счёт инициации воспалительного процесса, сопровождающегося активацией цитокинов. Предполагается, что отторжение плаценты связано с тромбин- усиленным синтезом продуктов оксидативного стресса, сосудистой активации и коагуляции, например, ИЛ 8 – мощным хемоаттрактантом нейтрофилов, и приводит к инфильтрации децидуальной оболочки нейтрофилами. Данная теория согласуется с исследованиями отечественных ученых, изучающих роль нарушения системы гемостаза в развитии акушерских осложнений [37].

Проводились исследования, выявляющие связь бактериальных и вирусных инфекций с преждевременной отслойкой плаценты. Предполагается, что бактериальная колонизация плаценты, сопровождающаяся воспалительной реакцией, может инициировать процесс, который, в конечном счете, приводит к преждевременной отслойке плаценты. Доказано, что герпес-вирусная и цитомегаловирусная инфекции, являются дополнительными факторами эндотелиопатии, и, как следствие, ухудшают прогноз у пациенток с генетически-обусловленной тромбофилией за счёт стимуляции активного воспаления [7,29,32,39].

В результате анализа представленных работ можно заключить, что воспалительный ответ, провоцируемый различными факторами, запускает каскад патологических изменений в плаценте, в ряде случаев приводящий к отслойке. Вместе с тем, не у всех пациенток доминирует воспалительный фактор в генезе этой патологии, что требует поиска других механизмов.

Теория патологии маточных сосудов

Установлено, что формирование плаценты связано с уникальным ремоделированием сосудов. Глубокие дефекты сосудов плаценты были впервые описаны при преэклампсии и внутриутробной задержке роста плода, которые характеризуются отсутствием или неполным ремоделированием спиральных артерий. В последние годы данный феномен также связывают с другими гестационными осложнениями, в том числе с преждевременной отслойкой плаценты. Некоторые исследователи выделяют доминирующую роль нарушения ремоделирования спиральных артерий в возникновении преждевременной отслойки плаценты. В основе неполноценной перестройки спиральных артерий – высокая резистентность маточных сосудов, которая способствует формированию эндотелиальной дисфункции в сочетании с активацией прокоагулянтных белков и тромбоцитов. Как следствие развивается ишемия тканей, запускается синдром системного воспалительного ответа и происходит отделение плаценты от плацентарной площадки [6,16,17,21,22].

А.Г. Савицкий предлагает два варианта патогенеза преждевременной отслойки плаценты. При «гипотоническом» варианте вследствие окклюзии нижней полой вены повышается давление в тазовых венах, прогрессирует переполнение кровью венозных депо миометрия и межворсинчатого пространства. Сохранение интенсивности артериального притока в интервиллёзном пространстве при нарастающем затруднении венозного оттока из него в результате приводит к отслойке плаценты. В случае реализации «гипертонического» варианта недостаточность гестационной перестройки миометрального сегмента маточно-плацентарных артерий приводит к снижению их резистентности. Повышение градиента давления между децидуальным сегментом маточно-плацентарной артерии и интервиллёзным пространством сопровождается повышением артериального давления у матери. Активируется тромбообразование в котиледонах, венах, разделительном венозном синусе. Прогрессирующее нарушение венозного дренажа интервиллёзного пространства сочетается с гипоперфузией котиледонов и полным блоком венозного оттока при увеличении гипертонуса миометрия. В определённый момент запредельное повышение давления крови в интервиллёзном пространстве и дренирующих его венах приводит к повреждению стенок децидуальных сегментов маточно-плацентарных вен, затем формируется нарастающая гематома в децидуальной базальной пластинке, и как следствие, происходит отслойка плаценты [18].

При неблагоприятных исходах беременности M. Brosens и соавт. выделяют следующие варианты дефектов плацентарных сосудов: частичное ремоделирование спиральных артерий, отсутствие ремоделирования спиральных артерий и отсутствие ремоделирования спиральных артерий с обструктивными явлениями. Последнее, по данным авторов, встречается при преждевременной отслойке плаценты до 58% случаев. Результаты работы Hung T.H. и соавт. показали связь между недостаточным преобразованием спиральных артерий и преждевременной отслойкой плаценты в сроках 13 – 26 недель беременности. Было проведено морфологическое исследование 26 плацент женщин, беременность которых прервалась в сроке от 13 до 26 недель гестации, и установлено, что в 65% спиральные артерии не подверглись полноценной гестационной перестройке [34].

Dommisse J. с соавт. сообщают о результатах гистологического исследования плацент, которые были получены во время кесарева сечения у 12 пациенток с клиническим диагнозом отслойки плаценты. В 7 из 12 образцов (58%) отсутствовала физиологическая трансформация спиральных артерий [28].

В исследовании Stone S. и соавт. показано, что в 65% случаев после отслойки плаценты в спиральных артериях наблюдались явления острого атероза [51].

Данные, полученные R.Romero и соавт., подтверждают отсутствие физиологической трансформации спиральных артерий в 41,6% у пациенток с отслойкой плаценты [46].

Williams M. и соавт. изучили взаимосвязь активности митохондрий с возникновением преждевременной отслойки плаценты. Было обнаружено, что повышение частоты обнаружения митохондриальных ДНК- копий в последах отмечается в случаях отслойки плаценты. Вместе с тем было доказано, что пациентки, перенесшие преэклампсию во время настоящей беременности и имеющие повышенное число копий митохондриальной ДНК имели 6 – 7-кратное увеличение шансов отслойки плаценты по сравнению с контрольной группой. Авторы предполагают, что нарушение ремоделирования спиральных артерий и оксидативный стресс – пути, которые участвуют в патогенезе преждевременной отслойки плаценты [53].

Корреляция между маркерами окислительного стресса, активностью лизосомальных ферментов и патологией сосудов плаценты описана в работе Радзинского В.Е. Выявленное отсутствие изменения продукции плацентарных протеинов при преждевременной отслойке плаценты у женщин без преэклампсии, по мнению автора, подтверждает ведущую роль недостаточности плацентарного ложа в патогенезе преждевременной отслойки плаценты. Снижение структурно-функциональной активности биомембран приводит к резкому угнетению обменных процессов в клетках [16]. Подобные изменения наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях беременных, в первую очередь при анемии различного генеза [1,9,11,13].

H.S. Ghaheh и соавт. провели ретроспективное исследование 78 женщин, у которых произошла преждевременная отслойка плаценты. Исходя из полученных данных, у женщин с артериальной гипертензией не было повышенного риска отслойки – отношение шансов 1,4 [ДИ 0.5-3.6]. В то же время наличие артериальной гипертензии в сочетании с преэклампсией приводило к повышению риска преждевременной отслойки плаценты от 2,8 до 7,7 раза [31].

Итак, роль патологии маточных сосудов в генезе преждевременной отслойки плаценты несомненна. Однако особую значимость в свете прогноза неблагоприятных исходов гестации приобретает наличие экстрагенитальной и акушерской патологии, которая может усугублять патологические изменения в сосудах матки и плаценты.

Теория иммунологических нарушений

Во время беременности материнская иммунная система постоянно взаимодействует с клетками и тканями плода. Несмотря на экспрессию клетками трофобласта чужеродных антигенов, плацента и плод не подвергаются отторжению. Очевидно, что инвазия трофобласта и развитие плаценты находятся под иммунологическим контролем. Толерантность иммунной системы матери по отношению к плоду и ингибирование цитотоксического иммунного ответа обеспечивают физиологическое течение беременности.

Часть исследователей установило ассоциации между преждевременной отслойкой плаценты и нарушением иммунных взаимодействий между матерью и плодом. D.Steinborn и соавт. показали, что женщины с уровнем HLA-G ниже 9,95 нг/мл имели относительный риск 7,12 для развития преждевременной отслойки плаценты во время беременности [50]. Локусы HLA-G регулируют активность естественных киллеров (NK-клеток). NK-клетки, в свою очередь, эффективно секретируют цитокины, такие как ИНФ-γ, фактор роста эндотелия сосудов, ангиопоэтин-2 и плацентарный фактор роста, которые способствуют полноценной децидуализации и сосудистой ремодуляции, поддерживают реконструкцию маточных спиральных артерий и способствуют успешному развитию плаценты посредством регуляции инвазии трофобласта. Нарушение этих процессов приводит к эндотелиальной дисфункции, следствием которой может стать преждевременная отслойка плаценты [4,10].

Ряд исследователей обнаружили, что рецидивирующая преждевременная отслойка плаценты практически всегда предшествует рождению мальчика и у большинства пациенток имеются HLA класса II, ограничивающего CD4+ клеточные реакции против антигенов хромосомы «Y». Эти данные свидетельствует об аномальных материнских иммунных реакциях против антигенов хромосомы «Y» плода, играющих роль при повторных выкидышах и преждевременной отслойке плаценты [41].

Чрезмерная активация иммунной системы у женщин с преждевременной отслойкой плаценты также может быть связана с воздействием сильных супер-антигенов. В качестве таких антигенов могут выступать, в частности, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis, которые были выявлены на ранних сроках беременности у женщин, у которых впоследствии развилась преждевременная отслойка плаценты. Однако выявление антител к этим суперантигенам не было значимым в отношении прогноза преждевременной отслойки [52].

К патологиям иммунной системы относится и антифосфолипидный синдром, характеризующийся склонностью к повышенному тромбообразованию. Тканевой фактор является триггерным фактором коагуляционного каскада, и некоторые авторы придают ему основное значение в механизмах тромбозов при АФС [2,3,5].

По данным Kupferminc M.J. АФС у женщин с преждевременной отслойкой плаценты встречается в 10% случаев [36]. Самбурова Н.В. в своем исследовании демонстрирует, что у 19% пациенток с преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе при ретроспективном анализе выявлена циркуляция антифосфолипидных антител [19]. Панфилова О.Ю. в своем исследовании показывает, что пациенток с отслойкой хориона и преждевременной отслойкой плаценты циркуляция антифосфолипидных антител выявляется в 24% случаев [15].

По данным Вереиной Н.К. частота антифосфолипидного синдрома, удовлетворяющего современным диагностическим критериям, у беременных с отягощенным тромботическим и/или акушерским анамнезом, составила 2,7%. При проспективном когортном исследовании женщин с АФС преждевременная отслойка плаценты во II и III триместре произошла в 1,6% случаях, что не отличается от популяционного показателя. Вместе с тем, циркуляция антифосфолипидных антител при наличии и отсутствии полных критериев АФС, обнаружена у 23,3% пациенток. Также в данной работе показано, что для реализации той или иной акушерской патологии важна ассоциация с экстрагенитальными факторами. Для преждевременной отслойки плаценты особо значимы реактивация хронических вирусных инфекций, гипотиреоз, отягощенная наследственность в отношении тромбозов [5].

Согласно исследованию Макацария А.Д., у 44% женщин с преждевременной отслойкой плаценты выявлен АФС. Brenner и соавт. обследуя пациенток с преждевременной отслойкой плаценты, в 10% выявили приобретенные формы тромбофилий. В структуре осложнений беременности у женщин с АФС геморрагические осложнения – у 29,7%. Статистическая неоднородность может быть связана с тем, что не во всех исследованиях учитываются полные критерии постановки диагноза АФС [12,26]. Так, ни у одной пациентки с циркуляцией антифосфолипидных антител не возникло отслойки плаценты на поздних сроках по данным проспективного когортного исследования 150 женщин Шаховской Е.Н. Несмотря на доказанную взаимосвязь АФС и отслойки плаценты, не всегда гистологические описания плацент после отслойки имеют положительную корреляционную связь с предполагаемыми звеньями патогенеза данной патологии. Сложная природа заболевания предполагает, что приобретенная тромбофилия не играет первостепенной роли в патогенезе преждевременной отслойки плаценты [23].

Заключение

Анализ различных аспектов современного уровня понимания этой проблемы позволяет полагать, что необычайно выражена «многофакторность» патогенеза преждевременной отслойки плаценты. Ни один из факторов не может быть признан ответственным за развитие данной патологии, хотя вклад в ряд патологических процессов при отслойке, несомненно, вносит каждый из них, причём в различных сочетаниях у разных пациенток.

Диагноз отслойки является клиническим, и точный прогноз и профилактика отслойки в настоящее время невозможны, хотя благодаря развитию новых методик обследования прогностические возможности повышаются. Поэтому активно ведутся поиски предикторов преждевременной отслойки плаценты. Многочисленные исследования рассматривают плаценту как один из важных компонентов диффузной нейроэндокринной системы. В современной литературе значительное внимание уделяется изучению прогестерона, эстрогенов, хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина, факторов роста, интерлейкинов в определении их значимости для выявления патологических состояний, способных привести к преждевременной отслойке плаценты.

Несмотря на солидную научную историю вопроса, проблема патогенеза преждевременной отслойки плаценты не может считаться окончательно решённой. В виду витальной угрозы данной патологии для матери и плода, изучение развития патогенеза преждевременной отслойки плаценты продолжает оставаться одним из актуальных направлений современного акушерства.


Библиографическая ссылка

Гребнева О.С., Зильбер М.Ю., Волкова А.А. ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР) // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 2. – С. 33-42;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=847 (дата обращения: 07.05.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

«Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074