science-review.ru
Важнейшая для жизнедеятельности организма функция печени, обеспечивающая пищеварение, иммунитет, гуморальную регуляцию метаболизма, основывается на сложной системе печеночного кровообращения, отличающейся наличием не только артериального притока и венозного оттока, но и особой системой венозного притока по воротной вене. Органические и функциональные, первичные и вторичные нарушения кровообращения в печени являются важным фактором патогенеза различных заболеваний самого органа, а также органов брюшной полости, связанных с ней общностью артериального притока и венозного оттока, а также вегетативной нервной регуляции функций. Значительно возросшие возможности контроля печеночного кровотока лучевыми и ультразвуковыми методами, в большей степени позволили выявлять структурные нарушения, но не отражают функциональное состояние, его динамику, реактивность артериальной сети органа.
Более информативным в функциональном плане зарекомендовал себя метод реогепатографии, предложенный в 1958 г. M. Bettencourt [1, 2], но он также теряет позиции в клинике. Его недостатки проистекают из следующих обстоятельств. При стандартном, по автору, расположении электродов реографа (РГ) печень экранируется тканями грудной клетки и поясничной области, к полю зондирующего тока прилегает верхняя эпигастральная артерия. Пульсовые колебания кровенаполнения в этих структурах могут перекрывать таковые в артериях печени, кровоток в которых составляет лишь ≈ 25 % от кровоснабжения органа [3–5]. При этом будут искажаться не только количественные характеристики явления, но и вся специфика органной гемодинамики в норме и при различных болезнях.
И далее, зондирующий ток реографа, проходя через паренхиму печени, отражает суммарные пульсовые колебания ее импеданса вне связи со структурой ее артериального русла, с функциональными особенностями его сегментов, он не прослеживает продвижение пульсовой волны давления по артериальным ветвям разного уровня [6]. Наконец, переменная часть импеданса, обусловленная собственно колебаниями пульсового кровенаполнения печени, составляет лишь малую часть базового импеданса межэлектродных тканей, что снижает информативность конфигурации реогепатограммы [7]. Вместе с тем нужно отметить, что эти недостатки связаны не с физической природой диагностического фактора, а с методикой его применения.
Цель исследования: разработать неинвазивный, целенаправленный, методически адекватный способ исследования крово- обращения печени.
Материалы и методы исследования
Нами разработан новый метод реографического исследования и контроля крово- обращения печени, реоартериогепатография (РАГепГ), основанный на принципе реоартериоорганографии (РАОГ). Сущность последнего заключается в регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления между электродами реографа не в части тела, ткани или органа, а в артериальном русле исследуемого органа, путем расположения электродов на его полюсах – приводящей магистральной артерии и поверхностных мелких артериях. Этот принцип реографии осуществим в полной мере при поверхностном расположении органа и транзитной магистральной артерии.
Собственно метод РАГепГ (рис. 1) заключается в расположении электродов реографа (1 а): печеночного (1 в) – в эпигастрии по средней линии живота тотчас под мечевидным отростком и бедренного (1 с) – ниже паховой складки в точке пульсации общей бедренной артерии. При этом в цепь переменного тока реографа включаются 2 сегмента электропроводящего артериального пути: а) транзитный, включающий чревно-аорто-подвздошную магистраль, и б) органный артериальный бассейн печени с питающей артерией и ее разветвлениями разного уровня. Зондирующий ток охватывает не всю органную артериальную сеть, а лишь артериальный путь, замыкающийся на печеночном электроде РГ.
Рис. 1. Схема реоартериогепатографии: а) Реограф; с) Печеночный электрод; в) Бедренный электрод; d) Устье чревного артериального ствола – точка разделения пульсовой волны давления, идущей по электропроводящему артериальному пути
Пульсовые колебания просвета и, следовательно, изменение электропроводности артериального русла происходят на всем протяжении между электродами, но в ригидных транзитных артериях они выражены в наименьшей мере и отличаются высокой скоростью прохождения пульсовой волны, а в тканевых и терминальных ветвях мышечного типа относительный пульсовой прирост просвета является максимальным и динамичным, составляя физиологическую основу вазомоторной реактивности печеночных артерий [8–10].
В соответствии с этой гемодинамической основой на РАГепГ может найти отражение пульсовая волна давления в чревно-аорто-подвздошном сегменте в виде невысокого короткого зубца в начале реографического цикла, но чаще он перекрывается более высокой и протяженной волной пульсового кровенаполнения органного артериального бассейна.
Особенностью РАГепГ является наличие в печени второго источника переменного электрического сопротивления между электродами РГ – пульсирующего участка вен с ретроградным кровотоком [5]. Ретроградная волна здесь передается из нижней полой вены в начале изометрической фазы сердечной систолы, при захлопывании трикуспидального клапана и соответствует интервалу S-T ЭКГ (с учетом скорости распространения пульсовой волны).
Для проведения реоартериогепатографии пациент укладывается на спину, печеночный электрод размером 1х3 см и бедренный – размером 2х2 см фиксируются, как указано в схеме. Используются реографы разной конструкции с частотой переменного тока в пределах 80–200 кГц и наличием калибровочного сигнала 0,1 Ом.
При заведомой вариабельности и динамичности получаемых реоартериогепатограмм для их конфигурации характерна определенная последовательность типичных волн и их пиков, отражающих гемодинамические этапы прохождения пульсовой волны давления на разных уровнях артериального бассейна печени (рис. 2).
Анализ реограмм проводится путем сопоставления во времени основной кривой, показывающей относительный прирост кровенаполнения органных артерий, с дифференциальной кривой, отражающей скорость этих сдвигов, и с фазами сердечного цикла на ЭКГ.
РАГепГ начинается с 1-й венозной ретроградной волны (рис. 2, В), выраженной в различной степени, обычно – небольшой, или совсем не выраженной. Вторая волна (рис. 2, Т) – аорто-подвздошная, транзитная, перекрывающая одновременный реографический всплеск чревного ствола, не всегда контурируется на основной кривой, в виде уступа на анакроте она не бывает выше последующих волн и всегда точно указуется вторым, самым высоким и коротким зубцом дифференциальной волны РАГепГ. Именно этот признак самой высокой скорости пробегания пульсовой волны давления свидетельствует о привязке 2-й волны реограммы к транзитному, магистральному колену включенного в цепь артериального русла.
Рис. 2. Схема реоартериогепатограммы: В – Венозная ретроградная волна; Т – Магистральная чревно-аорто-подвздошная волна; К – Кардиальная волна; А – Артериальная волна; S – Калибровочный дециом
Следующая, 3-я волна основной реографической кривой – кардиальная, выше предыдущей, ее пик может быть самым высоким на протяжении цикла. Она отражает поступление волны давления в органное артериальное русло и вызывается кинетической энергией сердечной систолы. Заканчивается 3-я волна кардиальным пиком (рис. 2, К), соответственно нисходящей части 3-й волны дифференциальной кривой за зубцом Т – ЭКГ. 4-я волна основной кривой РАГепГ – артериальная, нарастающая или убывающая, представляет характерную особенность артериального кровотока в печени. Чаще она оказывается самой высокой и занимает большую часть цикла, свидетельствуя о дальнейшем расширении органных артерий под влиянием потенциальной энергии сокращающейся грудной аорты – «периферического сердца». Реже тонус печеночных артерий возобладает, это проявляется седловидным снижением кривой с формированием в конце волны артериального пика (рис. 2, А).
На дифференциальной кривой позиция артериального индекса (пика) указуется выступающей волной.
Конечная часть РАГепГ – микроциркуляторная волна, начинается от артериального пика до конца реографического цикла и показывает тканевую гемодинамику при медленном продвижении остаточной волны артериального давления на уровень мелких артерий в сферу гуморальной и метаболической регуляции кровотока.
Рис. 3. Реографическое обследование здорового мужчины, 23 лет: А – Реоартериогепатография; В – Реогепатография по известной методике; С – Реоартериогастрография; I – основная кривая; II – дифференциальная кривая; III – ЭКГ
На рис. 3 сопоставлены результаты реографического исследования здорового молодого человека разными методами:
1) реоартериогепатограмма,
2) реогепатограмма по стандартному способу,
3) реоартериогастрограмма, также основанная на принципе реоартериоорганографии.
При сравнении первой и второй реограммы можно отметить преимущества РАГепГ: большая высота и выразительность гемодинамических волн, более четкая их дифференциация, большая их адекватность физиологической характеристике органной гемодинамики печени. При сопоставлении РАГепГ и РАГГ можно отметить и общие региональные черты гемодинамики чревного артериального бассейна и количественное различие органного кровотока в печени и желудке.
Результаты исследования и их обсуждение
Как и при стандартной реографии, основным показателем пульсового кровенаполнения артериального бассейна печени на РАГепГ является реографический индекс (РИ) – отношение высоты максимального пика реограммы к высоте калибровочного дециОма. Учитывая то обстоятельство, что пик РАГепГ может завершать или кардиальную или артериальную ее волну, т.е. иметь различное гемодинамическое происхождение, целесообразно отмечать, о каком индексе идет речь у данного пациента дополнительными прописными буквами «к» или «а» в обозначении показателя: РИк или РИа.
При научных исследованиях и в клинической практике могут быть использованы уже известные дополнительные реографические показатели и разработаны новые, основанные на специфике РАГепГ. Так, клиническое значение может иметь определение функциональной вазомоторной реактивности печеночных артерий, например, при естественных пищевых нагрузках или лекарственных тестах. Ориентировочное исследование изменений пульсового кровенаполнения у 9 здоровых молодых людей через 10 мин после еды (завтрака) выявила умеренные, в пределах калибровочного дециома, сдвиги реографического индекса в обе стороны – 50:50 %.
В единичных наблюдениях строгого соответствия функциональных реакций артерий печени и желудка не было отмечено.
Выводы
В заключение можно утверждать, что новый метод реографического исследования кровообращения печени – реоартериогепатография имеет диагностические преимущества перед известной реогепатографией. Вместо регистрации пульсовых колебаний кровенаполнения тканей правой половины грудной стенки, печени и правой поясничной области РАГепГ отражает продвижение пульсовой волны давления непосредственно в артериальном русле печени от региональной магистральной артерии к органным, сегментарным и микроциркуляторным ее разветвлениям. Участие в электропроводящем артериальном русле внешнего, транзитного, внеорганного чревно-аорто-подвздошного сегмента находит отражение в конфигурации РАГепГ в виде характерной короткой начальной волны, которая не искажает очертания несущей информацию органной части реограммы и не является помехой при ее гемодинамическом анализе. Установленные при исследовании здоровых лиц базовые качественные показатели реоартериогепатографии будут пополняться и уточняться в конкретной клинической практике.