science-review.ru
Вопрос о решении проблемы по предотвращению аллергических реакций на приеме у врача, который в наше время является достаточно актуальным, требует к себе особого внимания специалистов всех отраслей стоматологии. Еще несколько десятков лет назад оказание стоматологической помощи протекало в основном без осложнений, но сейчас группа пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом заметно увеличилась. В связи с эти необходимо знать о факторах, вызывающих аллергические реакции, и путях предотвращения иммунного ответа в ортопедическом кабинете [1–6].
Цель исследования
Сформировать представление о факторах, вызывающих аллергические реакции, и путях предотвращения аллергических реакций в ортопедической стоматологии.
Обзор литературы
Аллергология изучает взаимоотношения человека с внешним миром и формы нарушения реагирования системы иммунитета, когда организм пациента приобретает повышенную чувствительность к некоторым веществам. Аллергические заболевания, например бронхиальная астма, известны с древних времен, но самостоятельной врачебной и научной дисциплиной аллергология стала лишь в середине ХХ в.
В последние десятилетия аллергические болезни превратились в глобальную медико-социальную проблему. Отмечается постоянный рост заболеваемости. Сегодня около 10 % населения земного шара подвержено аллергии в той или иной форме, причем этот показатель может сильно варьировать – от 1 до 50 % и более в разных странах, районах, среди отдельных групп населения. В настоящее время отмечается рост числа тяжелых форм аллергических заболеваний, что приводит к временной нетрудоспособности, снижению качества жизни и даже инвалидизации. В связи с этим большое значение имеют ранняя диагностика аллергических заболеваний, правильные методы лечения и профилактики.
Аллергеном является вещество, попадающее в организм и вызывающее определенный тип иммунного ответа, в результате чего происходит повреждение тканей организма. Нас окружают 5 млн ксенобиотиков, многие из них являются аллергенами. Задача аллерголога – это выявление причинного аллергена.
Аллергические болезни – группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение, вызываемое иммунной реакцией на экзогенные аллергены.
Широкое распространение в мире получила классификация аллергических реакций, предложенная P. Cell и R. Coombs (1968). Она базируется на патогенетическом принципе. В основу классификации положены особенности иммунных механизмов.
I тип – реагиновый, анафилактический. В развитии реакции участвуют антитела IgE-класса и реже – IgG-антитела. Клинические проявления: бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит.
II тип – цитотоксический. Цитотоксическим типом повреждения тканей его называют потому, что образовавшиеся к антигенам клеток антитела соединяются с клетками и вызывают их повреждение и даже лизис (цитолитическое действие). В клинике цитотоксический тип реакций может быть одним из проявлений лекарственной аллергии в виде лейкопении, тромбоцитопении, гемолитической анемии и др. Иммунный механизм реакции обусловлен IgG- и IgM-антителами.
III тип – повреждение иммунными комплексами. Повреждение при этом типе аллергической реакции вызывается иммунными комплексами антиген + антитело. Синонимы: иммунокомплексный тип, феномен Артюса. В развитии реакции участвуют IgG- и IgM-антитела.
III тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов и других заболеваний.
IV тип – аллергическая реакция замедленного типа, в развитии которой участвуют сенсибилизированные лимфоциты. Аллергические реакции возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном. Типичное клиническое проявление – контактный дерматит [10–12].
Отметим ряд неспецифических факторов, способствующих проникновению гаптена из полости рта в кровь, увеличению его дозы и тем самым повышению риска развития аллергического заболевания.
Нарушение теплообменных процессов под съемными акриловыми протезами. Повышение температуры способствует разрыхлению, мацерации слизистой оболочки протезного ложа, увеличению проницаемости сосудов, что, в свою очередь, создает условия для проникновения гаптена (мономера) в кровяное русло.
Механическая травма съемным протезом во время функции жевания приводит к развитию воспаления протезного ложа.
Электрохимические (коррозионные) процессы в полости рта между металлическими протезами способствуют увеличению количества гаптенов-металлов в слюне, слизистых оболочках.
Изменение pH слюны в сторону повышенной кислотности приводит к развитию коррозионных процессов в металлических и пластмассовых конструкциях. При этом выход гаптенов (металлы, мономер и др.) в слюну и слизистые оболочки увеличивается.
Процессы истирания стоматологических материалов приводят к увеличению содержания их составляющих в слюне, риск сенсибилизации при этом нарастает.
При воспалении барьерная функция слизистой оболочки нарушается. Проницаемость слизистой находится в прямой зависимости от химизма слюны.
Следует дифференцировать аллергический стоматит, обусловленный протезом, стоматит гастроэнтерологического генеза, а также кандидоз.
Стоматит может быть проявлением заболевания эндокринной системы (диабет, патологический климакс), кожного (красный плоский лишай) или системного (синдром Сьегрена) заболевания.
Жалобы могут быть обусловлены снижением окклюзионной высоты (синдром Костена), проявлениями гальванизма, токсических реакций.
Гальванизм возникает после первого контакта слизистых оболочек полости рта с раздражителями. Такими раздражителями является разновидность потенциалов (микротоки) между разнородными материалами.
Аллергический стоматит следует отличать от токсических реакций на металлические протезы. Токсический стоматит характеризуется быстрым развитием после ортопедического лечения (стоматит, гингивит, глоссит).
Проводится качественная и количественная оценка спектрограммы слюны для выявления токсической дозы тяжелых металлов. Оценка качества и правильности конструкций съемных протезов в полости рта помогает дифференцировать механическое раздражение и токсический и аллергический стоматит.
Для диагностики характера осложнений необходимо собрать стоматологический и аллергологический анамнез. Аллергологический анамнез включает выявление наследственной предрасположенности пациента к аллергическим заболеваниям. Необходимо выяснить, страдает ли пациент аллергическим ринитом, бронхиальной астмой, экземой, лекарственной и пищевой аллергией, т.е., другими словами, имеет ли он аллергическую конституцию.
Необходим осмотр пациента, в том числе полости рта. В ортопедической стоматологии широко применяются элиминационная и экспозиционная пробы. При снятии зубного протеза, т.е. при элиминации, на время (3–5 дней) резко уменьшается количество клинических симптомов или они исчезают.
Для подтверждения аллергической природы заболевания необходимо провести дополнительные иммунологические тесты и, в частности, на наличие антител к пластмассе и металлам. К достижениям сегодняшней иммунологической лабораторной диагностики относится обследование по 8 тестам для выявления подлинного механизма аллергии:
IgE а/т – антитела в сыворотке крови;
IgE б – антитела на базофилах;
IgG а/т – антитела в сыворотке крови;
IgG н – антитела на нейтрофилах;
ТлС – Т-лимфоцитарная сенсибилизация в тесте стимуляции ИЛ-2;
АГТ – агрегация тромбоцитов под влиянием аллергенов;
ИПЛА – ингибиция прилипаемости лейкоцитов аллергенами;
РГМЛ – реакция торможения миграции лимфоцитов под влиянием аллергенов.
В случае увеличения в слюне содержания гаптенов – никеля, хрома, кобальта, марганца более 1х10-6 % – протезы следует снять. Повышение содержания микроэлементов, дающих токсический эффект (медь, кадмий, свинец, висмут и др.), также является основанием для удаления протеза.
Для диагностики аллергии можно использовать кожные пробы (капельные, скарификационные и др.). С целью выявления контактной аллергии к никелю, хрому применяются спиртовые растворы солей металлов. Можно использовать кожную аппликационную пробу, а также провести аппликационную пробу на слизистой полости рта. Следует отметить, что кожные и провокационные пробы следует осуществлять только в условиях аллергологического кабинета врачом-аллергологом, имеющим необходимый опыт [23–27].
В ортопедической стоматологии, как показывает практика, аллергические реакции являются достаточно распространенным явлением и преимущественно распространены на компоненты зубных протезов. В роли антигенов чаще всего выступают химические компоненты – гаптены. Так же к аллергической реакции может привести и коррозия металлов в полости рта, которая зависит от ряда факторов, таких как структура сплава, состав слюны и других факторов. Клиническая картина аллергических реакций представлена не только симптомами поражения слизистой оболочки полости рта, но и более тяжелыми аллергическими состояниями (анафилактические реакции, астма, экзема, синусит) [7–9].
Диагностика аллергической гиперчувствительности организма к частям металлических зубных протезов является сложной задачей. В наше время наиболее распространенным методом аллергологической диагностики на стоматологические материалы является накожная (эпикутанная) проба: капельная, компрессная, скарификационная и т.д. Идет непрерывный процесс подборки оптимальных сочетаний аллергенов (test battery) для постановки кожных проб [13–16].
Многими исследователями в разное время было предложено большое количество разнообразных проб на установление аллергена, но все они причиняли пациенту неудобства и требовали больших затрат времени. Но благодаря этим пробам стало известно, что при использовании зубных протезов из неблагоприятных сплавов металлов аллергические реакции развивались лишь в редких случаях. Была предпринята попытка установления взаимосвязи между гиперчувствительностью кожи к металлам и развитием аллергического стоматита. В результате опыта было выявлено, что на слизистых оболочках полости рта аллергическая реакция развивалась гораздо реже или вовсе не развивалась, в то время как на коже она носила достаточно яркий характер. Эти данные свидетельствуют о том, что для развития аллергии на слизистой рта требуется в 5 – 12 раз большая концентрация аллергена, чем на коже [17–20].
В наше время, благодаря успехам клинической иммунологии, в практике широко применяются методы иммунодиагностики in vitro. Основным плюсом данного метода является абсолютная безвредность для пациента, возможность использовать любые препараты и объективно учитывать результаты диагностики при помощи четких критериев. Главным недостатком метода является невозможность применения данных реакций в условиях стоматологической поликлиники, так как для этого требуется дорогостоящее оборудование, реактивы и лабораторные животные [21, 22].
Для проведения лечения и профилактики аллергии, необходимо установить этиологию аллергического воспаления, которая была вызвана тем или иным стоматологическим материалом. Добиться прекращения аллергической реакции можно двумя основными способами: элиминационной терапией (устранение поступления аллергена в организм – удаление отдельных компонентов сплавов) и экранированием антигена [29, 30, 31].
Для предупреждения коррозии протезов, изготовленных из металлов, применяется гальванопокрытие золотом [32, 33].
Если говорить о материалах для съемного протезирования, то долгое время самым распространенным считалась акриловая пластмасса, которая имеет весомый недостаток: является остаточным мономером и, при нарушении режима полимеризации, увеличивается до 8 %, что является причиной возникновения аллергических реакций локального и общего характера. На сегодняшний день на стоматологическом рынке появились новые технологии изготовления съемных ортопедических конструкций из термопластических материалов, которые превосходят акриловые пластмассы не только по улучшенной химической структуре, но и по прочностным показателям [34, 35].
Выводы
Таким образом, на основе обзора исследуемой литературы были выявлены пути предотвращения аллергических реакций в ортопедической стоматологии, установлены факторы, влияющие на развитие аллергии. Аллергические реакции проявляются чаще всего в виде поражений слизистой оболочки полости рта, но иногда могут приводить и к более серьезным последствиям.