science-review.ru
Протезирование зубов металлокерамическими протезами является одним из распространенных методов лечения. Металлические протезы представляют собой прочнейший металлический каркас, покрытый тонким слоем керамики. Несмотря на высокую технологичность изготовления, эстетичность, биосовместимость, долговечность металлокерамических конструкций, их применение может привести к ряду осложнений [1–5].
Целью данного исследования является изучение осложнений, которые могут возникнуть при протезировании металлокерамическими протезами.
Обзор литературы
К показаниям применения эстетических коронок из металлокерамики в специальной литературе уделяется недостаточное внимание.
В подходе к названной проблеме просматриваются три основных направления.
- Одни находят целесообразным рассматривать показания с точки зрения количества сошлифовываемых твердых тканей, условием для применения этих протезов считается возможность создания межокклюзионного пространства в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовывании поверхности металла керамикой в этом месте – до 2 мм.
- Второе направление связано с применением металлокерамических мостовидных протезов (О.Д. Глазов и соавторы (1983)), протяженность дефектов при применении протезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах двух-трех зубов, а из неблагородных – двух-четырех зубов, поскольку даже незначительные деформации промежу-точной части могут привести к откалыванию фарфора. Основным критерием определения протяженности металлокерамического протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.
- Третье направление заключается в комплексном подходе. Мы понимаем под этим обсуждение показаний с учетом, как конструктивных особенностей металлокерамических протезов, так и клинической картины.
Показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:
1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств – «тетрациклиновые зубы» и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей – наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).
2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.
3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.
4. Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.
5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъемных протезов.
6. Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок. зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).
Противопоказания к применению металлокерамических коронок
Абсолютно противопоказано применение металлокерамических протезов в следующих случаях:
1) протезирование детей и подростков с живой зубов пульпой
2) низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками
3) большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.
К относительным противопоказаниям, (В.И. Буланова (1991)), могут быть отнесены:
1) аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием
2) резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой
3) повышенная стираемость твердых тканей зубов
4) парафункции жевательных мышц.
Некоторые авторы (Глазов О.Д. и соавт., 1983; Каламкаров X.А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твердость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов.
Вряд ли следует недооценивать шинирующие свойства металлокерамических протезов.
Так, В.И. Буланов с соавторами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причинам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т.д.), можно депульпироватъ опорные зубы.
Использование депульпированных зубов в качестве опорных имеет один весьма серьезный недостаток, т.к. что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением достаточно большого слоя твердых тканей и подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам:
- полость зуба заполняется пломбировочным материалом, уступающим в прочности дентину
- после депульпирования резко снижается прочность окружающих полость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же сформированная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.
У молодых пациентов целесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При этом особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возможных ошибок. Большую роль играет правильно подобранный метод обезболивания. После подготовки зубов обязательно применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздействия окружающей среды и предупреждающих развитие воспалительных изменений пульпы.
При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противостоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, то есть штифт должен погружаться в корневой – канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба искусственной культей из металла со штифтом или покрытие одновременно нескольких рядом стоящих зубов [23–26].
При применении металлокерамических протезов могут возникнуть осложнения. Чаще всего эти осложнения могут быть следствием:
1) побочного действия протезов;
2) непереносимости стоматологических материалов;
3) технических и врачебных ошибок.
Самыми распространенными осложнениями являются те, которые возникли в результате технических и врачебных ошибок [6–10].
Некоторые специалисты утверждают, что металлокерамические конструкции не оказывают отрицательного воздействия на ткани маргинального пародонта. Однако, как показывают данные многочисленных исследований, при применении таких протезов возможны осложнения, исходными узловыми моментами которых являются воспалительные изменения десны, термическая травма пульпы, функциональная перегрузка пародонта [11–14].
Несмотря на высокую технологичность изготовления данных конструкций, процент осложнений остается достаточно высоким. Наиболее часто развивается патологический процесс в краевом пародонте в виде гингивита, пародонтита и рецессии десны. Такие проявления возможны в случаях неадекватной оценки прикрепленной и свободной десны, параметров зубодесневой борозды, нарушения режима препарирования, проведения ретракции десны, глубокого расположения циркулярного уступа или его отсутствия, несоответствия края коронки и уступа [15–19].
Огромное значение имеет правильное формирование края коронки. Многие авторы отмечали наличие воспаления в маргинальной части десны из-за того, что край искусственной коронки по отношению к десневому краю прилегал неравномерно. Наддесневое расположение края искусственной коронки противопоказано, если ранее зуб был покрыт коронкой, край которой был погружен под десну. Считают, что целесообразно не доводить край коронки до уровня десны. Однако наддесневое расположение края искусственной коронки, нарушает эстетику, особенно если она фиксируется на фронтальные зубы. Для улучшения внешнего вида пациентов предложен способ закрытия наддесневого края металлокерамической коронки с помощью различных композиционных материалов. Некоторые исследователи считают, что край искусственной коронки должен находиться на одном уровне с краем десны, не погружаясь в зубодесневую борозду. Подобное расположение края коронки они считали наиболее безопасным для маргинального пародонта [20–22].
Воспалительный процесс вызывает создание неправильных контуров края искусственной металлокерамической коронки. В частности, моделирование высокого экватора на контактных поверхностях искусственных коронок, покрывающих соседние зубы, увеличивает межзубной промежуток, нарушая тем самым эстетику и может вызвать травму межзубного сосочка [27–30].
Важное место среди факторов, оказывающих негативное влияние на десневой край, занимают препарирование твердых тканей зуба и ретракция десны при получении двойных оттисков. Не является оправданной и тактика депульпирования всех опорных зубов при применении металлокерамики. Проведенные исследования дают основание отказаться от девитализации как способа защиты тканей зуба от повреждающего действия одонтопрепарирования. Осложнения отмечаются как у пациентов, которым депульпирование проводилось задолго до протезирования, так и в случае депульпирования зубов непосредственно перед лечением [31–35].
Выводы
Проанализировав литературные источники по данной теме, мы пришли к выводу о том, что протезирование металлокерамическими протезами может вызвать ряд осложнений. Разными авторами предложены различные способы уменьшения побочного действия манипуляций, проводимых на этапах ортопедического лечения: разработаны рекомендации, касающиеся препарирования зубов, создания уступа, ретракции десны и получения двойных оттисков. Однако эти рекомендации зачастую противоречивы.