science-review.ru
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое циклически протекающее рецидивирующее полиэтиологическое заболевание, развивающееся в результате взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов. Среди них выделяют нейропсихические факторы, алиментарные, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), хеликобактериозную инфекцию, факторы окружающей среды и наследственную предрасположенность. В совокупности это приводит к тому, что нарушается баланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1–4].
ЯБ ДПК встречается в 4 раза чаще, нежели ЯБ желудка. У лиц молодого возраста преимущественно мужского пола наиболее широко встречается ЯБ ДПК. У женщин заболеваемость чаще дебютирует после наступления менопаузы [2].
Данное заболевание принято считать наиболее часто встречающимся поражением органов пищеварения. Согласно данным современных исследований этим заболеванием страдают до 10 % жителей стран США, Европы и России [1–5].
Открытие H. pylori и его роли в патогенезе хронического гастрита, ЯБ и рака желудка способствовало тому, что ЯБ стали рассматривать как «H. pylori – ассоциируемое заболевание». Патогенез формирования ЯБ ДПК изучен довольно хорошо. Он реализуется с помощью целого ряда прямых и опосредованных механизмов. Это такие общеизвестные факторы, как инфекция H. рylori, кислотно-пептическая агрессия, целый ряд предрасполагающих и триггерных факторов (алкоголизм, курение, группа крови 0 (I), наследственность и др.). Они приводят к нарушению равновесия между «агрессивными» и «защитными» факторами гастродуоденальной зоны («весы Шея») [3–5].
Защитными факторами являются слизистый барьер и способность слизистой оболочки к быстрой регенерации. К агрессивным факторам, вызывающим повреждение СОЖ и ДПК, относят повышенную секрецию соляной кислоты и пепсина, гиперпродукцию гастрина, усиление импульсации блуждающего нерва, гастродуоденальную дисмоторику, высокую чувствительность секреторных клеток желудка к гуморальной и нервной стимуляции, хеликобактерную инвазию заболевания [4].
В ходе патологоанатомических исследований рубцовые изменения и язвы стенки желудка и ДПК, свидетельствующие о наличии ЯБ, обнаруживают в 8–10 и даже в 20 % от общего числа вскрытий. Похожие результаты были получены при проведении массовых профилактических осмотров. Так, в Российской Федерации смертность от заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в 1980-е гг. была на низком уровне в сравнении со странами ЕС и начала расти только с 1991 года, как среди мужчин, так и женщин [4, 5].
Безусловно ведущую роль в развитии ЯБ играет проблема хеликобактериоза. В связи с активно проведенной антибактериальной терапией распространённость инфекции в большинстве экономически развитых странах мира имеет тенденцию к снижению и составляет 4–25 %, с невысоким уровнем социально-экономического развития – 60–90 % [6, 7].
Спектр неблагоприятного воздействия Н. pylori на слизистую оболочку желудка и ДПК довольно разнообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Они также способствуют высвобождению в СОЖ фактора некроза опухолей, лизосомальных энзимов, интерлейкинов, что вызывает развитие воспалительных реакций в СОЖ [8].
В этой связи актуальным остается поиск новых эрадикационных схем лечения ЯБ, обладающих высокой эффективностью и являющихся одновременно безопасными и оптимальными с позиции фармакоэкономики [5, 9].
Многообразие различных факторов патогенеза ЯБ обусловило появление большого количества лекарственных средств, которые как предполагалось первоначально должны избирательно действовать, на разные патогенетические механизмы заболевания [10]. При этом слабым звеном консервативного лечения данного заболевания являются высокие показатели рецидивирования язв после завершения курсового приема антисекреторных препаратов, что составляет в среднем 70 % в течение первого года после рубцевания язвы. На сегодняшний день в качестве противорецидивного лечения ЯБ было признано проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии (АХБТ) [7, 8, 11].
Как уже известно, если эрадикация инфекции Н. pylori составляет более 80 %, то ее принято считать эффективной. Как правило, такого положительного и действенного результата практикующим врачам удается достичь даже порой не после второго курса АХБТ. По-прежнему присутствует много проблем, которые приводят к снижению эффективности АХБТ [12]. Отмечено, что увеличение резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам приводит к довольно быстрому уменьшению эффективности эрадикации – с 80–90 % до 30–60 % [9].
В связи с достаточно быстрой нарастающей устойчивостью Н. pylori к кларитромицину и другим антибактериальным средствам, а также с присутствием риска развития резистентности к новым антибиотикам, которые используются в лечении хеликобактериальной инфекции, очень актуальны поиск и разработка более новых схем терапии [11–13].
Современная концепция патогенеза ЯБ складывается из состояния местного, системного иммунитета, резистентности организма, репаративных способностей организма [2]. В современных исследованиях все большое значение придают свободно-радикальным процессам в патогенезе ЯБ. Одними из показателей, определяющих уровень резистентности СОЖ, является перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантная система (АОС) [14]. Интерес клиницистов к исследованию состояния ПОЛ и АОС при ЯБ далеко не случаен, так как конечным механизмом многочисленных составляющих патогенетической цепи данного заболевания является антиоксидантная недостаточность. Она опосредуется через деструкцию клеточных мембран СО желудка и гастродуоденальной зоны с развитием ульцерации [15]. Разнонаправленные изменения данной ферментной АОС (т.е. нарушение баланса в ее работе) в околоязвенной и краевой зоне СО вполне может стать одним из факторов патогенеза, который приводит к активному развитию язвенного процесса.
В работе [16] было проведено исследование нарушений липидного обмена при ЯБ. В ходе этого исследования выяснено, что при поражении СОЖ и ДПК наблюдается дестабилизация мембран эритроцитов, возникающая вследствие нарушения двух процессов: ПОЛ и действия мембранных фосфолипаз. У лиц с язвенным поражением ДПК было отмечено увеличение уровня эфиров холестерола, лизофосфатидилхолина, фосфатидилсерина, свободных жирных кислот и снижение содержания суммарных фосфолипидов и фосфатидилинозита. Эти данные свидетельствуют о нестабильности состояния фосфолипидной матрицы биомембран эритроцитов. Активация процессов ПОЛ также характеризуется увеличением уровня диеновых конъюгатов и малонового диальдегида. При этом регистрировался значительный рост фосфолипазной активности [17].
Несмотря на большое количество препаратов, которые используются в лечении ЯБ ДПК, постоянно идет поиск новых более эффективных методов консервативного лечения. К ним относится применение в комплексном лечении антиоксидантной терапии, а также физиотерапевтических методов, в частности озонотерапии и лазеротерапии (ЛТ).
Учитывая вышеизложенные факты, в лечении ЯБ особого внимания заслуживают препараты метаболического действия с антигипоксантным, мембраностабилизирующим и антиоксидантным эффектом. Они обладают способностью ограничивать нарушения обмена веществ, в первую очередь липидов [18]. В течение последних лет отечественные и зарубежные ученые активно изучают общебиологические и терапевтические эффекты данных препаратов, как при терапевтической, так и хирургической патологии [19]. Антиоксиданты стали все шире использоваться при лечении различных заболеваний. Активно исследуется их общебиологическая и терапевтическая роль как отечественными, так и зарубежными учеными [20]. Антиоксиданты обеспечивают функциональную лабильность мембран субклеточных структур и клеток [21].
На данный момент имеется достаточное количество исследований, посвященных применению антиоксидантов в качестве патогенетического лечения при ЯБ желудка и ДПК. Так в экспериментальной работе [22] проведено сравнительное исследование противоязвенной активности эрисода, эмоксипина, ретинола и рутина при использовании разнообразных моделей язвообразования в желудке. Было выявлено, что противоульцерогенное действие используемых антиоксидантов обусловлено их способностью существенно ограничивать свободно-радикальные процессы деструкции и нормализовывать антиоксидантный статус в ткани желудка.
Кроме этого, доказано экспериментально, что несмотря на различия в силе противоязвенного эффекта, все изучаемые антиоксиданты достоверно повышают эффективность лечения ЯБ в сочетании их с классическими противоязвенными средствами. Данные, полученные в ходе исследования, стали экспериментальным доказательством целесообразности определения методов рационального выбора антиоксидантных препаратов при язвообразовании [18–21].
Лекарственные препараты с мебранопротекторным действием по механизму действия в организме разделяются на 2 группы соединений – неферментативной и ферментативной природы. К ферментативным средствам антиоксидантов относятся супероксиддисмутаза и каталаза – это антиоксидантные ферменты с внутриклеточным механизмом действия. Они осуществляют обезвреживание активных форм кислорода (АФК); глутатионпероксидаза и глутатионредуктаза – это средства, разрушающие активные гидроперекиси липидов [23]. К неферментативным антиоксидантам относят: убихиноны, токоферолы, каротиноиды и витамин К – липидорастворимые антиоксиданты; тиосульфиды и аскорбаты – принадлежат к водорастворимым окислительно-восстановительным антиоксидантам [24]. Защитное действие ферментативных и неферментативных компонентов АОС тесно связано между собой.
Активно изучается в последние годы возможность применения синтетических антиоксидантов. В частности, в клинике все шире начинают применяться препараты мексидол, эмоксипин, проксипин, этоксидол, которые являются производными 3-оксипиридина [18–21, 25].
Достаточно выраженным эффектом в коррекции расстройств гомеостаза при различных воспалительных заболеваниях обладают и немедикаментозные способы лечения, в частности квантовые. В медицине непрерывно идет поиск более новых методов терапии. Одним из немедикаментозных современных методов является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) [26]. Существует большое число разных модификаций лазерного излучения: гелий-кадмиевое, на парах меди, гелий-неоновое, аргоновое, криптоновое и др. Такое разнообразие режимов воздействия позволяет использовать ЛТ во все фазы рецидива ЯБ. В лечении последнего нашли практическое применение 4 метода лазерного воздействия: внутрисосудистый, чрескожный, трансэндоскопический и лазеропунктура [27].
Эффективность чрескожной ЛТ базируется на возникновении кожно-висцерального рефлекса под воздействием лазера на рецепторы кожи. Лазерное облучение уничтожает очаги локальной ишемии и в пораженных тканях улучшается потребление кислорода [26]. Показаниями к чрескожной ЛТ являются впервые обнаруженная ЯБ желудка и ДПК, выраженный и стойкий болевой синдром, локализация язвы в пилорической области, длительно незаживающие язвы [27]. Назначение ЛТ на фоне стандартной противоязвенной терапии оправдывает себя также у больных с длительно нерубцующимися и часто рецидивирующими язвами желудка и ДПК. При этом хорошо удается сократить частоту рецидивов в течение 1 года с 91,4 до 30,3 % [28].
ЛТ можно применять с первых дней обострения заболевания и в любую стадию ЯБ. Это обусловлено выраженным обезболивающим эффектом, превышающим таковой большинства других физических факторов, Кроме того, ЛТ является методом выбора у больных старшей возрастной группы, особенно при сочетании ЯБ с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, когда актуальными являются проблемы стойкой медикаментозной полипрагмазии [26].
Еще одним немедикаментозным методом лечения является озонотерапия (ОТ). Лечение с помощью данного физиотерапевтического метода представляет собой определенно новое решение современных проблем медицины. Терапевтическое действие озона при лечении ЯБ проявляется при помощи активной стимуляции иммунной системы, улучшения микроциркуляции и антиоксидантной защиты [29]. Отмечено бактерицидное действие озона, которое распространяется на все виды Гр+ и Гр- флоры. Выявлено также повышение чувствительности бактерий к действию антибиотиков и системы комплемента на фоне ОТ. Разностороннее действие ОТ при ЯБ ДПК выражается, прежде всего, в противовоспалительном и антихеликобактерном эффекте. При ОТ также улучшается кровообращение, которое достигается за счет значительного спазмолитического эффекта и улучшения реологии крови. Происходит нормализация тканевого дыхания благодаря лучшей отдаче кислорода эритроцитами [30].
Положительные сдвиги клинических и эндоскопических показателей (улучшение функционального состояния СОЖ и ДПК) находятся в тесной взаимосвязи с установившейся благоприятной динамикой факторов микроциркуляции. Это является одним из ключевых моментов в достижении стойкого терапевтического эффекта. В процессе и после завершения ОТ наблюдается ускорение процессов рубцевания язвы, увеличивается высота поверхностного эпителия, уменьшается воспалительная инфильтрация стромы СОЖ и ДПК плазматическими клетками и лейкоцитами. В результате воздействия озона происходит уменьшение внутрисосудистого сопротивления, нормализуется соотношение активных и пассивных компонентов микроциркуляции [29].
Озонотерапия при ЯБ используется и как средство, которое оказывает антиоксидантное действие, так как при данном заболевании и гастродуодените наблюдается усиление процессов ПОЛ. Целый ряд исследователей подтвердили положительный эффект озона, который проявляется в значительном снижении большинства показателей ПОЛ при одномоментной активизации АОС. Так же происходит снижение величины интегрального коэффициента, отражающего соотношение показателей про- и антиоксидантной систем. В динамике клинической симптоматики ЯБ при воздействии озона отмечены уменьшение болевого синдрома, исчезновение изжоги, нормализация стула. После 3–4 сеансов у больных улучшалось настроение, сон, пациенты становились менее раздражительными [30].
Таким образом, применение озона в лечении и реабилитации больных с ЯБ и сопутствующей патологией является высокоэффективным и достаточно простым методом. Он отличается хорошей переносимостью, сочетаемостью с другими методами лечения [31]. При применении ОТ практически отсутствуют осложнения и побочные действия. Положительный эффект воздействия озона на организм больных с ЯБ дает возможность для дальнейшего изучения влияния других методов озонотерапии на течение ЯБ [32].
Анализ современных исследований показывает, что возможности фармакотерапии ЯБ в настоящее время значительно расширились. После внедрения в клиническую практику ингибиторов протонной помпы последних поколений, как правило, уже не возникает трудностей с достижением рубцевания язв. Проведение эрадикационной терапии инфекции Н. pylori позволяет существенно снизить частоту рецидивов ЯБ. При этом использование дополнительных способов медикаментозного и немедикаментозного воздействия, таких как антиоксидантная терапия, лазеро- и озонотерапия, способствует значимому повышению эффективности лечения данного заболевания.