Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

В литературе очень мало данных относительно эффективности тех или иных мероприятий вторичной профилактики у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Между тем подобные мероприятия могут быть так же эффективными, как и у молодых пациентов. Кардиологическая реабилитация является существенным компонентом современного мониторинга пациентов с разнообразными проявлениями ИБС и сердечной недостаточности [1–3]. К сожалению, кардиологическая реабилитация у больных ИБС пожилого и старческого возраста применяется недостаточно. Барьерами к включению в программы реабилитации и последующему участию в них являются: недостаток знаний о значении вторичной профилактики в этой возрастной группе; экономические соображения; ограниченные возможности применения эффективных программ [4].

Увеличение продолжительности жизни, повышение качества диагностического и лечебного процессов, профилактические мероприятия позволяют продлить период активной жизнедеятельности. Изменения, происходящие с возрастом, характерная полиморбидность и невозможность выполнения традиционных нагрузочных тестов в полном объеме намного усложняют определение физической работоспособности (ФРС) у больных пожилого и старческого возраста [5–7]. В этой ситуации чаще приходится прибегать к различным методам, дающим возможность получить дополнительную информацию. Одним из таких методов является тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Способность человека ходить является важным компонентом его физической активности и качества жизни, отражающим, в свою очередь, способность выполнять привычную ежедневную активность [8, 9].

Целью настоящего исследования – изучение факторов, влияющих на дистанцию шестиминутной ходьбы у больных ИБС пожилого и старческого возраста.

Материалы и методы исследования

Обследовано 134 больных ИБС старше 60 лет (56 % – мужчин, 44 % – женщин), находившихся на стационарном лечении в ЦКБ № 1 г. Ташкента. Среди них 101 больной ИБС в возрасте от 60 до 74 лет (средний возраст 65,92 ± 3,84 лет), 33 больных ИБС – старческого возраста (средний возраст 78,26 ± 3,11 лет).

Основным заболеванием, которое определяло тяжесть состояния больных, была ИБС. Диагноз стенокардии устанавливался на основе критериев ВОЗ, данных анамнеза, типичных ЭКГ изменений и данных общеклинического обследования (изучение жалоб, данных анамнеза, объективного состояния, опрос на стенокардию, факторы риска, ЭКГ покоя в 12 отведениях, клиническое и биохимическое исследование крови).

Сила сжатия руки была измерена с помощью ручного динамометра ДП-60 в положении обследуемого сидя и при сгибе локтя 90 градусов. Сила сжатия (в килограммах) была измерена три раза для каждой руки; для анализа использовались самые высокие показатели доминирующей руки.

У каждого обследуемого АД вначале измерялось при помощи обычного сфигмоманометра. Затем проводилось ультразвуковое доплерографическое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на ультразвуковых сканерах с использованием мультичастотного линейного датчика (5–7,5 Мгц). Исследования проводились после 10-минутного покоя в положении пациента лежа на спине с оголенными конечностями. Определяли систолическое артериальное давление на обеих лодыжках (а. tibialis posterior) и правой руке (a. braсhialis) и вычисляли ЛПИ как отношение регионарного артериального давления на уровне лодыжки к АД на плече [10].

Проводилось комплексное ультразвуковое обследование с оценкой распространенности атеросклероза, уточнением степени изменения сосудистой стенки на ультразвуковом сканере Voluson 530 DMT (Кретц-техник, Австрия). Измерения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии (ОСА) были зарегистрированы в B-режиме. ТКИМ была измерена за 1 см от начала каротидной бифуркации по задней стенке ОСА. Эхокардиография выполнена на ультразвуковом сканере с использованием датчика 2–4 Мгц по стандартной методике.

Основным нагрузочным тестом для определения физической работоспособности в проведенном исследовании служил тест с 6-минутной ходьбой, который мы применили у большинства пациентов с серьезными функциональными ограничениями, которые не могли быть проверены при использовании стандартных нагрузочных тестов [11]. Тест проводился каждому пациенту по стандартной методике. Для контроля времени теста использовали секундомер. В конце ТШХ пациентов опрашивали, испытали ли они любой из следующих специфических признаков: одышка, боль в груди, легкое головокружение, боль в ногах, любые другие признаки. Исследования проводились на фоне лекарственных препаратов, которые получали пациенты.

Критериями исключения из ТШХ служили: неспособность идти самостоятельно, регулярное использование помощи (например, трости); неспособность идти из-за проблем со стороны костно-мышечной системы; нестабильное или тяжелое состояние пациента; ЧСС < 50 ударов / мин в покое; ЧСС > 110 ударов / мин в покое; острые изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ; нежелание пациента [12].

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы Statistiсa-6. Рассчитывали средние величины, их стандартные ошибки, t-критерий Стьюдента. Значимыми различия между параметрами считались при значении p < 0,05. Для двумерных зависимостей параметров неинвазивных методов исследования с общей дистанцией и мощностью ходьбы использовался хи2 тест Пирсона. Для оценки взаимосвязи между общей дистанцией ходьбы и потенциальными предикторами был выполнен множественный регрессионный анализ (МРА). В анализ включены демографические, антропометрические показатели, ручной изометрической нагрузкой, цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, эхокардиографии, биохимические показатели, показатели коагулограммы, принимаемые группы препаратов.

Результаты исследования и их обсуждение

Выявлены достоверные различия в дистанции ходьбы в изученных группах. Средняя дистанция ходьбы была у больных 1 группы 431,0 ± 77,29 м, 2 группы – 293,3 ± 62,18 м, (p < 0,001) (рисунок). С возрастом достоверно снижается расстояние, удовлетворительно переносимое пациентами.

В табл. 1–2 приведены существенные независимые корреляты дистанции ТШХ по Пирсону.

Возраст, пол, рост, вес были существенными предикторами ТШХ в здоровой подгруппе. По данным исследования Rikli и Jones 437 здоровых женщин в среднем прошли 367 м и 315 здоровых мужчин – 400 м. В нашем исследовании женщины в среднем прошли дистанцию ходьбы – 209 м, мужчины – 236 м, т.е. приблизительно на 43 % меньше, чем в указанном исследовании [13]. Различия в самой процедуре проведения ТШХ и участников, вероятно, объясняют более низкие расстояния, которые прошли наши пациенты. Указанное исследование проводилось у здоровых физически подготовленных лиц. Кроме того, участники исследования перед началом испытания 8–10 минут выполняли упражнения для прогрева мышц и растягивающие упражнения, шли в группах по три – шесть относительно прямоугольной трассы, и были проинструктированы, чтобы «идти, с такой скоростью, чтобы удобно могли пройти максимально возможное расстояние». Наши пациенты не имели никакой предварительной разминки для прогрева мышц, проходили дистанцию по одному, и были проинструктированы, чтобы идти в их собственном темпе, чтобы как можно больше, насколько возможно. Нами выявлены линейные отношения возраста с дистанцией и мощностью нагрузки при ТШХ (r = –0,9453, p = 0,004 и r = –0,9273, p = 0,008 соответственно). Мы не обнаружили зависимости роста с дистанцией ходьбы, как это было показано в исследовании S. Teramoto и соавт у лиц среднего и пожилого возраста [12]. Постоянное уменьшение массы и силы скелетной мышцы, которое происходит с возрастом, ответственно за более короткую дистанцию ходьбы у лиц старше 75-летнего возраста. Вес тела, как и сам ИМТ, в нашем исследовании были тесно связаны с дистанцией ТШХ. (r = 0,8991 и 0,8322, p = 0,015 и 0,040, соответственно). По данным других авторов повышенная масса тела увеличивает рабочую нагрузку для данной мощности нагрузки и приводит к укорочению дистанции ходьбы. По данным P.L. Enright и соавт. участники, имеющие ИМТ > 30, проходят приблизительно 85 % расстояния, пройденного лицами со средней массой тела [14].

Сила сжатия – не только прямой параметр силы скелетной мускулатуры рук, но и индекс общей силы мышц. Средняя сила сжатия в нашем исследовании была 37,6 ± 1,85 кг у пожилых и 29,0 ± 1,36 кг – у пациентов старческого возраста. Она явилась сильным, независимым (линейным) предиктором дистанции ходьбы у женщин и мужчин в исследовании P.L. Enright и соавт [14]. Мы же выявили отрицательную связь с другим интегральным показателем при выполнении статической нагрузки – работоспособностью в изометрическом режиме (РИР) (r = –0,7957, p = 0,50).

В нашем исследовании низкие значения ЛПИ были двумерно связаны с короткой дистанцией и мощностью при ТШХ ходьбы (r = 0,9331,p = 0,07 и r = 0,7943, p = 0,049). По данным других авторов, дистанция ТШХ уменьшалась при ЛПИ выше или ниже, чем 1,1. Как известно, низкий ЛПИ связан с заболеванием периферических сосудов, в то время как высокий ЛПИ может быть из-за потери эластичности артерий [10].

При бивариантном анализе имелись значимая связь мощности ТШХ с патологическими изменениями двух эхоКГ-показателей: толщины МЖП и размера левого предсердия. Это ещё раз указывает на взаимосвязь структурных изменений при ремоделировании сердца в процессе старения с функциональными изменениями. Подобные результаты приведены у пациентов с явной недостаточностью кровообращения [13].

В исследованиях у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний продемонстрирована связь физической активности, качества жизни и смертности [7]. При изучении группы из 707 мужчин (средний возраст 69 лет) обнаружено, что регулярная ходьба была связана с более низкой общей смертностью при 12-летнем наблюдении. Подобные результаты получены другими исследователями при обследовании 40417 женщин (средний возраст 62 года). Получена обратная зависимость между физической активностью и смертностью у женщин в постменопаузе при 7-летнем наблюдении. Уровень физической активности был независимым предиктором 5-летней смертности [4, 13].

Проведенное исследование подтверждает мысль, что программы физической реабилитации лиц пожилого и старческого возраста должны учитывать все аспекты физического функционирования, включая аэробную способность, мышечную выносливость, диапазон движения, гибкости и мышечную силу, а также качество жизни и психологические особенности [14, 15]. Модификация компонентов предписания нагрузки для этой возрастной категории пациентов, особенно старше 75 лет, должна осуществляться с учетом сопутствующей патологией, ограничивающей физическую работоспособность.