Обязательным признаком почечной колики является наличие болевого синдрома, специфического как по положению, так и по интенсивности и обусловленного острой обструкцией верхних отделов мочевыделительной системы [1]. При этом у 75 % пациентов с синдромом почечной колики важнейшей причиной нарушения оттока мочи является мочекаменная болезнь (МКБ) с обтурацией камнем на определенных уровнях мочевыделительной системы. В остальных случаях причинами почечной колики являются: обструкция мочеточника сгустками крови, мочесолевой диатез, нефроптоз, различные варианты пиелонефрита [1, 2]. Существует достаточно большое число неурологических заболеваний и патологических состояний, которые можно легко спутать с клинической картиной почечной колики, например воспалительные заболевания органов малого таза, разрывы кист яичника и даже альгодисменореи [1–3]. Для дифференциальной диагностики причины почечной колики, как правило, достаточно данных анамнеза и УЗИ-исследования [1, 3]. Среди воспалительных заболеваний брюшной полости, имитирующих правостороннюю почечную колику, на первом месте находится острый аппендицит [4, 5]. В случае невозможности решения проблемы дифференциальной диагностики урологических заболеваний, сопровождающихся синдромом почечной колики, с помощью общепринятых современных инструментальных методов на помощь могут прийти биохимические маркеры патологии почек и мочевыводящих путей, спектр которых постоянно расширяется [6–8]. В этом случае задача упрощается тем, что для анализа достаточно исследования мочи. На сегодняшний день в моче обнаружено значительное число диагностически значимых уропротеинов [6, 8, 9].

Для своевременной диагностики острых и хронических заболеваний почек в крови и моче исследуют антимикробные уропротеины, источником которых являются лейкоциты или эпителиальные клетки мочевыделительной системы [10, 11]. Антибактериальная активность установлена для следующих уропротеинов относящихся к различным по строению биополимерам: уромоделина (белка Тамма – Хорсфалла), лактоферрина, лизоцима, липокалина, секреторного ингибитора лейкоцитарной протеиназы, дефензина, кателицидина, гепсидина, миелопероксидазы и рибонуклеазы [4, 5, 7]. Активно исследуют в последнее время и нейтральную α-глюкозидазу (НАГ), избирательно влияющую на метаболизм в петле Генле и в клетках эпителия проксимальных канальцев, но не затрагивающую процессы в клубочках и других морфологических образованиях почек [10]. К недостаткам теста на НАГ можно отнести низкую активность сывороточных уровней фермента и сложности его лабораторного определения. Поэтому вопрос о связи НАГ с острой патологией почек слабо освещен в литературе. Но для двух белков из этого списка (лизоцима и лактоферрина) разработаны простые и доступные тесты для их выявления и в моче и в сыворотке крови.

Цель исследования: сравнить уровни бактерицидных ферментов лизоцима, нейтральной глюкозидазы и белка лактоферрина в крови и моче в норме и в группах больных с различными острыми заболеваниями почек или с острым аппендицитом, имеющим симптоматику почечной колики.

Материалы и методы исследования

Исследовано две группы больных, доставленных бригадами скорой медицинской помощи в городскую клиническую больницу № 3 им. С.М. Кирова г. Астрахани. Основную группу обследуемых составили 30 пациентов с почечной коликой в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 39,4 ± 5,5 года), а в группу сравнения вошли 48 больных с острым приступом аппендицита (ОА) в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 45,3 ± 1,7 года). Осложненные формы ОА исключены из исследования, так как такие пациенты нуждались в экстренном оперативном вмешательстве вне зависимости от необходимости дифференциальной диагностики с почечной коликой. В группе урологических больных у 17 пациентов выставлен диагноз мочекаменной болезни (МКБ), у 10 больных подтвержден острый пиелонефрит (ОПн) и у 3 пациентов выявлен нефроптоз (Нп). У всех пациентов в дополнение к общепринятым в урологии методам сбора анамнеза и физикальных данных проведен стандартный сбор данных клинического, лабораторного и биохимического обследования. Кроме различных вариантов ультразвукового исследования, выполнявшегося в обязательном порядке у каждого больного, по показаниям у части больных выполняли восходящую урографию.

Контрольной группой служили образцы сывороток крови и мочи 16 доноров в возрасте 22–55 лет.

Для исследования образцы сывороток крови после венепункции отбирали в вакутайнеры, форменные элементы от сывороток отделяли центрифугированием, а образцы сывороток и мочи тестировались на общую концентрацию белка, нейтральную α-глюкозидазу (НАГ), содержание лизоцима (ЛЗЦ) и лактоферрина (ЛФ).

Нейтральную α-глюкозидазу (НАГ) в образцах сывороток крови определяли по методу И.С. Лукомской и соавт. (1986) [12], для этого во все пробы, забуференные до рН 6,5, добавляли раствор дисахарида мальтозы до 1 % конечной концентрации и после инкубации в термостате определяли прирост количества глюкозы в пробе с мальтозой, выраженный в ммоль/л, по сравнению с холостой пробой без мальтозы.

Содержание лизоцима (ЛЗЦ) в образцах сывороток и мочи определяли модифицированным методом иммунодиффузионного анализа [13]. Суть метода состоит в способности ЛЗЦ растворять культуру убитых ацетоном бактерий Micrococcus luteus, помещенных в агаровый гель. Метод включал этап приготовления на водяной бане 1 % геля с добавлением цитратно-солянокислого буфера с рН 6,2. Перед застудневанием, при температуре 45–50 °С к агару приливали взвесь микрококков, суспендировав ее в 4 мл буфера, из соотношения 150 мг культуры на каждые 100 мл агарового геля. После застывания агара с бактериальной эмульсией в чашках Петри, в нем с помощью специального трафарета на равных расстояниях вырезались одинаковые лунки диаметром примерно 6 мм, в каждую из которых вносилось по 25 мкл пробы, разведенной пополам 0,5 % раствором хлорида натрия. Для определения концентрации ЛЗЦ в исследуемых пробах строили калибровочный график, используя в качестве стандарта препарата лизоцима белок куриных яиц. Маточный раствор лизоцима многократно разводили в серии двукратных разведений до концентрации 212 степени. Через сутки после инкубации чашек в термостате при температуре 36,6 °С оценивали размеры зон просветления, а количество лизоцима в пробах измеряли в мг/л.

Для измерения уровня железосодержащего белка лактоферрина (ЛФ) в образцах сывороток и мочи хорошо зарекомендовали себя доступные наборы Лактоферрин–стрип от ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), обладающие чувствительностью порядка 20 нг/мл.

Полученные результаты обработаны статистически с помощью приложения Excel из пакета Microsoft Office и, в случае соответствия данных нормальному распределению, они представлены как средняя арифметическая и ошибка средней арифметической. Если признаки имели распределение, отличное от нормального, то полученные данные были представлены как медиана (Ме) и ее межквартильный размах между 25-м и 75-м квартилями, а для сравнения групп между собой в этом случае использовали непараметрический критерий Манна – Уитни. Причем в этом случае различия считались достоверными, если р < 0,01.

Диагностическими характеристиками полученных результатов являлось определение их чувствительности и специфичности для всех трех тестов на сывороточный и уро-ЛФ, сывороточный и уро-НАГ и сывороточный и уро-ЛЗЦ методом ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) с помощью программы Deductor Studio Pro. На графиках под чувствительностью (Sensitivity) диагностического теста следует понимать отношение числа истинно положительных результатов теста в группе, где имеется патология, а под специфичностью (Specificity) диагностического теста следует понимать отношение числа истинно отрицательных результатов теста в группе, где патология отсутствует. Оценивая на графике площадь под ROC-кривой (Area Under Curve – AUC) [14] для каждого теста площадь, можно легко рассчитать его диагностическую эффективность.

Результаты исследования и их обсуждение

Для диагностики различной урологической патологии на сегодняшний день существует большое число биохимических индикаторов. Однако когда речь идет о почечной колике при латентных, доклинических формах урологических заболеваний, то специфическая для УЗИ картина и характерные изменения со стороны общего анализа мочи могут не выявляться.

В такой ситуации весь существующий арсенал имеющихся тестов мало подходит для экстренной дифференциальной диагностики между острой почечной коликой и другими неотложными хирургическими заболеваниями. Таким образом, в условиях приемного отделения, у ургентного хирурга, проводящего дифференциальную диагностику между почечной коликой и приступом острого аппендицита, в условиях лимита времени реально имеется не очень богатый арсенал апробированных тестов. Это особенно важно еще и потому, что правосторонняя почечная колика под маской острого аппендицита встречается у 16–18 % таких больных.

Как свидетельствует табл. 1, у больных, поступивших с острым пиелонефритом (подгруппа ОПн), достоверно повышены уровни НАГ (p < 0,01) по сравнению с контролем. Также, по сравнению с контролем, уровень НАГ (p < 0,01) достоверно повышен у пациентов, доставленных в приемное отделение с почечной коликой на фоне нефролитиаза (МКБ). Что касается приступа колики, вызванного опущением почки (подгруппа Нп), то в данной подгруппе достоверных изменений в активности сывороточных значений НАГ, по сравнению с контрольной группой, не выявлено.

Как свидетельствует табл. 3, у больных, поступивших с острым пиелонефритом (подгруппа ОПн), достоверно повышены уровни ЛФ (p < 0,01) по сравнению с контролем. Также, по сравнению с контролем, уровень ЛФ (p < 0,01) достоверно повышен у пациентов, доставленных в приемное отделение с почечной коликой на фоне нефролитиаза (МКБ). Что касается приступа колики, вызванного опущением почки (подгруппа Нп), то в данной подгруппе достоверных изменений в активности сывороточных значений ЛФ, по сравнению с контрольной группой, не выявлено.

Результаты определения концентрации ЛФ в моче у пациентов, поступивших с СПК различного генеза, представлены в табл. 3 и на диаграмме (рисунок). Как показано в табл. 3, у всех больных, поступивших с приступом почечной колики, в моче достоверно повышены относительно контроля (p < 0,01) средние концентрации ЛФ в 4,5–30 раз (табл. 3). В моче больных с ОА методом ИФА ЛФ выявляется в низких пороговых концентрациях на уровне донорских (табл. 3).

Для отбора различий по нейтральной α-глюкозидазе, лизоциму и лактоферрину в крови и моче больных с СПК и ОА оценивали достоверность различия между группой с острым аппендицитом и подгруппами больных с почечной коликой (табл. 4).

По уровню сывороточного НАГ обнаружены достоверные различия между группами ОА и подгруппами МКБ и острым пиелонефритом, а по уро-НАГ у больных с приступом почечной колики по сравнению с ОА достоверное преобладание фермента в моче (р < 0,01) обнаружено во всех без исключения (табл. 3) подгруппах больных, поступивших с приступом почечной колики (в 3,3 раза при Нп, почти в 8 раз при МКБ и в 13,7 раза при ОПн).

Ни по сывороточному лизоциму, ни по уро-лизоциму достоверные различия между сравниваемыми группами не обнаружены.

По уровню сывороточного ЛФ обнаружены достоверные различия только между группами ОА и МКБ, а по уро-лактоферрину у больных с СПК по сравнению с ОА достоверное преобладание ЛФ в моче (р < 0,01) обнаружено во всех без исключения (табл. 4) подгруппах больных, поступивших с приступом почечной колики (в 9,9 раза при Нп, в 5,8 раза при МКБ и в 30 раз (!) при ОПн).

Таким образом, нами установлено, что при синдроме почечной колики любой этиологии концентрация уро-НАГ и уро-лактоферрина достоверно выше, чем при остром аппендиците. На данный способ дифференциальной диагностики почечной колики и острого аппендицита по уровню лактоферрина в моче авторами получен патент на изобретение РФ [13].

Методом ROC-анализа показана высокая диагностическая эффективность уро-лактоферрина (u-ЛФ) при сравнении с ОА больных с почечной коликой: значения эффективности теста (AUC) составили 0,978. Для теста на u-ЛФ получены следующие характеристики: точкой отсечения, отличающей острый аппендицит от приступа почечной колики, являлось содержание u-ЛФ, в пробе равное 119 нг на мл мочи, обеспечивающее для теста 100 % чувствительность, при специфичности теста в 83,3 % (рисунок).

ROC-кривая чувствительности и специфичности теста на u-ЛФ

Выводы

Установлено, что у больных, поступивших с синдромом почечной колики различной этиологии, в отличие от пациентов с острым аппендицитом наиболее информативными тестом для дифференциальной диагностики по сыворотке крови может быть НАГ (активность выше 4,7 МЕ/л). Содержание лизоцима в крови достоверно повышено в 1,5 раза только у урологических пациентов, поступивших с приступом почечной колики на фоне острого пиелонефрита, и почти в 3 раза у больных с острым аппендицитом. Уровни лизоцима в моче не отличаются от контрольных цифр ни при синдроме почечной колики, ни при остром аппендиците. Сывороточные концентрации лактоферрина достоверно повышены в 1,4 раза при нефролитиазе, в 3,2 раза при пиелонефрите и не отличаются от нормы при нефроптозе. Достоверно высокие уровни сывороточного лактоферрина обнаружены у больных с острым аппендицитом (в 2,9 раза выше нормы). Уровни лактоферрина в моче были достоверно выше нормы во всех обследованных группах больных (в 1,4 раза при остром аппендиците, в 4,5 раза при нефроптозе, в 5,8 раза при нефролитиазе и почти в 30 раз выше контроля при остром пиелонефрите). Установлено, что при синдроме почечной колики любой этиологии концентрация уро-лактоферрина достоверно выше, чем при остром аппендиците. Обнаруженный факт может быть применен для дифференциальной диагностики почечной колики и острого аппендицита.