science-review.ru
Прогресс в стоматологии все чаще связывается с разработкой и внедрением современных технологий и материалов. В современной практике широко применяются металлокерамические зубные коронки на цельнолитых металлических каркасах. Однако уже сейчас врачи-ортопеды могут устанавливать безметалловые коронки, но на практике их устанавливают довольно редко [1–6].
Среди современных способов изготовления зубных протезов прочное место заняли CAD\CAM технологии (Computer Aided Design – компьютерное проектирование, Computer Aided Manufacturing – компьютерное изготовление). Эти технологии заимствованы из промышленности, где они давно и успешно применяются. Различные детали проектируются с помощью ЭВМ и затем изготавливаются в автоматическом режиме. Однако основное отличие стоматологических CAD\CAM систем состоит в том, что эти системы изготавливают детали лишь в единственном экземпляре. Компьютерное проектирование конструкции связано с индивидуальной формой протезного ложа, рельеф которого должен быть оцифрован и передан в ЭВМ с высокой точностью и скоростью.
Цель. Выяснить, что препятствует внедрению безметалловых керамических коронок в современную стоматологическую практику.
CAD/CAM керамику наиболее часто используют в реставрационной стоматологии. CAD/CAM керамика эволюционировала от классического полевошпатного аналога с высокими эстетическими характеристиками, но хрупкого по своей природе, до современных представителей, которые весьма значительно отличаются между собой параметрами прочности, гибкости и эстетики. Конструкции, изготовленные из таких материалов, уже давно доказали свою клиническую эффективность и являются достойной заменой традиционным металлокерамическим конструкциям.
Классификация материалов, использующихся в CAD/CAM технологиях:
- Керамика
- Металлы (Сплавы титана, благородных металлов, СоСг-сплавы)
- Оксиды металлов
- Акриловая пластмасса
- Беззольная пластмасса
- Воск
Различают несколько видов керамики:
Каркасная керамика
- Диоксид алюминия (спечен., полуспеч.)
- Диоксид циркония (спечен., полуспеч.)
- Диоксид циркония, стабилизированный иттрием
Бескаркасная (высокая эстетика):
- Полевошпатная керамика:
- Лейцитная керамика
- Силикатная керамика
Первые материалы для фрезерования в аппарате CEREC появились вместе с первым аппаратом в 1985 году. Это были блоки фирмы VITA и производились они из натурального сырья полевошпатной керамики и назывались они Vitablocs.
Через несколько лет в 1991 году компания VITA улучшила состав блоков и выпустила на рынок VitablocksMark II, которые до сих пор являются популярными блоками для аппарата CEREC. В настоящее время выпускаются блоки пяти разновидностей: VitablocsMark II, VitablocsEstheticLine, VitablocsTriLuxe, VitablocsTriLuxeForte, VitablocsRealLife. По химическому составу они состоят из оксида кремния и оксида алюминия.
Безметалловые керамические коронки являются самыми современными коронками, их плюсами являются:
1) Высокая биологическая совместимость с тканями полости рта человека;
2) Уровень светопреломления и светопропускания схож с уровнем настоящих человеческих зубов, за счет чего достигается высокий уровень эстетики;
3) При их использовании во рту пациента не возникает металлического привкуса;
4) За счет точного прилегания коронки к культе зуба шанс возникновения вторичного кариеса минимален;
5) Керамические коронки имеют маленький вес, за счет чего пациент не будет их ощущать;
6) Они гладкие, что препятствует образованию налета;
7) Не подвергаются действию красителей;
8) Зачастую, при препарировании, зуб можно не депульпировать [7–10].
Самым современным материалом является оксидная керамика, для нее характерно полное отсутствие стекла в качестве наполнителя. Примерами являются оксид алюминия и диоксид циркония. Оксид алюминия обладает прочностью на разрыв равной 700 MPa. Диоксид циркония обладает наибольшей прочностью на изгиб и на разрыв, по сравнению с коронками созданными на основе других каркасов (прочность на изгиб варьирует от 900 до 1000 MPa, прочность на разрыв заявлена от 8 MPa•m/2до 10 MPa•m1/2). Этих показателей достаточно для протезирования всех групп зубов [11–15].
Основными методами создания коронок на основе оксидной керамики является метод спекания в печах при высокой температуре и давлении, а так же метод фрезерования. Однако важно помнить, что безметалловые керамические коронки при их изготовлении в печах могут спекаться несколько дней, но это очень долго. Метод фрезерования осуществляется с помощью Cad-Cam модуля. Этот метод позволяет сократить время создания данной коронки, но не во всех стоматологических больницах есть данные модули. Они довольно дорого стоят, требуют специально обученного оператора и отдельное помещение, поэтому в современных реалиях районной стоматологической больницы это невозможно реализовать [16,17].
Самая распространенная технология изготовления реставраций с помощью CAD/CAM систем это фрезерование готового блока с использованием вращающихся алмазных или твердосплавных боров и дисков.
Этот подход, при котором излишки конструкционного материала удаляются, чтобы создать заданную форму протеза, получил название «отнимающий метод». «Отнимающее» изготовление позволяет создать законченную форму сложной конфигурации очень точно, но значительная часть материала расходуется впустую [18–20].
Приблизительно 90 % готового блока удаляется при создании типичных реставрациий зубов.
Характеристики фрезерных установок:
Лабораторные и кабинетные (только CEREC)
- Количество степеней свободы (2, 3, 5, 6 – условно)
- Время фрезерования, мин
- Размер блоков и протяженность протезов, мм х мм
- Минимальный размер применяемых фрез, мм
- Вид работы и используемый материал
Важной характеристикой применяемых для CAM фрезерования станков является количество степеней свободы при обработке детали. Используемые в стоматологии станки бывают 2, 3, 5, 6 (условно) осевыми. Чем больше степеней свободы, тем большей сложности деталь может быть изготовлена [1].
Для точного и эффективного фрезерования также имеют значение такие характеристики, как шаг смещения заготовки и фрезы, характер удержания заготовки, количество заготовок, которое может быть обработано в автоматическом режиме.
Другой проблемой является высокая цена блоков, которые импортируются в нашу страну только из-за рубежа. Российских аналогов нет. С этим и связанны основные минусы безметалловых коронок на каркасах из диоксида циркония и оксида алюминия [21–26].
Другим типом керамики, который может применяться в современной стоматологии, является оксидная керамика со стеклянными наполнителями. В основе так же лежит оксид алюминия и цинка, но их содержание ниже (около 85 %). При протезировании чаще используют коронки, содержащие оксид алюминия. Его прочность на изгиб варьируется от 400 до 500 MPa, что является невысоким показателем и соответственно может применяться при протезировании вплоть до второго премоляра. При добавлении оксида цинка в состав прочность на изгиб возрастает до 650 MPa [27–29].
Для формирования оксидной каркаса при использовании оксидной керамики со стекольными наполнителями потребуется меньше времени, чем при оксидной керамики без наполнителей. В сумме потребуется около 2 дней, что довольно приемлемо. Так же, выпускаются блоки из которых в Cad-Cam системе фрезеруют готовые коронки, но блоков российского производства на рынке нет, что повышает цену готовой коронки [30–32].
Так же, важно понимать, что из-за высоких цен на материалы и довольно сложном изготовлении коронок, цена будет на данные ортопедические конструкции высокой. Так в Москве цены варьируются от 20 000 до 60 000 рублей за одну безметалловую керамическую коронку, а металлокерамическая стоит от 4000 до 12 000 рублей; в Санкт-Петербурге керамические стоят от 18 000 до 40000 рублей, в свою очередь металлокерамические от 2500 до 16 000 рублей; В Волгограде цены на цельнокерамические коронки обойдется пациенту примерно в 10 000 – 20 000 рублей, а металлокерамическая в 3000 – 5000 рублей. В связи с этими ценами на коронки, можно акцентровать внимание на дороговизне безметалловых реставраций [33–35].
Выводы
Проанализировав все эти моменты, можно точно указать причину, почему в нашей стране мало устанавливают безметалловые керамические коронки. Основной проблемой является цена. Установка коронки на основе диоксида циркония в среднем по России составит 22 500 рублей, в то время как металлокерамические коронки, на колпачке сделанном из не драгоценных металлов, будут стоить около 5000 рублей. Причиной является то, что практически все материалы для безметалловых керамических коронок импортируются в Россию из-за рубежа, да и сам процесс создания данных коронок занимает довольно много времени.