science-review.ru
К частым повреждениям костей плечевого пояса относятся вывихи и переломо-вывихи (ПВ) акромиального конца ключицы (АКК). По данным разных авторов вывихи АКК составляют от 6,7 % до 26,1 % всех вывихов костей скелета, а переломы реже – от 3 % до 5 % [1–6]. Вышеназванные повреждения наиболее часто встречаются у лиц молодого и трудоспособного возраста, от 20 до 50 лет [7–9], преимущественно у мужчин, занимающихся физическим трудом и спортом [10].
Несмотря на большое количество существующих способов хирургического лечения, частота неудовлетворительных результатов при оперативном лечении достигает 25–35 % [11–13].
Погружные имплантаты нового поколения обеспечивают стабильную фиксацию отломков и возможность ранней реабилитации больных [14–16]. Однако из-за дороговизны они не всегда доступны, кроме того им присущи такие недостатки, как необходимость удаления имплантата после сращения перелома (повторная госпитализация влияет на общий срок нетрудоспособности больных), риск возникнования инфекционных осложнений. Поэтому дальнейшая разработка атравматичных, малоинвазивных методов остеосинтеза перелома акромиального конца ключицы в экстренной травматологии остается актуальной проблемой.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находился 71 больной с переломо-вывихами акромиального конца ключицы, лечившихся в травматологическом отделении № 2 НИИ травматологии и ортопедии г. Астаны РК. Мужчин было 65 (91,5 %), женщин – 6 (8,5 %). По возрасту больные распределились следующим образом: от 15 до 20 лет – 12 (16,9 %), от 21 до 30 лет – 32 (45,1 %), от 31 до 40 – 18 (25,3 %), от 41 до 50 – 4 (5,6 %), от 51 до 60 – 4 (5,6 %) и старше 60 лет – 1 (1,5 %) больной [9]. Травме были подвержены люди трудоспособного возраста, что совпадает с данными литературных источников.
В зависимости от вида травмы больные распределились следующим образом: бытовые травмы у 38 (53,5 %), уличные – у 17 (23,9 %), производственные – у 1 (1,4 %), ДТП – у 15 (21,2 %) больных. Наиболее частой причиной повреждений была бытовая травма.
В первые сутки после получения травмы обратились 94,4 % больных, позже 3 суток – 5,6 %. Социальное положение больных выглядело следующим образом: пенсионеры – 3 (4,2 %), рабочие – 14 (19,7 %), служащие – 27 (38 %), учащиеся – 9 (12,6 %) и временно неработающие – 18 (25,5 %).
Всем больным в стационаре обязательно проводили рентгенографию плечевого сустава в прямой проекции.
Оперативное лечение проведено больным по вторичным показаниям, в связи с неэффективностью консервативного лечения.
Для остеосинтеза переломов акромиального конца ключицы использовали аппарат Циха у 17 (23,9 %). Они составлили 1 контрольную группу больных. Аппарат Циха в основном используется в Северном регионе нашей республики. 2 контрольную группу составили 39 (54,9 %) больных, которым применили для фиксации отломков спицы и проволоку в комбинации.
У 15 (21,2 %) больных (больные основной группы) для остеосинтеза использовали новое устройство для лечения вывихов акромиального конца ключицы (предварительный патент РК на изобретение № 12149 от 15.11.2002 г. «Устройство для лечения вывихов акромиального конца ключицы», бюл. № 11), общий вид которого показан на рис. 1.
Устройство использовали следующим образом. При переломе акромиального конца ключицы со смещением костных отломков две короткие спицы с упорной площадкой проводили кнутри от линии излома, через дистальный конец проксимального отломка, перпендикулярно либо под углом 45 ° к оси ключицы и фиксировали спицефиксаторами к пластине устройства. Для стабильной фиксации спицы должны выступать на 1–2 мм за вторую кортикальную пластину ключицы.
Рис. 1. Общий вид устройства для лечения вывихов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы
Затем во фронтальной плоскости через акромиальный отросток лопатки проводили две взаимоперекрещивающиеся спицы Киршнера и фиксировали к П-образной скобе. П-образную скобу с помощью горизонтального резьбового стержня с кронштейном соединяли с вертикальным стержнем пластины устройства.
Устранение смещения отломков по длине осуществляли перемещением горизонтального резьбового стержня с кронштейном на П-образной скобе. Для устранения смещения отломков по ширине низводили дистальный конец проксимального отломка ключицы путем перемещения вертикального резьбового стержня перпендикулярно оси ключицы. Смещение отломков в передне-заднем направлении устраняли перемещением горизонтального стержня в прорези П-образной скобы. После достижения репозиции создавали межфрагментную компрессию. На клиническом материале мы убедились, что проведение спиц с упором через оба кортикальных слоя необязательно.
При проведении коротких спиц с упорной площадкой через акромиальный конец ключицы, для уменьшения травматизации покровных тканей надплечья мы использовали специальный инструмент для рассечения мягких тканей (удостоверение на рационализаторское предложение № 464/2002 от 21.03.2002 г., «Инструмент для рассечения мягких тканей», выданное БРИЗ АкмолГМА г.Астана) (рис. 2). После вправления вывиха акромиальному концу ключицы придавали небольшую гиперкоррекцию (переутопления ключицы в АКС). После того, как мы убедились во вправлении ключицы и исключили попадание спиц в АКС, производили окончательное закрепление винтов устройства.
Рис. 2. Общий вид инструмента для рассечения мягких тканей
Результаты исследования и их обсуждение
Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки от 1 года до 6 лет оценены у 23 больных контрольной группы (у 9 больных 1 контрольной группы, у 14 больных 2 контрольной группы) и 13 больных основной группы.
Оценку результатов оперативного лечения проводили по схеме Э.Р. Маттиса по 16 показателям по пятибалльной шкале, последний показатель оценивается по двадцатипятибалльной шкале.
При оценке результатов оперативного лечения у больных 1 контрольной группы хорошие результаты получены в 6 (66,7 %) случаях, удовлетворительные – в 2 (22,2 %), неудовлетворительные – в 1 (11,1 %).
У больных 2 контрольной группы хорошие результаты получены у 8 (57,2 %) больных, удовлетворительные – у 4 (28,6 %), неудовлетворительные – у 2 (14,2 %).
Исход оперативного лечения у больных основной группы оценен как «хорошо» у 11 (84,6 %) больных, «удовлетворительно» – у 2 (15,4 %). Неудовлетворительных результатов мы не наблюдали.
В основной группе частота хороших исходов (84,6 %) была выше, чем в 1 и 2 контрольной группах (66,7 % и 57,2 %), почти в 1,2 и 1,5 раза (р < 0,001). Положительный исход достигнут благодаря использованию нового устройства для остеосинтеза ключицы, что позволило выполнить стабильный синтез, провести раннюю реабилитацию больных, что и создало оптимальные условия для сращения перелома акромиального конца ключицы по сравнению с традиционным способом.
Остеосинтез новым устройством показан при переломах акромиального конца ключицы, при вывихе акромиального конца ключицы показан при всех свежих вывихах.
Противопоказаниями к остеосинтезу являются инфекционный процесс в местах проведения спиц, тяжелая патология со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и злокачественные опухоли. Технология остеосинтеза АКС новыми устройством изложена в предыдущей главе, поэтому считаем необходимым подчеркнуть некоторые особенности выполнения остеосинтеза.
Таким образом, разработанное устройство для лечения переломов акромиального конца ключицы позволяет устранять все виды смещения отломков и обеспечивает жесткую, длительную фиксацию на срок необходимый для полного сращения перелома [9]. Разработанная методика реабилитации больных позволила сократить общий срок нетрудоспособности больных.
Ниже приведен клинический пример.
Больная Р., 24 года, самостоятельно обратилась в приемный покой 06.07.2009 г., через 1 час после получения травмы. После клинико-рентгенологического исследования выставлен диагноз: «Закрытый косой перелом акромиального конца левой ключицы со смещением отломков по ширине и по длине» (рис. 3, а). В день поступления в стационар была оперирована в экстренном порядке – остеосинтез левой ключицы устройством клиники (рис. 3, б).
а) б)
Рис. 3. Фоторентгенограммы больной Р., 24 года, с диагнозом «Закрытый косой перелом акромиального конца левой ключицы со смещением отломков по ширине и по длине»: а) при поступлении в стационар; б) после остеосинтеза новым устройством
а) б)
Рис. 4. Общий вид больной Р., 24 года, с диагнозом: «Закрытый косой перелом акромиального конца левой ключицы со смещением отломков по длине и по ширине» на вторые сутки после остеосинтеза ключицы: а) вид спереди; б) вид сбоку
Левая верхняя конечность в послеоперационном периоде оставлена без иммобилизации. C первых суток разрешены активные движения в кистевом суставе, пассивная разработка плечевого и локтевого суставов оперированной конечности начата со 2–3 суток при помощи аппарата «Arthromot». После снижения болевого синдрома на 2–3 сутки больная начала выполнять активные движения в плечевом и локтевом суставах (рис. 4, а, б). После остеосинтеза осложнений нет. Больная была выписана на амбулаторное лечение через 5 суток после поступления без иммобилизации левой верхней конечности. В амбулаторных устловиях занималась ЛФК.
Устройство демонтировано через 5 недель. На рентгенограмме сращение перелома акромиального конца левой ключицы.
Таким образом, остеосинтез акромиального конца ключицы с использованием разработанного устройства имеет следующие преимущества: стабильная фиксация акромиально-ключичного сустава до полного заживления связочного аппарата; отсутствие предоперационной подготовки больных; отсутствие внешней иммобилизации в послеоперационном периоде; раннее начало движений в суставах поврежденной конечности; раннее восстановление биоэлектической активности и тонуса мыщц поврежденного плечевого пояса и функции сустава верхней конечности.
Высокая стабильность фиксации акромиально-ключичного сустава новым устройством до сращения перелома ключицы позволяет рекомендовать проведение функционального лечения больных в послеоперационном периоде с первых дней, особенно у больных с политравмой.