По данным авторов [1–3] сахарный диабет (СД) входит в число ведущих факторов риска возникновения остеопении и в международной классификации определяется основной из причин, приводящих к вторичному остеопорозу. При этом вопрос об остеопении при СД до сегодняшнего времени остаётся предметом научных дискуссий. Общеизвестно, что у больных СД развиваются серьезные и дорогостоящие осложнения: со стороны сердечно-сосудистой системы, почечная нефропатия, слепота – однако лидирующее место занимают различные поражения нижних конечностей, которые при определенных обстоятельствах приводят к ампутации. Так, например, 40–70 % всех ампутаций нижних конечностей связано с СД [4–6].

По данным исследований [6–8] известно, что одним из факторов, приводящих к диабетической остеопении, является недостаточная концентрация инсулина, что в конечном счете ведет к метаболическим нарушениям. Также отметим, что зависящие от энергетического обмена гормоны, контролирующие развитие, рост и реакции на другие стимулы костных структур, находятся в прямой связи с инсулином [9–11].

Между тем следует заметить, что до сих пор нет единого мнения по проблеме остеопении при сахарном диабете. Статистические показатели патологических нарушений в костных структурах при сахарном диабете наблюдаются в пределах 0,1–77,8 %. Более того, З.Я. Витвицкий и соавт. (1992) [8] акцентируют внимание на том, что у 100 % геронтологических больных с СД отмечается резкое снижение минералов в костной ткани стоп. Следует отметить и то, что изменения минерального содержимого в костной ткани и есть характерные признаки осложнений СД [12–14].

Надо отметить, что проведено большое число исследований по изучению патологических изменений в костной структуре при СД [5, 6], но, несмотря на результаты, данный предмет изучения до конца не решен и требует дальнейшего изучения и рассмотрения.

Цель работы – дать оценку костно-суставных изменений при диабетической остеоартропатии нижних конечностей.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали147 пациентов с СД (исследуемая группа 136 пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС) и диабетической остеоартропатии (ДОАП), и контрольная группа – 11 пациентов, больных СД, без признаков ангио- или неврологических поражений нижних конечностей), получавших лечение на базе Национального хирургического центра.

Основная группа составила 136 пациентов СД: 53 мужчин (38,97 %) и 83 женщины (61,03 %) в возрасте от 19 до 76 лет. Средний возраст обследованных 49,30±1,38 лет (здесь и далее М±m), соотношение мужчин и женщин – 1:1,56. Распределение пациентов СД по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Контрольная группа 11 больных СД в возрасте от 19 до 76 лет (5 мужчин, 6 женщин), среди которых мужчин было с нормальной массой тела (в среднем индекс массы тела (ИМТ) равен 26,04±0,4 кг/м2). Обследование лиц контрольной группы было максимально приближено к условиям обследования больных основной группы.

Как видно из таблицы, значительную часть исследуемого контингента составили лица женского пола средней и старшей возрастной категории. Объектом исследования служили обе пяточные кости, которые характеризуются устойчивостью минерального состава и относительно малой индивидуальной изменчивостью [5].

У 28 (20,58 %) больных был диагностирован СД 1 типа, у 108 (79,41 %) пациентов выявлен СД 2 типа, из них 32 (23,53 %) получали пероральные сахароснижающие средства, 15 больных (11,02 %) находились на комбинированном лечении инсулином и таблетированными препаратами, 75 (55,15 %) получали инсулинотерапию. Длительность заболевания колебалась от 2 до 49 лет. Соотношение пациентов, страдающих СД 1 типа и СД 2 типа, составило 1:3,86. На рисунке представлены данные распределения обследуемых пациентов по типу и давности заболевания сахарным диабетом.

Таблица 1

Распределение больных обследуемой группы по возрасту и полу

Распределение больных по длительности и типу сахарного диабета

Таблица 2

Распределение пациентов по типу и давности заболевания сахарным диабетом

Анализируя данные, представленные в табл. 2, можно заключить о том, что в исследуемой выборке у больных СД 1 типа (78,57 %) преобладает стаж заболевания свыше 20 лет, так как у пациентов СД 2 типа (86,11 %) преобладает стаж заболевания до 20 лет.

Основная группа (n = 136) состояла из двух подгрупп. Первая (основная) – 105 больных (группа ДОАП+) у которых диагностировалась диабетическая остеоартропатия нижних конечностей различных стадий и форм. Вторая группа – 31 пациент с сахарным диабетом и гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей (группа СДС НФ).

Для изучения состояния нижних конечностей группа ДОАП+ подразделялась на две подгруппы: первая – больные с диабетической остеоартропатией без гнойно-некротических осложнений – на момент исследования 21 пациент (группа ДОАП-); во вторую подгруппу вошли больные с диабетической остеоартропатией, у которых встречались гнойные, некротические осложнения нижней конечности – в эту группу вошли 84 пациента с диабетической гнойной остеоартропатией (ДГОАП).

Диагноз ДГОАП выставляли по результатам клинико-рентгенологических проявлений поражения и симптомов периферической нейропатии с признаками асептических деструктивных изменений в костных структурах стоп в определенных зонах биомеханической нагрузки и при выявлении гнойно-некротических осложнений на стопе или лодыжечной области.

Измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводили методом количественной ультразвуковой сонометрии с использованием аппарата ”ACHILLES EXPRESS” (Lunar, США), которым определяются следующие параметры: скорость звука; амплитудозависимая скорость звука; трансмиссионная скорость звука; широкополосное затухание ультразвука. 

Полученные результаты обработаны на персональном компьютере, где применялась специальная программа. При этом рассчитывали величину прочности в процентах (индекс жёсткости) относительно нормальных показателей возраста, пола, показателя пиковой костной плотности и величины среднего отклонения от этих параметров.

МПКТ денситометрически определялся по индексу жёсткости (SI) с графическим отображением, одобренной Всемирной организацией здравоохранения, Т-критерию и процентном соотношении к пику костной структуры, Z-критерию и процентном отношении к половому и возрастному нормативу. Т- и Z-критерий выражается в величинах стандартного отклонения (SD) от пика костной массы или популяционной нормы.

− Нормой считается не менее одного стандартного отклонения (SD) от среднетеоретической нормы (Т-критерий выше – 1 SD).

− Величина Т-критерия от –1 до –2,5 SD трактуется как остеопения.

− Т-критерий от –2,5 и ниже – как остеопороз.

Показатели индекса жёсткости (SI) до 85+2 норма, SI от 84+2 до 61+2 остеопения, SI от 60+2 и ниже – это остеопороз. Допустимой погрешностью для этого метода считается 2 %. Среднестатистическая норма для пика костной массы равна 100+2.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе выявили, что у 136 больных с СД параллельно выявили изменения со стороны костной и суставной структуры. Эти изменения выявлены преимущественно в дистальных участках ног и характеризовались в виде единого комплекса так называемого «диабетическая остеоартропатия» [5]. Отметим, что нарушения костной и суставных составляющих были схожими при остеоартопатиях другого генеза. Однако имели место неспецифические характерные признаки деструкции костно-суставного аппарата проявляющегося при длительном и бесконтрольном течении СД и его осложнений – полинейропатии [5].

Ведущими симптомами ДОАП были: «остеопороз, остеонекроз, лизис, деструкция, атрофия костной ткани, патологические переломы, фрагментация, дезинтеграция суставов, деформация стопы в виде уплощения свода, вывихов, подвывихов, формирование кубовидной стопы и «стопы-качалки» [5]. Подчеркнем, что приводящим фактором нарушений костных, суставных структур является снижение концентраций минералов в костной ткани – это остеопороз и остеопения.

По снижению концентрации минералов в костной ткани обследованные больные условно сгруппированы на 3 категории: первая – нормальные (Т-критерий > – 1 SD); вторая остеопения (Т критерий – 1,0–2,5 SD); остеопороз (Т критерий – < 2,5 SD). Исследование МПКТ у больных проведено с помощью УЗД пяточной кости. При этом определены у 56 больных (41,17 %) – остеопения, у 26 больных (19,11 %) – остеопороз и нормальные показатели у 54 больных (39,7 %) [5]. При УЗД пяточной кости у больных группы с ДОАП+ определены: остеопения – у 51 пациента (48,57 %) и остеопороз – у 26 (24,76 %). У больных входящих в группу с нейропатической формой СДС (СДС НФ), остеопению выявили у 5 больных (16,12 %), остеопороза не было, а нормальные значения обнаружены у 26 больных (83,87 %) (табл. 3). В группе больных с ДГОАП выявлены невыраженная остеопения у 43 пациентов (51,2 %), а остеопороз обнаружен у 22 больных (26,2 %) [5].

Заметим, что все пациенты соблюдали режим и применяли разгрузочные ортопедические средства (ортезы, лонгеты, костыли) на больную конечность. Показатели жесткости пяточной кости в исследуемых группах больных представлены в табл. 3 [5].

Таблица 3

Усредненные показатели жесткости пяточной кости у больных (М±m) (n = 105)

*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой;

**р < 0,01 по сравнению с контрольной группой.

Корреляционный анализ показал высокую прямую корреляционную зависимость типа сахарного диабета с жесткостью костной структуры (r = 0,99, р < 0,05), с её продолжительностью (r = 0,40, р < 0,05), с уровнем гликемии (r = 0,96, р < 0,05), гликозилированным гемоглобином (r = 0,93, р < 0,05) [5].

При сопоставлении УЗ денситометрии и рентген-исследований костных структур стоп обнаружены остеопороз у 35 (76,1 %) пациентов в группе больных с ДОАП+. А у 18 (32,15 %) больных из 56 случаев с остеопенией при УЗ денситометрии остеопороз не был выявлен.

Заключение

При ДОАП нарушения минерального состояния в костях стопы по типу остеопении носят первоначальный характер, это местные изменения. При длительном течении СД нарушения в костной структуре переходит в генерализованную форму, при этом в процесс вовлекается кортикальный слой костных структур и осевой скелет.

Частота остеопатии при СДС встречается в 59,7 %. Тогда как в контрольной группе возрастные изменения наблюдались у 6,9 %. Более выраженные изменения МПКТ наблюдались в старшей возрастной подгруппе, как в контрольной группе, так и у больных СД.

Метод ультразвуковой денситометрии пяточной кости, обладающий высокой информативностью и имеющий прогностическую ценность, является методом выбора для скрининга и прогноза выявления риска развития ДОАП.

Очевидна необходимость дальнейших исследований данной проблемы, как для профилактики ампутаций нижних конечностей, так и для улучшения качества жизни этих пациентов.