Введение

Эффективная система здравоохранения, способная предоставлять качественные, безопасные и доступные медицинские услуги, является критически важной для любой страны. Финансирование играет центральную роль в достижении этих целей. В глобальном масштабе страны стремятся к универсальному охвату услугами здравоохранения, однако подходы к финансированию значительно разнятся [1]. Некоторые страны (например, Великобритания) полагаются преимущественно на налоговые отчисления, другие (например, Германия) – на социальное медицинское страхование, третьи (например, США) – на частное страхование и прямые платежи [1; 2].

Страны с низким и средним уровнем дохода, включая большинство государств СНГ, часто находятся в процессе перехода от государственного финансирования советского типа к смешанным моделям. Во многих постсоветских государствах, включая КР, процесс трансформации системы финансирования здравоохранения оказался сложным и длительным [3; 4]. Понимание эволюции этой системы, ее текущего состояния и сохраняющихся вызовов имеет первостепенное значение для дальнейшего совершенствования здравоохранения и обеспечения финансовой защиты населения и делает опыт Кыргызской Республики (КР) частью более широкой региональной и глобальной тенденции [5].

Цель исследования – комплексный анализ развития системы финансирования здравоохранения в Кыргызской Республике, оценка ее текущего состояния и выявление ключевых вызовов, а также сравнение с международными практиками для формирования рекомендаций по дальнейшему совершенствованию финансовой устойчивости и доступности медицинских услуг.

Материалы и методы исследования

Данное исследование основано на анализе законодательных актов Кыргызской Республики, приказов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), а также данных международных организаций, включая Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) и Всемирного банка. Использовались данные Национальных счетов здравоохранения КР и статистические отчеты ФОМС за период с 2000 по 2021 г. Применялись методы исторического анализа, сравнительного анализа и статистического моделирования для оценки динамики финансирования и эффективности внедренных реформ.

Результаты исследования и их обсуждение

После обретения независимости Кыргызстан перешел от фрагментированной многоуровневой системы финансирования к консолидированной системе Единого плательщика здравоохранения. С 1994 г. при активной донорской поддержке (проекты «ЗдравРеформ», «ЗдравПлюс» и др.) началась реформа, кульминацией которой стала программа «Манас» (1996–2005 гг.) [6]. Ее ключевой целью было создание системы Единого плательщика в лице Фонда ОМС, запущенной в 1997 г. через систему обязательного медицинского страхования и утвержденной Постановлением Правительства Кыргызской Республики от 9 января 2001 г. № 5 «О введении нового механизма финансирования учреждений здравоохранения Кыргызской Республики с 2001 года» [7].

Многие постсоветские страны, включая Россию, Казахстан, прибалтийские республики и др., также предприняли аналогичные реформы, отходя от чисто бюджетной модели Семашко к внедрению систем обязательного медицинского страхования (ОМС). Это был общий тренд в регионе, направленный на повышение эффективности финансирования здравоохранения [4]. В то время как некоторые страны, например Казахстан и Узбекистан, медленнее внедряли страховые механизмы, Кыргызстан активно двигался в сторону создания Фонда ОМС как центрального элемента системы [5].

В 2001 г. утверждена Программа государственных гарантий (ПГГ), предусматривающая сооплату пациентов сверх гарантированного объема услуг, а Фонд ОМС при Правительстве КР получил функции Единого плательщика. Была внедрена оплата за пролеченный случай в стационарах (на основе базовой ставки с поправочными коэффициентами) и подушевое финансирование на первичном уровне [7].

Подушевое финансирование в первичной медико-санитарной помощи также является общепринятой практикой, способствующей рациональному распределению ресурсов [1; 5]. Механизмы оплаты «за пролеченный случай» (DRG – Diagnostic Related Groups; ДРГ – диагностически родственные группы; КЗГ – клинико-затратные группы) широко используются в странах с развитой системой страхования (например, в Германии, США для повышения эффективности и прозрачности финансирования стационарной помощи [8].

Введение сооплаты пациентов в здравоохранении используется в ряде стран как инструмент снижения избыточного спроса и частичного перераспределения финансовой нагрузки. Процесс консолидации финансовых потоков в КР был начат с реформы административного управления c 2003 г., в результате которого бюджетирование переведено с четырехуровневого на двухуровневое с дальнейшей консолидацией системы Единого плательщика [9]. С 2006 г. финансовые потоки, связанные с оплатой медуслуг, стали объединяться на уровне ФОМС [10]. В 2016 г. принят Бюджетный кодекс КР, закрепивший самостоятельный бюджет ФОМС [11]. Это позволило унифицировать базовую ставку оплаты за пролеченный случай по всей стране и устранить ранее существовавшее неравенство в финансировании.

Одним из ключевых направлений реформирования системы финансирования стационарной помощи в Кыргызской Республике является переход к оплате по клинико-затратным группам (КЗГ), основанной на классификации случаев госпитализации по затратам и диагнозам. Этот подход позволяет повысить прозрачность расходования бюджетных средств, а также стимулирует эффективность работы медицинских организаций [8, с. 15–27, 34–45].

Тенденция к централизации и консолидации финансовых потоков характерна для многих стран, стремящихся к эффективности и прозрачности. Например, в странах с моделью единого плательщика (таких как Канада или Тайвань) все средства аккумулируются и распределяются централизованно. В то же время в децентрализованных системах (например, в США с множеством частных страховщиков или в Германии с множеством больничных касс) консолидация может происходить на уровне отдельных фондов, но не на национальном уровне в такой степени, как в КР [1; 5]. Устранение региональных диспропорций в финансировании (как это было сделано в КР с базовой ставкой) является важной целью для многих стран, стремящихся к справедливости и равенству доступа (например, в европейских странах с развитой системой солидарности). Система Единого плательщика КР позволила централизовать все финансовые потоки на едином лицевом счете ФОМС в казначействе. Средства стали поступать напрямую на единые лицевые счета медицинских организаций, минуя промежуточные административные звенья [12; 13]. Это значительно повысило прозрачность, снизило коррупционные риски и бюрократическую нагрузку. Как видно из рис. 1, бюджет ФОМС показал значительный рост: с 2000 по 2021 г. он увеличился в 11,8 раз, что связано с расширением охвата ФОМС и внедрением новых моделей оплаты.

Рис. 1. Рост бюджета Фонда обязательного медицинского страхования КР с 2000 по 2021 г. (данные ФОМС), млн долл. Источник: составлено авторами по [8]

Повышение прозрачности финансовых потоков и снижение административной нагрузки – это универсальные цели реформ здравоохранения. Многие страны внедряют электронные системы учета и платежей для достижения этих целей. Снижение коррупционных рисков через прямые платежи провайдерам также является важным аспектом, особенно в развивающихся экономиках. Рост бюджета Фонда ОМС, соразмерный росту потребностей и охвату услуг, является положительным индикатором эффективности реформ, хотя абсолютные объемы финансирования могут значительно отличаться от таковых в высокодоходных странах [8, с. 84–88].

Несмотря на успехи в консолидации, по данным ВОЗ, в 2019–2021 гг. государственные и средства ОМС составили 51,4 % от общих расходов на здравоохранение, тогда как частные средства (выплаты из кармана домохозяйств) достигли 46 % [2]. Это указывает на значительное финансовое бремя, ложащееся на граждан. Наибольшие расходы связаны со стационарным лечением (31,9 %) и приобретением лекарств (30,1 %).

К примеру, доля государственных (в том числе ОМС, там где оно применяется) расходов в общих расходах на здравоохранение в России в исследуемый период составляла ~60–65 % (с учетом ОМС), в Казахстане 50–55 % (с учетом ОСМС), в Узбекистане 35–40 % (с более высокой долей государственного бюджета, но и значительными прямыми платежами). Более высокие цифры отмечены в США (45–50 % – государственные программы Medicare/Medicaid и частное страхование), в Германии (75–80 %), а максимальный показатель в Великобритании (80–85 %) [1; 2; 14]. Таким образом, доля государственных и страховых средств в КР сопоставима с показателями некоторых стран СНГ, но значительно ниже, чем в развитых системах здравоохранения с преобладанием социального или налогового финансирования.

Доля прямых выплат из кармана домохозяйств (Out-of-Pocket, OOP) в общих расходах на здравоохранение в КР составила 46,3 %. Данный показатель меньше, чем в Узбекистане (50–60 %), но больше, чем в Казахстане (35–40 %) и России (30–35 %). В экономически развитых странах доля прямых выплат ООР гораздо меньше, она составляет 12–15 % в Германии, 10–12 % в Великобритании и США [1]. Доля OOP в Кыргызстане является очень высокой, что характерно для многих стран с низким и средним уровнем дохода. Она существенно выше, чем в развитых странах, и сопоставима с показателями стран, где реформы финансирования менее продвинуты или где финансовая защита населения слабее [8, с. 19–21, 84–85].

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП в Кыргызстане в 2021 г. составили 5,26 и 5,44 % в 2020 и 2021 гг. соответственно. Диаграмма динамики ВВП на здравоохранение в Кыргызской Республике в 2014–2021 гг. представлена на рис. 2. Необходимо отметить, что за период с 2000 до 2021 г. данный показатель в КР имел максимальные показатели в 2006 и 2012 гг. (8,4 и 8,5 % соответственно). При этом нужно отметить что с 2014 до 2019 г. отмечена тенденция к снижению его, и только во время пандемии COVID-19 можно отметить его стабилизацию [8; 14].

Рис. 2. Динамика ВВП на здравоохранение в Кыргызской Республике, 2014–2021 гг., % Источник: составлено авторами по [8]

Рис. 3. Динамика ВВП на здравоохранение в некоторых центральноазиатских республиках и Российской Федерации Источник: составлено авторами по [14]

Как видно из рис. 3, в 2020 г. доля общих расходов на здравоохранение в % от ВВП в Узбекистане имела похожий с КР уровень – 5,5 %, в России – 5,3 %, меньше в Казахстане – 3,4 % [14]. И напротив, в экономически развитых странах данный показатель гораздо выше, например в Великобритании 12,0 %, в США – 18,8 %.

Положительная динамика роста уровня расходов на здравоохранение в Кыргызстане свидетельствует о значительных усилиях по финансированию отрасли. Однако он существенно ниже, чем в развитых странах, где более высокий уровень ВВП позволяет выделять значительно больше ресурсов.

Доля внешней донорской помощи значительно снизилась – с 11,4 % в 2010 г. до 2,3 % в 2019 г., что свидетельствует о растущей опоре на внутренние ресурсы. Доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение также снизилась – с 51 % в 2005 г. до 42,8 % в 2018 г., несмотря на то, что общий уровень расходов на здравоохранение как доля от ВВП (6,5 % в 2018 г.) оставался относительно высоким по сравнению с некоторыми соседними странами [12]. Для стран СНГ этот показатель также имеет тенденцию к снижению по мере развития экономики и укрепления национальных систем финансирования. Снижение доли внешней помощи в Кыргызстане отражает позитивную тенденцию к большей самодостаточности.

Результаты исследования показывают, что Кыргызская Республика проделала значительный путь в реформировании системы финансирования здравоохранения, перейдя от фрагментированной модели к более централизованной и прозрачной системе Единого плательщика [5]. Создание ФОМС и внедрение оплаты за пролеченный случай, включая использование клинико-затратных групп, способствовали повышению доступности и эффективности медицинских услуг, а также улучшению финансовой автономии медицинских организаций. Внедрение современных методов оплаты стационарной помощи и услуг ПМСП по всей стране является важным шагом к обеспечению справедливости в финансировании и поддержке государственных инициатив по охране здоровья граждан КР [15].

В сравнении с международным опытом, система Кыргызстана сочетает элементы моделей Бисмарка (через ОМС) и Семашко (через бюджетное финансирование Программы государственных гарантий). Она достигла централизации, объединения средств, характерного для некоторых стран с единым плательщиком (например, Канады), но сталкивается с вызовами, общими для многих переходных экономик и стран с низким/средним доходом, особенно в части высокой доли прямых выплат из кармана населения [12]. Внедрение КЗГ приближает Кыргызстан к передовым международным практикам управления стационарными расходами, но для полной реализации потенциала этой системы требуется дальнейшее совершенствование классификаторов и методик расчета [16; 17].

Несмотря на прогресс, высокая доля частных расходов указывает на незавершенность реформ в области финансовой защиты и необходимость дальнейшего увеличения доли государственных и страховых средств. Сокращение внешней помощи усиливает потребность в поиске устойчивых внутренних источников финансирования. Необходимость повышения эффективности использования ресурсов и улучшения управления остается актуальной задачей, особенно в контексте ограниченных ресурсов, чтобы максимизировать отдачу от каждого сома, направленного на здравоохранение.

Заключение

Реформирование системы финансирования здравоохранения в КР проходит сложный, но успешный путь и направлено на консолидацию ресурсов и повышение прозрачности. Создание системы Единого плательщика и централизация финансовых потоков через ФОМС являются ключевыми достижениями, которые обеспечивают эффективное управление средствами. Внедрение клинико-затратных групп является важным шагом к повышению эффективности стационарной помощи. Тем не менее перед государством стоят значительные вызовы, включая высокое финансовое бремя для домохозяйств, снижение доли донорской помощи и относительно низкий (по сравнению с развитыми странами) уровень государственных расходов в общих затратах на здравоохранение. Дальнейшие усилия должны быть сфокусированы на увеличении доли государственных и страховых расходов, а также на повышении эффективности и справедливости в распределении ресурсов для обеспечения всеобщего доступа к качественной медицинской помощи и улучшения финансовой защиты населения, приближаясь к стандартам развитых систем здравоохранения.