science-review.ru
В настоящее время внебольничная пневмония (ВП) продолжает занимать лидирующие позиции среди других инфекционных заболеваний. Так, заболеваемость ВП в России в 2015 году составила 337,8 на 100 000 населения. В 45 регионах было зарегистрировано повышение показателей более 500 на 100000 населения [1]. Летальность от тяжелой пневмонии достигает 15 % [2], а в масштабах нашей страны составляет около 40000 случаев в год [3]. Самым частым возбудителем ВП является Streptococcus рneumoniaе, частота встречаемости которого составляет от 20 % до 86 % [4], при этом она возрастает в случаях тяжелого течения заболевания. Ежегодно в мире регистрируется около 20 млн пневмококковых пневмоний, именно они имеют большую частоту осложнений, а госпитальная летальность составляет 1–44 % [3, 4].
Микроорганизмы, в том числе и пневмококки, стафилококки и др., у здоровых лиц могут находиться в ротоглотке, гортани и верхней части трахеи, и без дополнительного инфицирования могут привести к развитию ВП из-за снижения местной или общей иммунной защиты организма в результате хронических заболеваний и других факторов, приводящих к развитию вторичного иммунодефицита. Коморбидная патология является также одной из причин, приводящих к утяжелению ВП и способствующих развитию её осложнений [5]. Дыхательная система, наряду с системами крови и кровообращения, входит в систему кислородного обеспечения организма, что позволяет предположить особую роль фоновых хронических заболеваний органа дыхания и кардиоваскулярной патологии в возникновении, особенностях течения и развитии осложнений, а также прогноза при ВП, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Большую роль в развитии осложнений и определении прогноза ВП имеет фоновая ХОБЛ, которая, по данным ВОЗ, зарегистрирована у 210 млн человек в мире. Ежегодно 3 млн человек умирают от ХОБЛ и её осложнений, что составляет 5 % от мировой смертности [6]. Обострения ХОБЛ могут приводить к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний, а тяжелые обострения могут явиться основной причиной летального исхода. В первые 5 суток от начала развития обострений риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в два раза [7]. Кроме того, у больных ХОБЛ по мере увеличения тяжести заболевания повышается риск развития ВП [8]. Также установлено, что в случаях обострения ХОБЛ без признаков воспаления легочной ткани прогноз лучше, чем при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ [9].
Во многом результаты лечения больных ВП зависят от адекватной антибактериальной терапии, однако существующие методы выявления возбудителей пневмонии не позволяют своевременно установить характер патогенной микрофлоры и чувствительность её к антибиотикам. Кроме того, наличие хронических сопутствующих и фоновых заболеваний, пожилой и старческий возраст, нарушения местной и общей иммунной защиты организма, региональные особенности микробной популяции создают дополнительные затруднения в выборе препаратов для стартовой антибактериальной терапии, что и послужило посылом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить спектр возбудителей ВП у пациентов с коморбидной патологией и фоновой ХОБЛ и сопоставить с клиникой и исходами заболевания.
Материалы и методы исследования
Проведено ретроспективное исследование 154 историй болезни пациентов в возрасте от 19 до 94 лет с ВП средней степени тяжести и тяжелого течения, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранска. Больные были разделены на 3 группы: I группу составили 53 пациента в возрасте от 19 до 52 лет, без сопутствующей патологии. Во II группу включили 51 пациента (из них 39 – в возрасте от 60 до 94 лет) с сопутствующей патологией (кроме фоновых бронхолегочных заболеваний): ИБС – у 16, фибрилляция предсердий – у 7, аневризма межжелудочковой перегородки – у 1, гипертоническая болезнь – у 16, сахарный диабет II типа – у 8, дисциркуляторная энцефалопатия – у 2, хронический пиелонефрит – у 6, хронический гастрит – у 7, деформирующий остеоартроз – у 14, хронический гломерулонефрит – у 1, цирроз печени – у 1 и системная красная волчанка – у 1 больного. III группу составили 50 больных ВП, развившейся на фоне ХОБЛ; их возраст составлял от 45 до 83 лет. При оценке степени тяжести ХОБЛ пользовались федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких [7], при этом I степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости зафиксирована у 12 пациентов, II степень – у 26 больных, III степень – у 10 и IV степень – у 2 человек.
Для диагностики и контроля эффективности лечения у всех пациентов были использованы цифровая рентгенография органов грудной клетки, клинический и биохимический анализы крови, цитологические и бактериологические исследования мокроты, спирография, пульсоксиметрия, ЭКГ и, по показаниям – мультиспиральная компьютерная томография, фибробронхоскопия, ультразвуковое исследование плевральной полости и прилежащего слоя легкого, пункции плевральной полости с цитологическим и бактериологическим исследованием плевральной жидкости. Стартовая антибактериальная терапия во всех группах пациентов проводилась в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых [10], после получения результатов бактериологического исследования – с учетом чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам.
Результаты исследования и их обсуждение
Так, в I группе при микробиологическом исследовании мокроты у 33 пациентов (62,3 %) были обнаружены Staphylococcus epidermidis в значении до 107 КОЕ/мл, у 19 (35,8 %) – Streptococcus anhaemolyticus до 107 КОЕ/мл, и у 1 больного (1,9 %) был выделен Streptococcus viridans до 106 КОЕ/мл. Общепринятым методом выявления возбудителя пневмонии считается микробиологическое исследование мокроты, однако чувствительность данного метода не превышает 50 %, более высокой чувствительностью и специфичностью обладают метод полимеразной цепной реакции и исследование пневмококкового антигена в моче [11]. К сожалению, данные методы в России пока используются только в научно-исследовательских учреждениях и специализированных лечебно-профилактических организациях и не доступны широкой лечебной сети. Полученные нами данные показали участие стрептококков в этиологии пневмонии у 1/3 пациентов I группы, а наличие в мокроте Staphylococcus epidermidis (которые в основном присутствуют в ротоглотке и в верхних дыхательных путях и не считаются этиологическим фактором при ВП) практически во всех остальных случаях, что полностью оправдывает выбор препаратов для стартовой этиотропной терапии у пациентов данной группы.
ВП у пациентов этой группы во всех случаях завершилась выздоровлением. У одного пациента 45 лет пневмония разрешилась с образованием пневмофиброза в пределах субсегмента, возбудителем ВП в данном случае был Streptococcus anhaemolyticus. У четырех пациентов пневмония осложнилась экссудативным плевритом; при бактериологическом исследовании мокроты у них были обнаружены ассоциации Staphylococcus epidermidis и Streptococcus anhaemolyticus.
Во II группе у 10 (19,6 %) пациентов в мокроте был выделен Streptococcus anhaemolyticus до 106 КОЕ/мл; в 26 (52,9 %) наблюдениях зафиксированы ассоциации Streptococcus anhaemolyticus с Staphylococcus aureus и в 2 случаях – с Staphylococcus epidermidis, и у 13 (25,5 %) больных ВП был выделен Staphylococcus epidermidis до 106 КОЕ/мл. Течение ВП у пациентов со смешанной флорой (сочетание с Staphylococcus aureus) в 4 случаях осложнилось абсцедированием. У пациентки 62 лет с сахарным диабетом II типа в стадии декомпенсации при микробиологическом исследовании мокроты был выявлен только Staphylococcus epidermidis 105 КОЕ/мл.
У 5 больных с ИБС в сочетании с постоянной формой фибрилляции предсердий и артериальной гипертензией, в мокроте было обнаружено сочетание Streptococcus anhaemolyticus более 106 КОЕ/мл и Staphylococcus aureus до 105 КОЕ/мл, следует отметить, что у 4 из них пневмония протекала в тяжелой форме. Ещё у одного пациента 35 лет с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, аневризмой межжелудочковой перегородки, ХСН и двухсторонним гидротораксом возбудителем ВП являлся Staphylococcus aureus 107 КОЕ/мл. У 25 пациентов (49 %) зафиксирована декомпенсация хронической патологии. Осложнения ВП при сопутствующей патологии чаще встретились у пожилых людей у 8 (20,5 %) из 39 больных, коморбидная патология способствовала увеличению тяжести состояния, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, что согласуется с данными, представленными А.А. Бобылевым и соавт. (2014) [12].
Таким образом, микробный спектр возбудителей ВП у пациентов при наличии коморбидной патологии характеризуется более частой встречаемостью Streptococcus anhaemolyticus, а появление ассоциаций данного микроорганизма с Staphylococcus aureus более чем в половине случаев может указывать на возможные нарушения иммунного ответа в данных клинических ситуациях, что подтверждается более тяжелым течением и развитием гнойно-деструктивных осложнений. Кроме того, во II группе больных отмечено возрастание роли Streptococcus anhaemolyticus в генезе пневмонии тяжелого течения.
В III группе у 19 больных (38 %) в мокроте обнаружены дрожжеподобные клетки Candida albicans до 107 КОЕ/мл, у 13 (26 %) – Staphylococcus aureus до 107 КОЕ/мл, у 8 (16 %) – Staphylococcus aureus выше 106 КОЕ/мл в сочетании с Pseudomonas aeruginosa до 105 КОЕ/мл, у 8 (16 %) – Streptococcus anhaemolyticus до 107 КОЕ/мл и у 2 пациентов (4 %) – Streptococcus viridans 107 КОЕ/мл в сочетании с Staphylococcus epidermidis. При выяснении анамнеза и особенностей течения болезни у пациентов, в мокроте которых обнаружены Candida albicans, установлено, что 17 из них самостоятельно и длительно принимали различные антибиотики при обострениях ХОБЛ.
Из клинических особенностей у пациентов III группы следует отметить запоздание со сроками госпитализации у 16 пациентов, в среднем на 2,4 ± 0,3 суток (р < 0,05), при этом начало ВП было ошибочно принято за очередное обострение ХОБЛ, при этом I степень тяжести исходного нарушения бронхиальной проходимости имелась у 10 и II степень – у 6 человек. Сроки лечения пациентов без осложнений ВП (37 человек) были на 3,7 ± 0,4 суток больше по сравнению с таковыми в 1 группе (р < 0,05).
У 6 пациентов ВП осложнилась экссудативным плевритом с последующим развитием эмпиемы плевры у двух из них. У 5 (62,5 %) из 8 больных ВП, этиологическим фактором у которых явилась ассоциация Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa, сформировались острые абсцессы легких, у одного из них с развитием пиопневмоторакса. Больные с плевритами и абсцессами легких (11 человек) для дальнейшего лечения переведены в отделение торакальной хирургии, 6 из них выписаны с выздоровлением, у 3 пациентов сформировались хронические абсцессы (1 из них оперирован по поводу повторного легочного кровотечения с благоприятным исходом), и у 2 больных эмпиема плевры перешла в хроническую форму (у одного из них с бронхоплевральным свищом).
В III группе умерло 2 пациента, 67 и 74 лет, причиной смерти одного из них явилось развитие респираторного дистресс-синдрома на фоне прогрессирования воспалительного процесса в легком и нарастания декомпенсации ХОБЛ; второй больной умер от острой сердечной недостаточности из-за развившегося инфаркта миокарда на фоне нарастания гипоксемии. Во всех остальных случаях ВП сопровождались декомпенсацией ХОБЛ с ухудшением показателей функции внешнего дыхания и данных пульсоксиметрии.
Таким образом, развитие пневмонии на фоне ХОБЛ сопровождается наихудшими результатами лечения и исходами, даже по сравнению с аналогичными показателями во второй группе больных. Следует отметить запоздалую диагностику пневмонии на фоне ухудшения бронхолегочной симптоматики, маскирующуюся под очередное обострение ХОБЛ, особенно у пациентов I и II степенями тяжести последней. Участковым терапевтам и врачам общей практики, работающим с данным контингентом больных, рекомендуем обратить внимание на данный факт. В Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (2014) сообщается о том, что тяжелые обострения последней приводят не только к декомпенсации сопутствующих заболеваний, но и даже к смерти больных [7]. Поэтому запоздалое назначение даже адекватной антибактериальной терапии ВП сопровождалось развитием драматических событий в ходе лечения пациентов данной группы.
Ещё одной из важных причин неудовлетворительных результатов лечения мы считаем неадекватную стартовую антибактериальную терапию в этой группе больных, на что указывает выявленный нами микробный спектр возбудителей, который характеризуется разнообразием патогенной микрофлоры с высокой вирулентностью. В данной ситуации мы солидарны с G.W. Waterer (2016), который рекомендует при выборе способа стартовой антибактериальной терапии отдавать предпочтение препаратам, эффективность которых подтверждена в отношении регионального спектра возбудителей ВП [13]. Заслуживает внимания факт частой встречаемости Candida albicans у больных внебольничной пневмонией с ХОБЛ, что должно быть учтено не только при назначении терапии в данной ситуации, но и при лечении больных с хроническими бронхитами и эмфиземой легких в стадии обострения, а также при проведении санитарно-просветительской работы в рамках данной популяции.
Выводы
1. У пациентов без сопутствующих заболеваний возбудителем внебольничной пневмонии у 20 (37,7 %) из 53 больных являлся стрептококк, а в остальных случаях выделен только условно-патогенный Staphylococcus epidermidis, что можно отнести к региональным особенностям данной патологии; в этой же группе было минимальное количество осложнений и протекали они в нетяжелой форме.
2. При развитии внебольничной пневмонии на фоне коморбидной патологии в 53 % случаях в мокроте пациентов были обнаружены микробные ассоциации – стрептококки в сочетании со стафилококками. Осложнения чаще встречались у пациентов в пожилом возрасте, течение пневмонии было более тяжелым, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
3. В мокроте у больных внебольничной пневмонией с фоновой ХОБЛ обнаружены высоковирулентные формы стрептококков и стафилококков и их ассоциации, наиболее агрессивное течение заболевания отмечено у пациентов, у которых возбудителями пневмонии являлась ассоциация Staphylococcus aureus с Pseudomonas aeruginosa. В 38 % случаев выявлены Candida albicans, что является следствием бесконтрольного приема антибиотиков до заболевания по поводу ХОБЛ. В III группе зафиксированы: превышение сроков лечения по сравнению с показателями I группы, большее количество гнойно-деструктивных осложнений в легких и плевре, два летальных исхода и развитие декомпенсации ХОБЛ у всех остальных пациентов.
4. При назначении стартовой антибактериальной терапии больным внебольничной пневмонией средней тяжести и тяжелого течения следует обращать особое внимание на наличие у них коморбидной патологии и фоновой ХОБЛ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с учетом регионального спектра микроорганизмов – возбудителей пневмонии в данных популяциях.