science-review.ru
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – сравнительно «молодая» нозологическая единица как в клинической медицине, так и среди профессиональных заболеваний.
С целью привлечения внимания к проблеме обструктивной патологии лёгких в 1998 г. Всемирной организаций здравоохранения (ВОЗ) была сформирована «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких» (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), а в 2001 г. группа экспертов обнародовала первый согласованный документ – «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ».
Среди всех причин смерти в мире ХОБЛ, согласно статистике ВОЗ, находится на третьем месте [1].
В России ХОБЛ занимает четвёртое место среди всех причин смертности от хронических неинфекционных заболеваний после сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и травм [2]. Как правило, смерть наступает от прогрессирования основного заболевания [3].
Страны – члены Международной организации труда включили ХОБЛ в список профессиональных заболеваний в 2002 г., в нашей стране Минздрав добавил ХОБЛ в перечень профессиональных заболеваний в 2012 г. [4].
Путём изучения нормативной документации и клинических рекомендаций показать, что включение ХОБЛ в список профзаболеваний даёт возможность осуществлять лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с общепринятыми стандартами [3, 5].
Материалы и методы исследования
Были проанализированы действующая нормативная документация и актуальные клинические рекомендации (список литературы приведён в конце статьи).
В соответствии с GOLD (2017) под ХОБЛ понимается прогрессирующее персистирующее ограничение воздушного потока, опосредованное с хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и лёгочной ткани, в ответ на воздействие аэрополлютантов [5]. Клиническая картина и прогноз в значительной степени зависят от формы заболевания (обострение/ремиссия) и коморбидной патологии.
ХОБЛ считается экологически обусловленным бронхолёгочным заболеванием. В Европе и Северной Америке в 15–20 % случаев ХОБЛ вызывается вредными профессиональными воздействиями [6].
ХОБЛ развивается в результате взаимодействия внутренних и внешних факторов. К установленным факторам внешней среды относят: курение (главный фактор развития заболевания) и профессиональные вредности (кадмий, кремний). Высокую значимость имеют загрязнения окружающего воздуха (дым от сжигания топлива и др.), прочие профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты).
Установленным фактором внутренней среды, способствующим развитию ХОБЛ, является недостаточность альфа-антитрипсина. Играют свою роль гиперреактивность бронхиального дерева, семейный характер заболевания.
Ведущая роль в становлении и развитии ХОБЛ, начиная с ранних стадий, принадлежит воспалению, которое усиливается по мере прогрессирования заболевания.
Патофизиологические изменения при ХОБЛ начинаются, как правило, с гиперсекреции слизи, изменений её состава, дисфункции ресничек мерцательного эпителия и нарушения мукоцилиарного клиренса. В дальнейшем, вследствие разрушения альвеол, утрачивается альвеолярная поддержка и формируется необратимая бронхиальная обструкция. Нарастание бронхиальной обструкции в динамике определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.
По мере прогрессирования ХОБЛ закономерно нарушаются процессы и заболевание осложняется развитием правожелудочковой недостаточности (лёгочное сердце). С увеличением тяжести болезни воспалительный процесс приобретает системный характер с вовлечением эндотелия сосудов и развитием системных эффектов [2].
Особенность клинической картины ХОБЛ (отсутствие выраженных клинических симптомов в первые годы заболевания) обуславливает позднее обращение пациентов за медицинской помощью. Как правило, только появление одышки, ограничивающей трудовую деятельность, мотивирует пациента обратиться к врачу.
Клиническая картина ХОБЛ зависит от фазы течения заболевания (ремиссия/обострение). В фазе ремиссии симптоматика сохраняет свою стабильность и прогрессирование заболевания можно заметить только при наблюдении за больным в динамике на протяжении нескольких месяцев.
В фазе обострения нарастает интенсивность симптоматики (усиление кашля, одышки, увеличение мокроты) и функциональных расстройств (ухудшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови). Обострение продолжается, как правило, не менее 5–7 дней. Обострение может развиваться постепенно либо стремительно, приводя к развитию острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Выделяют два типа обострения. Для I типа обострения (инфекционного) характерен воспалительный синдром с повышением температуры тела, увеличением объёма мокроты и её «гнойности», ростом острофазовых показателей крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ).
Для II типа обострения (неинфекционного) характерен синдром дыхательной недостаточности (усиление одышки) и внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, цефалгия, диссомния, депрессия).
В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение обострение делится на три степени тяжести – от лёгкой до тяжёлой.
В зависимости от совокупности характерных индивидуальных клинических характеристик больных выделяют несколько клинических форм ХОБЛ, определяемых как фенотипы.
Эмфизематозный фенотип ХОБЛ («розовый пыхтелка») наблюдается при панацинарной эмфиземе и проявляется дыхательной недостаточностью (одышка) Достаточная оксигенация крови обуславливает нормальный цвет кожи лица. Лёгочное сердце у такого больного длительное время компенсировано, поэтому смерть пациента наступает в пожилом возрасте.
Бронхитический фенотип («синий отё- чник») наблюдается, как правило, при центриацинарной эмфиземе и в основе своей имеет картину хронического бронхита. Вентиляционные нарушения, обусловленные гиперсекрецией мокроты, приводят к гипоксии, которая отражается цианотичным цветом кожи. Лёгочное сердце быстрее декомпенсируется и приводит к летальному исходу в среднем возрасте.
Ещё одним фенотипом ХОБЛ является так называемый «перекрёстный синдром» – сочетание ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА) у одного больного [2].
Перекрёстный синдром ХОБЛ + БА характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока и рядом симптомов, которые характерны как для БА, так и для ХОБЛ.
Обычно ХОБЛ присоединяется к уже имеющейся БА. Перекрёстный синдром отличается более тяжёлым течением и большей частотой обострений, чем изолированные БА и ХОБЛ. Выделяют два фенотипа «перекрёстного синдрома» – эозинофильный и нейтрофильный, различаемые ответом на ингаляционную глюкокортикостероидную терапию (ИГКС).
Логично предположить, что и профессиональная ХОБЛ имеет свой собственный фенотип. У такого пациента преобладают атрофические процессы дыхательных путей, склонность к развитию пневмосклеротических изменений в лёгких. Больным с профессиональной ХОБЛ свойственны низкое качество жизни и относительно высокая приверженность к лечению [7].
Являясь основой ХОБЛ, воспаление проявляется не только в бронхолёгочной системе, оно носит системный характер. Основные системные эффекты при ХОБЛ имеют следующие клинические проявления [2]:
− снижение питательного статуса, которое связывают с увеличением метаболизма за счёт повышенного потребления кислорода дыхательными мышцами вследствие одышки и с потерей мышечной массы;
− дисфункция скелетной мускулатуры (снижение мышечной силы, атрофия мышц плечевого пояса), обусловленная митохондриальными нарушениями, потерей сократительных белков и др.;
− остеопороз у больных ХОБЛ встречается чаще, чем в здоровой популяции (30 %), и достигает 69 %;
− анемия хронических заболеваний (укорочение продолжительности жизни эритроцитов, нарушение метаболизма железа, нарушение эритропоэза);
− сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) диагностируются не менее чем у половины больных ХОБЛ, вследствие повышенного риска развития.
Результаты исследования и их обсуждение
Основные направления диагностики ХОБЛ включают: выявление факторов риска (установление ингаляционного воздействия патогенных агентов); сведения, полученные из беседы с больным (словесный портрет больного) – кашель и его характер, одышка и её выраженность, определяемые у больных ХОБЛ, на основании опросников (mMRC, CAT); объективизацию симптомов обструкции (диагноз ХОБЛ должен быть подтверждён данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70 % на всех стадиях заболевания).
Физикальное обследование обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики лёгкой и среднетяжёлой ХОБЛ. Ведущая роль в диагностике принадлежит инструментальному обследованию.
Спирометрия проводится всем пациентам, имеющим в анамнезе курение или контакт с поллютантами окружающей среды либо профессиональными вредностями; респираторные болезни у родственников; наличие длительного кашля, продукции мокроты и/или одышки.
Спирометрия считается базовым методом диагностики ХОБЛ и объективизации состояния лёгочной функции, её показатели учитываются в градации ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Экспираторное ограничение воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 %) подтверждает наличие бронхиальной обструкции, проводимый в последующем бронходилатационный тест позволяет разграничить обратимую (БА) и необратимую (ХОБЛ) обструкцию.
Пульсоксиметрия рекомендуется для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) у всех пациентов с ХОБЛ, поскольку гипоксемия является важной проблемой больных ХОБЛ, определяя переносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. Гипоксемия может быть заподозрена при наличии эритроцитоза по данным исследования периферической крови.
Тест с 6-минутной ходьбой (или, в отдельных случаях, велоэргометрия) используется для определения переносимости физической нагрузки.
Рентгенография органов грудной клетки проводится у больных ХОБЛ для исключения других, схожих по симптоматике заболеваний.
Классификация ХОБЛ основывается на интегральной оценке тяжести больных как на основании клинической картины (количество обострений за год и выраженность клинических симптомов по опросникам mMRC и CAT), так и по результатам постбронходилатационных значений показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ.
В повседневной практике диагноз ХОБЛ выставляется уже на поздних стадиях болезни, поскольку пациенты не ощущают себя больными до тех пор, пока не страдает их трудовая деятельность.
В клинике профессиональных болезней, учитывая обязательные периодические осмотры (обследования) работников, занятых на работах с вредными и/или опасными условиями труда, диагноз ХОБЛ должен выставляться значительно раньше, благодаря регулярно проводимой спирометрии.
Лечение ХОБЛ включает в себя медикаментозную терапию и немедикаментозные методы.
Немедикаментозная терапия решает следующие задачи: модификация факторов риска (антиникотиновые программы, снижение и предупреждение влияния производственных вредностей, атмосферных поллютантов), поддержание физической активности больного ХОБЛ и др.
Фармакотерапия решает следующие задачи: контроль симптомов заболевания, снижение частоты обострений и темпов прогрессирования ХОБЛ; улучшение общего состояния и повышение толерантности к физической нагрузке; уменьшение риска смертельного исхода от основного заболевания и сопутствующей патологии.
К сожалению, ни одно из имеющихся медикаментозных средств для лечения ХОБЛ на данный момент не влияет на долгосрочное снижение лёгочной функции, что служит отличительной чертой этой болезни [2].
Подавляющее большинство лекарственных средств, назначаемых больным ХОБЛ – ингаляционные препараты. Считается доказанным, что ингаляционная терапия является наиболее предпочтительным методом лекарственной терапии. Существенное значение для достижения эффекта имеют форма доставки и техника ингаляций у каждого пациента. Ингаляционные устройства в качестве способа доставки лекарственных средств представлены дозированными аэрозольными ингаляторами, порошковыми ингаляторами, небулайзерами и инновационной формой доставки «Респимат».
Выбор лекарственных средств для регулярной терапии и объём медикаментозного вмешательства зависят от выраженности симптомов, фенотипа ХОБЛ, степени ограничения воздушного потока (оценка ФВД), риска обострений, сопутствующих заболеваний. В помощь практическому врачу в различных руководствах представлены схемы фармакологической терапии ХОБЛ [2].
Короткодействующие бронходилататоры – бета-2-агонисты (Фенотерол, Сальбутамол), антихолинергические препараты (Ипратропия бромид) и их комбинации (Ипратропия бромид + фенотерол/сальбутамол) – назначаются для использования по потребности.
Длительнодействующие антихолинергические препараты (ДДАХ) – Тиотропия бромид (24 часа), Гликопиррония бромид (24 часа), Аклидиния бромид (12 часов) – рекомендуются в качестве препаратов первого ряда для постоянной базисной монотерапии при любой тяжести ХОБЛ и входят в состав практически всех схем лекарственной комбинированной терапии различных групп больных (А–D по классификации GOLD).
Длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА) – Формотерол (12 часов), Индакатерол (24 часа), Олодатерол (24 часа) – в качестве монотерапии используются только у пациентов с нетяжёлым течением и низким риском обострений (группы больных А, В).
Комбинация ДДБА и ДДАХ – Вилантерол + умеклидиния бромид, Индакатерол + гликопиррония бромид, Олодатерол + тиотропия бромид – показана при впервые выявленной ХОБЛ, с выраженными симптомами независимо от тяжести течения.
Роль ИГКС в лечении ХОБЛ менее заметна, чем при БА, показания к применению определяются фенотипом ХОБЛ, но ни один из ИГКС не используется в качестве монотерапии ХОБЛ. Длительное применение фиксированной комбинации ДДБА и ИГКС – Формотерол + будесонид (мометазон, беклометазон), Сальметерол + флутиказон, Вилантерол + флутиказона фуроат – способствует уменьшению выраженности симптомов и числа обострений, улучшает качество жизни, однако, оказывает позитивное влияние на уровень ОФВ1 только в первые 6 месяцев. ИГКС в качестве комбинированной терапии показаны больным с ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (группы С и D) с учётом клинико-лабораторных данных.
Ингибиторы ФДЭ-4 (Рофлумиласт) используются только в качестве комбинированной терапии при лечении ХОБЛ. Метилксантины (Теофиллин медленного высвобождения) оказывают умеренный бронхолитический эффект по сравнению с плацебо и рекомендуются в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжёлыми симптомами.
На поздних стадиях ХОБЛ используют жизнеспасающие методы лечения: коррекцию гипоксемии с помощью кислорода (длительная кислородотерапия), респираторную поддержку для коррекции вентиляционного резерва (длительная домашняя вентиляция лёгких), хирургические вмешательства (буллэктомия, трансплантация лёгкого).
Система профилактики профессиональной ХОБЛ включает в себя административно-технические и медицинские мероприятия.
Административные меры снижения риска развития профессиональной ХОБЛ подразумевают выполнение работодателями своих обязанностей по снижению загрязнения воздуха рабочей зоны промышленными поллютантами, по обеспечению работников эффективными средствами коллективной (приточно-вытяжная вентиляция) и индивидуальной защиты (респираторы), по соблюдению режимов труда (защита временем).
Особая роль в профилактике профессиональной ХОБЛ принадлежит системе медицинских осмотров согласно приказу МЗ и МП РФ от 12.04.2011 г. № 302н [8].
В ходе предварительных медицинских осмотров происходит отсеивание лиц с соматической патологией, наличие которой является противопоказанием к работе в контакте с профессиональными вредностями.
Периодические медицинские осмотры направлены на раннее выявление лиц с начальными признаками нарушения ФВД и направление их в центр профпатологии.
Поскольку все обострения ХОБЛ трактуются как фактор прогрессирования заболевания, то предупреждение обострений является одной из главных задач профилактики. Способствуют уменьшению количества обострений отказ от курения; вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции; адекватная медикаментозная терапия.
При обнаружении признаков ранее неустановленной профессиональной ХОБЛ учреждение здравоохранения направляет пациента на консультацию к врачу-профпатологу медицинской организации по месту жительства работника. Для решения экспертных вопросов, связанных с установлением причинно-следственной связи ХОБЛ с условиями труда, профессиональной пригодности, больной направляется на обследование в центр профессиональной патологии с необходимым пакетом документов [9].
При необходимости больной направляется врачом-профпатологом для освидетельствования в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы для определения степени утраты общей трудоспособности (установления группы инвалидности). При медико-социальной экспертизе учитывается ограничение жизнедеятельности, связанное, прежде всего, с нарушением функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также профессиональный анамнез больного.
Прогноз при ХОБЛ в отношении выздоровления и продолжительности жизни неблагоприятен. Среди причин смертности ХОБЛ занимает третье место в мире, четвёртое – в России.
Для оценки прогноза существенную роль играют возможность устранения провоцирующих факторов, приверженность пациента к лечению, социально-экономические условия.
Заключение
Включение ХОБЛ в национальный список профессиональных заболеваний Российской Федерации позволяет оптимизировать терапевтическую стратегию у данной группы больных, гармонизировать работу клиники профессиональной патологии с общеклинической практикой