Введение

Клиническое мышление имеет важное значение в любой сфере медицинской деятельности, включая специалистов, занимающихся реабилитацией. Эффективное клиническое мышление является центральным элементом компетентности в медицине и важным инструментом лечения пациентов.

Клиническое мышление в реабилитации включает в себя когнитивные и метакогнитивные процессы (процессы осознанного анализа врачом собственных логических шагов и решений), посредством которых специалисты собирают и интерпретируют информацию о пациенте, выдвигают гипотезы, планируют и проводят вмешательства, а также оценивают результаты. Оно интегрирует биомедицинские знания, ценности и предпочтения пациента, контекстуальные факторы и научно обоснованные рекомендации в целостный процесс принятия решений. Специалисты используют сочетание интуитивного распознавания образов и аналитической проверки гипотез для формулирования клинических вопросов, выбора инструментов оценки, адаптации вмешательств и корректировки планов в ответ на меняющееся состояние пациента. Этот динамический процесс лежит в основе всех аспектов практики, от первичного обследования до планирования выписки, и имеет решающее значение для оптимизации функционального восстановления, управления рисками и обеспечения предоставления персонализированной помощи. Правильно построенное клиническое мышление позволит лучше понять состояние пациента, сформулировать верные диагностические гипотезы о причинах нарушений функции, активности или участия по МКФ, а также разработать реабилитационные вмешательства с учётом биопсихосоциального подхода к пациенту [1].

Изучив более чем 30-летнюю историю развития клинического мышления в реабилитации, можно сделать вывод, что в современной системе здравоохранения наблюдается устойчивый переход от нозоцентрической модели, ориентированной на диагноз, выставленный по Международной классификации болезней 10-го пересмотра, к биопсихосоциальной модели, в центре которой находится функционирование человека – его способность к активности и участию в повседневной жизни. Ключевым инструментом реализации этой модели выступает МКФ, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 2001 году [2]. Однако, как показывают исследования последних лет, практическое внедрение МКФ в работу мультидисциплинарных реабилитационных команд (МДРК) сталкивается с серьёзными трудностями, связанными не столько с недостатком знаний о структуре классификатора, сколько с необходимостью перестройки самого клинического мышления специалистов [3; 4].

Клиническое мышление в реабилитации принципиально отличается от мышления врача «острых» специальностей. Оно требует не только постановки нозологического и функционального диагноза (оценки функций и структур), но и анализа ограничений активности и участия пациента, а также средовых и личностных факторов. В научной литературе традиционно выделяют два взаимодополняющих типа клинического мышления: гипотетико-дедуктивное (аналитическое, или работа с историей болезни пациента) и нарративное (работа с историей пациента) [5]. Первое ориентировано на сбор объективных данных, использование шкал и тестов, построение логических умозаключений. Второе – на понимание истории, ценностей, страхов и ожиданий пациента, что позволяет сделать реабилитацию ориентированной на человека.

Проблема заключается в том, что в реальной клинической практике эти два типа мышления часто существуют изолированно. Преобладание аналитического мышления ведёт к игнорированию уникального контекста жизни пациента и снижению его приверженности реабилитации. Чрезмерное увлечение нарративом без опоры на объективные измерения не позволяет выстроить надёжный прогноз и оценить эффективность вмешательств. Кроме того, несмотря на рост числа публикаций в последние 10 лет, в научной литературе практически отсутствует описание организационных решений по внедрению нарративной медицины [6]. Существующие образовательные программы для специалистов по реабилитации редко включают систематическую подготовку по интеграции этих двух типов мышления через МКФ. В отечественной литературе вопросы клинического мышления в реабилитации с позиций биопсихосоциального подхода освещены недостаточно, что создаёт разрыв между теорией МКФ и практической подготовкой кадров. При этом базовые требования к установлению реабилитационного диагноза на основе категорий активности, участия и факторов среды нормативно закреплены на государственном уровне [7] (в частности, в Приказе Минздрава России № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых»), который прямо предписывает МДРК использовать МКФ на всех этапах лечения пациента. Однако конкретные алгоритмы совмещения аналитического и нарративного подходов в рамках работы МДРК остаются организационно не детализированными.

Цель работы – на основе анализа современных зарубежных и отечественных публикаций (2021–2026 гг.) обосновать необходимость интеграции гипотетико-дедуктивного и нарративного типов клинического мышления через МКФ как объединяющую концептуальную рамку, а также определить направления для совершенствования образовательных программ в области реабилитации.

Материалы и методы исследования

Методологической основой работы выступил систематический обзор профильной научной литературы, опубликованной в период с 2020 по 2026 год. Поиск релевантных первоисточников осуществлялся в ведущих отечественных и международных наукометрических базах данных: Scopus, Web of Science, PubMed, eLibrary и РИНЦ. Стратегия поиска строилась на комбинациях ключевых слов и логических операторов: международная классификация функционирования (МКФ), клиническое мышление, нарративное мышление, гипотетико-дедуктивное мышление (аналитическое мышление) на русском и английских языках.

Для формирования репрезентативной выборки были сформулированы строгие критерии включения и исключения.

Критерии включения: оригинальные рандомизированные и когортные исследования, аналитические обзоры, посвященные трансформации клинического мышления специалистов и использующие методологическую рамку МКФ в реабилитационном процессе.

Критерии исключения: публикации, содержащие лишь номинальное упоминание МКФ без детального анализа доменов функционирования; работы с фокусом на изолированной фармакотерапии без оценки терапевтической или двигательной реабилитации; а также материалы конференций, тезисы, авторефераты диссертаций и ненаучные публицистические заметки.

На этапе первичного поиска по названиям и аннотациям было идентифицировано 146 публикаций. После последовательной фильтрации, оценки на дублирование и полнотекстового анализа соответствия критериям включения, в итоговый массив данных вошли 24 источника. Данная выборка включает: 18 зарубежных исследовательских работ; 5 отечественных литературных источников; 1 нормативно-правовой документ Российской Федерации.

Дополнительно, с целью обеспечения теоретико-методологической полноты обзора и глубокого исторического контекста, в ручном режиме в список литературы было интегрировано 4 классических фундаментальных труда, изданных до 2020 года.

Валидность и научно-методологическое качество отобранных оригинальных исследований и обзоров были верифицированы с использованием стандартизированных критических чек-листов Института Джоанны Бриггс (Joanna Briggs Institute, JBI).

Результаты исследования и их обсуждение

Гипотетико-дедуктивное мышление (аналитическое мышление) представляет собой структурированный, доказательно ориентированный процесс логического вывода: клиницист собирает жалобы и анамнез пациента, генерирует предположительный диагноз и подтверждает его с помощью инструментальных методов оценки. В современной научной литературе отмечено, что данный тип мышления является основой диагностического процесса и предотвращает «преждевременное закрытие» (premature closure) – тенденцию останавливаться на первом впечатлении без рассмотрения альтернатив [8].

В клинической реабилитационной практике гипотетико-дедуктивное мышление опирается на стандартизированные оценочные методы: шкалы, опросники, инструментальные тесты. Например, к числу наиболее распространённых шкал в реабилитации относятся шкала Берга, индекс Бартела, шкала оценки мышечной силы, модифицированная шкала Рэнкина, шкала Борга. Однако как для клинициста, так и для пациента количественные показатели не отражают субъективной значимости болезни для человека в его повседневной жизни. В клинической практике гипотетико-дедуктивное и нарративное рассуждение дополняют друг друга. Этот итеративный процесс продолжается на протяжении всего процесса реабилитации, по мере появления новой информации или изменения состояния пациента, что побуждает врачей пересматривать свои гипотезы и соответствующим образом корректировать свои клинические решения. Эффективный клиницист в реабилитации сочетает логический анализ, умение слышать историю пациента и прагматичный учёт реальных обстоятельств. Сложность заключается в том, что опытные специалисты осуществляют эту интеграцию интуитивно, а их мастерство плохо поддаётся формализации и передаче через стандартные учебные инструкции.

В свою очередь, нарративное мышление определяется как способность услышать историю пациента – не как перечень симптомов, а связное повествование о том, кем человек был до болезни, что он утратил и чего опасается. Если гипотетико-дедуктивное мышление фиксирует нарушения функций, то нарративное мышление раскрывает контекст жизни пациента. Первый тип мышления направлен на поиск ответа на вопрос «что сломалось?», второй – на вопрос «как с этим жить?». Нарративная составляющая клинического мышления позволяет реализовать биопсихосоциальный подход, максимально учитывая интересы, приоритеты и личностные особенности пациента [9].

В статье «Особенности клинического мышления в физической реабилитации» (Зверев Ю. П., Буйлова Т. В., 2022) представлен системный анализ факторов, влияющих на клиническое мышление специалистов в сфере физической реабилитации. Авторы выделяют ключевые особенности: комплексность, мультидисциплинарность на основе МКФ, фокус на двигательной сфере и интерактивность. Предложено следующее определение: концептуально клиническое мышление в физической реабилитации представляет собой совокупность и взаимодействие когнитивных, аффективных и психомоторных навыков, при этом важными характеристиками эффективного клинического мышления являются нарративность, адаптивность, коллаборативность, контекстуальность и биопсихосоциальный подход к пациенту.

В исследовании Буйловой Т. В., Бодровой Р. А., Петровой Р. В. рассматривается практическое применение МКФ для формулирования реабилитационного диагноза у пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей. Авторы подчёркивают, что выявление ключевых проблем на основе нарративного мышления и МКФ позволяет более целенаправленно и специализированно подходить к процессу реабилитации.

В многочисленных исследованиях, как зарубежных, так и отечественных, была продемонстрирована значимость нарративного мышления при взаимодействии врача и пациента. По результатам данных исследований были сделаны следующие выводы: качество терапевтических отношений оказывает небольшое, но статистически значимое влияние на результаты лечения [10]. Современные работы подтверждают, что нарративная компетентность способствует снижению профессионального выгорания и повышению удовлетворённости работой врача. Многочисленные исследования акцентируют необходимость сочетания традиционного гипотетико-дедуктивного и нарративного мышления, при котором приоритеты и ценности пациента включаются в процесс постановки реабилитационных целей [11].

Опубликованные в 2012 году данные показывают, что смещение акцента на повествование пациента коренным образом меняет вектор клинического взаимодействия. Внимание специалиста переключается с сугубо прагматического решения изолированных медицинских проблем на способность целостно услышать и концептуально понять субъективный опыт человека [12].

Научные данные подтверждают универсальность сочетанного использования нарративного анализа и МКФ при различных нозологиях. Результаты одного из последних систематических обзоров демонстрируют эффективность применения классификатора в качестве методологической основы для объективизации функционирования, целеполагания и контроля эффективности проводимых вмешательств у пациентов с деменцией [13]. МКФ позволяет учесть когнитивные, поведенческие и социальные аспекты, упускаемые при нозологическом подходе. При этом пациентоцентрированный подход, когда в центре внимания находится пациент, а не болезнь, требует рассматривать больного как личность – с учётом его потребностей, образования, семьи и социальной поддержки [14].

Исследования, посвященные применению нарративной медицины в педиатрической практике, показали ее эффективность как интерактивной платформы, способствующей обмену историями, эмоциональному раскрытию и установлению триадических связей между междисциплинарными командами, пациентами и лицами, осуществляющими уход [15; 16]. Кроме того, существуют научные данные, доказывающие что обучение ординаторов гуманистическим методам лечения, способствующим эмпатии, сострадательному общению и целостному подходу к пациентам, является одной из важнейших задач для преподавателей медицинских вузов [17].

В 2022 году были опубликованы данные о значимости нарративного мышления в хирургической практике, подчёркивающие его необходимость в подготовке специалистов. Исследователи представили конкретные рекомендации по системному внедрению методов нарративной медицины в образовательные программы профильной ординатуры [18].

Установлено, что способность к нарративному подходу оказывает положительное влияние на качество жизни пациентов, снижает интенсивность болевого синдрома, улучшает функцию лёгких при астме. Однако для его широкого признания необходимы дальнейшие исследования терапевтических результатов и конкретных компетенций специалистов [19].

В своей статье Бебякин Д. В. (2025) анализирует возможности применения нарративного подхода в подготовке медицинского персонала. Исследование показывает, что из девяти общих компетенций в среднем специальном медицинском образовании семь содержат нарративные компетенции. Автор приходит к выводу, что в современном образовательном процессе существуют условия для встраивания нарративного подхода.

Утвержденная Всемирной организацией здравоохранения в 2001 году МКФ стала результатом масштабного международного сотрудничества, позволившего сформировать всеобъемлющую концепцию инвалидности. Данный документ ознаменовал качественный переход к практическому применению биопсихосоциальной модели в сфере реабилитации. Современные исследования рассматривают международную классификацию функционирования как язык, на котором аналитическое (гипотетико-дедуктивное) и нарративное мышление могут быть интегрированы. Применение МКФ в реальной клинической практике предполагает использование когнитивного синтеза двух типов мышления, включающего приоритеты, страхи и ценности пациента для постановки краткосрочных и долгосрочных целей. При интеграции как нарративного, так и гипотетико-дедуктивного мышления в свою практическую деятельность специалистами реабилитационного звена у них появится потенциальная способность к более полному пониманию каждого отдельного пациента.

Чтобы научить реабилитологов совмещать нарративное и аналитическое мышление на практике, необходимо внедрить в образовательный процесс комплексную систему организационно-педагогических мер. Эмпирически обоснованные образовательные модели подтверждают возможность системного внедрения МКФ в программы подготовки специалистов. Результаты профильного систематического обзора свидетельствуют, что интеграция разнообразных педагогических методов и подходов в образовательный процесс эффективно стимулирует развитие навыков клинического мышления у обучающихся [20]. По результатам данного исследования были сделаны следующие выводы: комбинация различных методов и подходов к обучению клиническому мышлению в реабилитации может способствовать развитию этих навыков у студентов.

Включение нарративной медицины в учебные программы студентов-медиков способствует самопознанию и рефлексии среди обучающихся. Данный подход способствует долгосрочному совершенствованию практических компетенций, включая развитие эмпатии, коммуникативных навыков, междисциплинарного взаимодействия, а также стимулирует личностный и профессиональный рост будущих специалистов [21].

Однако, несмотря на множество существующих образовательных программ по клиническому мышлению, существующие инструменты самооценки и оценки академической успеваемости не позволяют достоверно оценить качество полученных профессиональных навыков студента в реальной клинической практике [22].

Исследование финских учёных по оценке компетентности студентов-физиотерапевтов в области клинического мышления было опубликовано онлайн в 2025 году и вошло в печатный том «Европейского журнала физиотерапии» за 2026 год. Авторы рекомендуют в будущем уделять больше внимания метакогнитивным и рефлексивным компетенциям, а также развитию навыков клинического мышления на завершающих курсах обучения [23].

Преодоление барьеров на этапе практики имеет ключевое значение для профессионального становления специалистов. Установлено, что формированию клинического мышления у начинающих реабилитологов мешают дефицит навыков первичного осмотра, фрагментация диагноза без учёта коморбидности (в частности, деменции) и трудности при выборе критериев мониторинга. Эффективно решать эти проблемы помогают регулярная клиническая рефлексия и командные разборы сложных случаев [24].

Практический клинический пример интеграции моделей мышления.

Пациентка В., 58 лет. Диагноз: ишемический инсульт – инфаркт в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием правосторонних гемипареза, гемигипестезии. Атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Сахарный диабет 2 типа.

1. Аналитический этап (гипотетико-дедуктивное мышление)

На основании объективного неврологического осмотра и оценки членами МДРК определены следующие показатели.

Сознание ясное, адекватна, ориентирована. Речевые команды выполняет. Обращённую речь понимает. Собственная речь сохранена. Артикуляция не нарушена. Повторение, называние – без особенностей. Пациентка осознает наличие неврологического дефицита. Зрачки симметричные, фотореакции сохранены. При исследовании ориентировочными методами поля зрения в норме. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык отклоняется вправо. Глотание и фонация не нарушены. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глоточные и небные рефлексы вызываются. Выявляется гемигипестезия справа. Тонус мышц левых конечностей без особенностей, правых конечностей снижен. Сила мышц правых конечностей снижена до 4 баллов в проксимальном отделе руки и до 3 баллов в кисти, в ноге до 4 баллов. Сила мышц левых конечностей 5 баллов по всем группам. В придаваемом положении правые конечности длительно не удерживает – удерживает руку до 6-7 сек., ногу до 4-5 сек. В придаваемом положении левые конечности удерживает длительно. Левыми конечностями совершает целенаправленные движения в полном объеме, в правых конечностях движения несколько ограниченны. Координаторные пробы правыми конечностями выполняет без атаксии, но с дисметрией, левыми конечностями выполняет без атаксии и дисметрии. Менингеальные знаки отрицательные.

Оценка по реабилитационным шкалам:

индекс Ходьбы Хаузера 4 балла;

шкала Берга 32 балла;

тест Френчай 3 балла.

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) – 3 балла.

Оценка по МКФ

Нарушения функций организма (b):

b7300.2 – Сила мышц одной половины тела, верхняя конечность

b7301.2 – Сила мышц нижних конечностей

b7350.1 – Тонус мышц одной половины тела

b760.2 – Контроль произвольных двигательных функций

b2701.1 – Чувствительность к тактильным стимулам

Ограничения активности и участия (d):

d4500.2 – Ходьба на короткие расстояния.

d4154.2 – Нахождение в положении стоя

d4452.2 – Использование кисти и пальцев

2. Нарративный этап (нарративное мышление)

При данном типе мышления члены МДРК должны сопоставлять объективные тесты, оценивающие нарушения функции, активности, либо участия с тем, как они нарушают повседневную жизнедеятельность человека. При сборе нарративного анамнеза установлено, что В. работает преподавателем музыки в колледже. Ее главная внутренняя мотивация и личностная ценность – это возвращение к педагогической деятельности и игра на фортепиано.

Основной страх пациентки связан не с самим фактом болезни, а с риском профнепригодности из-за неловкости в правой руке (тест Френчай – 3 б.), кроме того у пациентки высокий риск падений, что предполагает резкое сужение жизненного пространства до пределов квартиры, потеря независимости от членов семьи, невозможность выйти из дома, страх упасть при нахождении в положении стоя.

3. Интеграция через МКФ

Используя МКФ как единый терминологический язык, МДРК связывает объективные нарушения функции и активности (аналитический компонент) с субъективными ограничениями жизнедеятельности и социальными ролями пациентки (нарративный компонент). Синтез данных позволяет сформировать структурированный реабилитационный диагноз в виде кодируемых доменов МКФ, где каждому аналитическому показателю сопоставляется его функциональное выражение в реальной жизни.

Оценка по МКФ

Нарушения функций организма (b):

b7300.2 – Сила мышц одной половины тела, верхняя конечность

b7301.2 – Сила мышц нижних конечностей

b7352.1 – Лёгкое изменение тонуса мышц одной стороны тела

b7600.2 – Умеренное нарушение контроля простых произвольных движений

b2701.1 – Лёгкое нарушение тактильной чувствительности

Ограничения активности и участия (d):

d445.2.3 – Умеренное ограничение использования кисти и пальцев ведущей руки

d4500.1.2. – Умеренное ограничение ходьбы на короткие расстояния

d4154.3.2 – Умеренное ограничение нахождения в положении стоя

d845.2.3 – Ограничение высококвалифицированной трудовой деятельности

Формирование целей индивидуального плана медицинской реабилитации в зависимости от типа мышления

При изолированном аналитическом подходе цель звучит формально: «Увеличить силу в правой руке до 5 баллов и уменьшить дисметрию». Такая формулировка не отражает ценностей пациентки и снижает ее вовлеченность.

При интегрированном подходе МДРК на основе МКФ краткосрочная цель формируется преимущественно на уровне активности по МКФ, фокусируясь на восстановлении конкретного изолированного моторного навыка: «Пациентка сможет выполнять последовательное перебирание клавиш правой рукой в темпе 60 уд./мин. к исходу 2-й недели реабилитации». Так как главной задачей реабилитации является возвращение пациентки к прежней социальной и трудовой активности, долгосрочные цели трансформируются и выходят на более высокий биопсихосоциальный уровень – уровень участия по МКФ. Данные долгосрочные цели на уровне участия будут звучать следующим образом: «Пациентка сможет исполнить на фортепиано сольную музыкальную партию начального уровня сложности в рамках отчетного академического концерта, полностью преодолев страх профессиональной несостоятельности к исходу 4-й недели».

Выводы

Проведённый обзор отечественных и зарубежных исследований позволил сделать следующие выводы.

1. Теоретическая основа реабилитации. На основании проанализированных данных можно сделать следующий вывод: гипотетико-дедуктивное (аналитическое) и нарративное мышление являются взаимодополняющими стратегиями, изолированное применение любой из них может ограничивать полноту клинического анализа. Для окончательного подтверждения влияния сочетанного подхода на клинические исходы необходимы дальнейшие исследования.

2. Инструмент интеграции. В настоящее время инструментом для интеграции аналитического и нарративного типов мышления в клинико-реабилитационный процесс является МКФ. На сегодняшний день имеются только теоретические данные в пользу применимости такой интегративной модели, однако механизмы ее практического взаимодействия в условиях междисциплинарной команды во многом остаются гипотетическими. Предполагается, что сквозное использование кодов МКФ способно связать клинические шкалы с контекстом истории пациента, но данное положение требует обязательного дальнейшего эмпирического исследования.

3. Ожидаемые результаты. Предполагается, что повысить качество подготовки специалистов можно за счёт осознанного выбора типа мышления, что позволит улучшить межпрофессиональную коммуникацию и будет способствовать развитию нарративных компетенций.

Интеграция клинического мышления с уникальным контекстом жизнедеятельности пациента является важным аспектом биопсихосоциального подхода и фундаментальным аспектом искусства медицины. Кроме того, данный подход может изменить роль специалиста с диагноста на специалиста по решению проблем. Поэтому внедрение рассмотренных интегративных подходов в программы подготовки специалистов (врачей по физической и реабилитационной медицине, физических терапевтов, эрготерапевтов и психологов) должно стать актуальной задачей для российской реабилитационной службы.