Мировое медицинское сообщество активно переосмысливает роль методов медицинской диагностики при пневмонии на фоне COVID-19. Инновационные технологические возможности существенно усилили влияние диагностической радиологии. Это и УЗИ, КТ, МРТ, и радионуклидные методы. Как отмечают С.К. Терновой, В.Е. Синицын [1], большая часть диагностических исследований выполняется при помощи УЗИ, далее следуют КТ и МРТ. Наибольшая динамика роста наблюдается среди ядерных методов исследования по сравнению с рентгенографией. Современная медицина обладает обширным видом диагностических методов медицинской визуализации, используемых в 80–90 % случаев. Теперь 3D реконструкция внутренних органов стала возможной посредством всего спектра диагностических методов – УЗИ, КТ, МРТ и рентгенографии.

В условиях резко возросшей нагрузки на службу лучевой диагностики лечебных учреждений важность такой диагностики при оценке COVID-19 постоянно растет. В методических рекомендациях по лучевой диагностике коронавирусной болезни [2, с. 9] обозначены основные задачи лучевой службы в условиях пандемии COVID-19:

− снижение летальности и улучшение исходов посредством диагностики и терапии;

− недопущение распространения инфекции;

− обеспечение работы в условиях высокой интенсивности.

В структуре диагностического алгоритма COVID-19 неоценима роль лучевых методов в первичной диагностике, дифференциальной диагностике, оценке тяжести и динамики течения заболевания, а также маршрутизации пациентов с данным заболеванием. Верификация диагноза посредством амплификации нуклеиновых кислот, по многочисленным данным, не превышает 70 %. Ввиду данного обстоятельства большое количество пациентов с развернутой рентгенологической картиной не получают необходимой терапии. Основным диагностическим методом COVID-19 на основе клинико-лабораторных исследований признана КТ органов грудной клетки с высоким разрешением. Для оценки динамики оптимально применение рентгенографии и УЗИ.

Цель исследования – описание методов диагностики пневмонии на фоне COVID-19 и выявление их особенностей.

Материалы и методы исследования

Зарубежные и российские научные источники по теме, с данными по методологии лучевых исследований пневмонии на фоне COVID-19. Основной метод исследования – теоретический анализ и обзор научных исследований, посвященных особенностям тестирования на COVID-19.

Результаты исследования и их обсуждение

Глобально наиболее широко применяются экспресс-тесты на антитела, тесты, на основе ОТ-ПЦР. Ожидают одобрения, применяются в исследовательских контекстах другие методы:

− изотермическая амплификация нуклеиновых кислот;

− CAS (CRISPR/ CAS) – кластеры регулярно чередующихся регулярных повторов.

Следует учитывать вероятность отрицательных результатов ОТ-ПЦР тестов ввиду инкубационного периода COVID-19. Инкубационные периоды могут длиться до 14 дней, на ранней стадии необходимо учитывать возможность отрицательных результатов ОТ-ПЦР. С первых дней заболевания представляются информативными возможности КТ по фиксации изменений в легких. Эта чувствительность может достигать 97 %.

Согласно [2, c. 12], принципы выбора лучевых методов исследований следующие:

1. При отсутствии признаков острого вирусного респираторного заболевания применение лучевых исследований не показано.

2. На основании клинических и лабораторных показателей основным методом оценки динамики COVID-19 в амбулаторных и стационарных условиях является компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК).

3. При отсутствии возможности проведения КТ ОГК применяются рентгенография (РГ) или ультразвуковое исследование (УЗИ) ОГК.

4. Для нетранспортабельных пациентов стационаров в критическом состоянии и при отсутствии возможности выполнения КТ для оценки динамики используется портативный рентген-аппарат или УЗИ.

5. МРТ может применяться в исключительных случаях для оценки состояния легких.

На основании [2, c. 13] выбор исследовательских методов с учетом задачи условий оказания медицинской помощи при COVID-19 приведен в табл. 1.

В.Е. Синицын и соавт. [3, с. 83] указывают на следующие методы лучевой диагностики патологии органов грудной полости с предполагаемой диагностированной пневмонией на фоне COVID-19 (рисунок).

Помимо этого, авторы приводят сравнение данных методов (табл. 2).

В ситуации круглосуточной нагрузки на КТ-аппараты А.В. Коробов  и коллеги [4, с. 29], анализируя диагностические возможности МРТ-скрининга, относят его к альтернативным инструментам первой линии (с чувствительностью 86–95 % и продолжительностью диагностики 25 мин). Напротив, УЗИ и РГ авторы относят к низкоинформативным визуальным методам. Несмотря на отсутствие в рекомендациях ВОЗ, в условиях пандемии массовая МРТ обладает достаточной информативностью по сравнению с КТ, по мнению иностранных и российских исследователей, для диагностики пациентов с пневмонией.

В методических рекомендациях ГБУЗ «Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий» Департамента здравоохранения г. Москвы [5, с. 12], МРТ диагностика как альтернативный метод показана пациентам с подозрением на COVID в случаях:

− отсутствия возможности проведения КТ и РГ;

− при повышенном риске КТ (детям, беременным).

Таблица 1

Принципы выбора метода лучевых исследований

Методы лучевой диагностики ОГП с предполагаемой пневмонией на фоне COVID-19

Таблица 2

Преимущества и недостатки методов лучевых исследований

В то же время международные профессиональные специалисты по лучевой диагностике не рекомендуют использовать КТ органов грудной клетки как скрининговый метод при подозрении на COVID-19. Имеются данные о повышении риска возникновения искусственных эпидемиологических очагов. В консенсусном заявлении экспертов Радиологического общества Северной Америки (RSNA) подчеркивается, что скрининговая компьютерная томография для диагностики или исключения COVID-19 в настоящее время не рекомендуется.

По мнению Matthew S. Davenport et col. [6, c. 841], Американский колледж радиологии, современная радиология сталкивается с выбором, где и как безопасно использовать тестирование в эпоху пандемии, ввиду многих неизвестных и комплексных факторов радиологические исследования зачастую не представляются возможными для пациентов. Авторы подчеркивают: если риск смерти или заболевания от COVID-19 превышает риск смерти или заболевания от невыполнения лучевой диагностики, то тестирование необходимо. Также авторами отмечается, что рентгенографическое исследование пациентов, симптомы которых уже прогрессируют, позволяет выявить изменения в легких. Также Европейское радиологическое общество (ESR) и Европейское общество торакальной визуализации (ESTI) рекомендуют использовать рентгеновские снимки в первую очередь для нестабильных пациентов с COVID-19, находящихся в реанимации. По мнению Общества Флейшнера, рентген грудной клетки нечувствителен на ранних стадиях заболевания и может быть подходящим для пациентов, уже получающих стационарную помощь, для оценки течения заболевания и оценки пневмонии, вызванной другими причинами. Уже существуют также согласованные рекомендации по визуализации для детей с COVID-19. В соответствии с этими рекомендациями рентгенологическое обследование может быть рассмотрено, если у ребенка, подозреваемого в COVID-19, наблюдаются симптомы острого респираторного заболевания средней и тяжелой степени. Если первичный рентген грудной клетки выявит конкретные признаки COVID-19, повторное рентгенологическое обследование может потребоваться для контроля над заболеванием. Согласно рекомендациям, это также будет оправдано, если состояние здоровья пациента ухудшится.

Joanne Cleverly et col. [7], в статье British Medical Journal сообщает, что информативность рентгенограммы органов грудной клетки при COVID-19 может быть осложнена ввиду наличия у пациентов сопутствующих респираторных симптомов. Также авторы подчеркивают:

− радиологические изменения при COVID-19 могут быть едва различимы или отсутствовать;

− у большинства пациентов с легким течением болезни пневмония не развивается;

− рентгенограмма 69 % заболевших, особенно на ранних стадиях, была без изменений;

− коморбидность может маскировать признаки пневмонии на фоне COVID-19.

Рабочая группа Американского колледжа радиологии (ACR) [8], созданная для борьбы с пандемией COVID-19, рекомендовала использование мобильной рентгенографии в амбулаторных учреждениях для первичной диагностики и контроля течения заболевания ввиду легкости его дезинфекции. Более того, цифровые мобильные рентгеновские аппараты за счет компьютерной станции обработки снимков обеспечивают более высокую скорость обработки снимков.

A. Kovács et col. [9, с. 2822] в обзоре, посвященном чувствительности, специфичности и точности КТ для выявления COVID-19 в сравнении с полимеразной цепной реакцией в реальном времени сравнению с полимеразной цепной реакцией в реальном времени (ПЦР), отмечают более высокую чувствительность КТ (67–100 %) по сравнению с ПЦР (53–88 %). ПЦР не может служить точной основой для заключения о результате.

Авторы описывают одну из крупнейших серий случаев, посвященных корреляции КТ грудной клетки и ПЦР (RT-PCR) при COVID-19, доступную в эпицентре вспышки в г. Ухань. 1014 пациентов были разделены на три группы: первые две группы состояли из пациентов с типичными клиническими симптомами и положительной КТ грудной клетки с типичными динамическими изменениями или без них (81 %). В третьей группе (19 %) у пациентов была только одна положительная компьютерная томография и предположительно клинические симптомы. У восьмидесяти восьми из всех пациентов была положительная начальная компьютерная томография грудной клетки. С другой стороны, из всех 1014 пациентов только у 601 (59 %) были положительные результаты ПЦР. У этих пациентов КТ грудной клетки была положительной почти во всех случаях (97 %). У тех пациентов, у которых был отрицательный результат ПЦР, КТ грудной клетки была положительной в 75 % случаев. Чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки, указывающие на инфекцию COVID-19, составляла 97 %.

В исследовании, проведенном в Шанхае, Китай, на 38 подозрительных пациентах COVID-19 (предположительно все с симптомами), КТ грудной клетки показала чувствительность 100 %, специфичность 25 % и точность 47 %. Данные по корреляции КТ-ПЦР представлены в табл. 3.

Исследователи D. Caruso et col., Рим, Италия [10], указывают на КТ как на дополнительный метод диагностики для раннего определения пневмонии на фоне COVID-19. Всем 158 пациентам были выполнены КТ грудной клетки и ПЦР тест. Диагностическое тестирование КТ рассчитывалось с использованием ПЦР как исходного эталона. КТ грудной клетки (табл. 4) продемонстрировало высокую чувствительность (97 %), но более низкую специфичность (56 %).

Таблица 3

Чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки – ПЦР на основе подхода «Вычисления с повторным просчетом»

Таблица 4

Чувствительность, специфичность и точность КТ грудной клетки

Y. Himoto et col., Япония [11, с. 403], представили исследование по оценке КТ грудной клетки как диагностического инструмента при дифференциации пневмонии на фоне COVID-19 в регионе с невысоким уровнем эпидемии. Ученые пришли к выводу, что в клинических условиях КТ может служить дополнительным диагностическим методом для постановки дифференциального диагноза COVID-19 при респираторных патологиях со сходной симптоматикой.

Заключение

Необходимо отметить, что научный и технический прогресс изменяет роль лучевого диагноста, его задачей становится отбор наиболее целесообразных и эффективных методов. В диагностике и оценке динамики COVID-19 значение лучевых методов неуклонно растет. Внедрение новых лучевых и нелучевых методов диагностики позволяет трансформировать и интегрировать диагностический процесс. Вместе с тем применение лучевых методов не показано при отсутствии симптомов острого респираторного вирусного заболевания. При высокой специфичности проявления COVID-19 на КТ данный диагностический метод является более чувствительным при оценке изменений при COVID-19, чем МРТ. Однако МРТ и рентгенография представляют собой реальную альтернативу при отсутствии возможности КТ. В самом ближайшем будущем все диагностические исследования будут трехмерными, а инновационные компьютерные экспертные системы позволят сделать диагностический процесс максимально оперативным, что особенно важно при неотложных состояниях, таких как COVID-19. В современной реальности переход на цифровые технологии в лучевой диагностике в практическом здравоохранении позволяет минимизировать лучевые нагрузки на пациентов и медицинский персонал лучевых служб, а также улучшить качество диагностического процесса. При этом специалистам-радиологам еще предстоит осмыслить адаптацию лучевой диагностики к условиям пандемии.