Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Изучение когнитивных расстройств при различных неврологических и психических заболеваниях, их формирование и динамика представляет интерес для многих ученых, на что указывает возросшее количество публикаций по данным вопросам [1, 2].
Вместе с тем когнитивная дисфункция чаще всего является ведущим психопатологическим симптомом, отражаясь на качестве жизни пациента, его социальной и семейной адаптации. В клинике парциальной эпилепсии когнитивные расстройства в виде снижения функций памяти, нарушения свойств внимания и процессов возникают уже на ранних этапах заболевания, значительно утяжеляя субъективное состояние больных, а также течение заболевания в целом [3, 4]. По данным различных авторов, распространенность данного психического синдрома может достигать 69 % [5, 6] и находится в тесной корреляционной связи с формой и длительностью заболевания, различиями по полу и возрасту, влиянием противоэпилептической и симптоматической терапии [7–9]. Представляется значимым охарактеризовать и количественно объективизировать те нарушения, которые выявляются у больных эпилепсией при ранней верификации болезни. Это можно сделать посредством ряда нейропсихологических тестов. Для этой цели мы предлагаем использовать ряд психологических тестов и потенциалы, связанные с событиями (когнитивные вызванные потенциалы), поскольку они позволяют дать количественную оценку изменений когнитивных ресурсов при нормальном старении, а также активно применяются в психофармакологических исследованиях при заболеваниях, связанных с когнитивными нарушениями [10–12].

Материалы и методы исследования

Целью данной работы явилось изучение когнитивных расстройств у пациентов с подтвержденным диагнозом парциальной эпилепсии с позиции их ранней верификации и дальнейшего развития. Нами была выделена группа пациентов с парциальной эпилепсией, с момента начала заболевания наблюдающихся в Междисциплинарном центре профилактики пароксизмальных состояний. Это были 59 больных эпилепсией, 32 женщины и 27 мужчин, средний возраст группы составил 32,41 ± 2,02 года, давность заболевания составила от 3 до 5 лет. Оценка пароксизмального синдрома по структуре пароксизмов и их частоте согласно Международной классификации эпилептических приступов (ILEA, 1981) позволила выделить редкие приступы у 34 человек (57,6 % испытуемых), частые приступы более 1 раза в месяц у 25 больных (42,4 %). Оценка психического статуса осуществлялась клинически, когнитивные расстройства выявлялись с помощью набора психологических тестов: общий уровень когнитивных функций оценивался с помощью шкалы краткого исследования психического статуса (ММSE), для исследования особенностей протекания мнестических процессов использовались методики память на слова (оценка вербальной кратковременной памяти), память на фигуры (оценка образной кратковременной памяти), эти методики на запоминание также характеризуют и объем внимания, для исследования опосредованного запоминания, нами использовалась методика пиктограммы; для исследования особенностей внимания использовали таблицы Шульте, методика Числовой квадрат; для исследования особенностей протекания мыслительных процессов использовали тест Аналогии, тест Нахождение общности, тест на ригидность/пластичность. Посредством пробы на запоминание 30 слов исследовали особенности кратковременного запоминания, также выявляли наличие сужения объема внимания. Наличие и выраженность аффективных нарушений оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Для количественной оценки изменений когнитивных ресурсов определяли электрические реакции мозга, связанные с процессами восприятия и формирования моторного ответа на значимые опознаваемые события посредством методики когнитивных вызванных потенциалов Р-300. Мы применяли слуховую стимуляцию, используя стандартную методику в ситуации случайно возникающего события. Оценивали пик Р3 и латентность волны Р-300 в отведениях С3 и С4. Реакция на стимул осуществлялась посредством нажатия регистрационной кнопки правой рукой. Полученные данные и статистические показатели были обработаны с помощью методов математической статистики Statistica 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При осмотре психиатром-эпилептологм большая часть пациентов обращали внимание на снижение в той или иной мере памяти и внимания. Клинически лишь у 10 пациентов мы не выявили коморбидных психических расстройств (16,9 %). У 49 пациентов (83,1 %) выявлялись когнитивные расстройства, по выраженности не достигающие уровня деменции, что подтверждалось показателями профиля по шкале ММSE более 27 баллов, причем результаты данного тестирования оказались сходными у всей группы (27,37 ± 0,45). В психическом статусе у 15 пациентов (7 женщин и 8 мужчин) помимо когнитивной дисфункции были выявлены расстройства аффективной сферы в виде аффективной насыщенности, эмоциональной неустойчивости, сниженного настроения, тревожности, показатели по шкале HADS составили более 7 баллов. У всех больных прямой DS составил 41,61 ± 1,64, показатель DS обратный у пациентов с парциальной эпилепсией был снижен и составил 26,78 ± 1,62. В целом по результатам психологического тестирования мы выявили максимально выраженную когнитивную дисфункцию у больных ПЭ с коморбидными психическими расстройствами и частыми приступами (рис. 1).

Для больных эпилепсией нами было проведено углубленное нейропсихологическое исследование когнитивных функций. Анализируя результаты, полученные при обследовании мнестической сферы с помощью методики память на слова и память на фигуры, также методики пиктограммы было выявлено, что мнестические расстройства в виде ослабления функций кратковременного вербального и зрительного запоминания, выраженных в снижении скорости и продуктивности запоминания, а также точности воспроизведения информации у 66,1 % обследуемых (39 человек); снижение эффективности отсроченного запоминания ниже среднего уровня выявлено у 77,9 % обследованных (46 человек). Сниженные показатели отсроченного запоминания указывали на выраженную истощаемость в мнестической сфере. Нарушение опосредованного запоминания, выявленное у 57,6 % обследуемых (34 человека), в большой степени было выражено при воспроизведении абстрактных понятий, таких как обман; развитие; справедливость и т.п., воспроизведение, осуществлялась по конкретному описанию опосредованных понятий.

При обследовании внимания больных с парциальной эпилепсией были выявлены сужением объема внимания, поздняя врабатываемость, низкий уровень распределения и переключения внимания у 79,6 % (47 человек), истощаемость внимания у 69,4 % (41 человек). Были получены корреляционные связи между снижением продуктивности кратковременного вербального и зрительного запоминания и истощаемостью (р < 0,05).

При исследовании особенностей протекания мыслительных процессов с помощью теста Аналогии и теста Нахождение общности выявлялась сниженная подвижность мыслительных процессов и затруднения в понимании отношений между понятиями, а также затруднениями в способности к абстрагированию и образованию понятий у 81,3 %. Тест на ригидность/пластичность выявил низкий уровень пластичности с трудностью коррегирования мыслительной деятельности у большинства больных парциальной эпилепсией, 86,4 % (51 человек).

Для количественной оценки изменений когнитивных ресурсов мы провели методику когнитивных вызванных потенциалов Р-300, который выявил отсутствие статистически значимой зависимости между латентностью ВП Р-300 и возрастом испытуемых (r = 0,15, p = 0,17). Мы объясняем это влиянием на параметры когнитивных вызванных потенциалов прогредиентно текущего органического заболевания – парциальной эпилепсии.

Рис. 1. Обобщенные результаты психологического тестирования пациентов
с верифицированной парциальной эпилепсией

Мы сопоставили показатели волны Р-300 в отведениях С3 и С4 у пациентов с ПЭ в зависимости от частоты пароксизмального синдрома и выраженности психопатологической симптоматики, подтвержденной данными психологического тестирования (таблица).

Анализ табличных данных свидетельствует, что удлинение латентного периода ВП Р-300 находится в четкой зависимости от наличия коморбидной психической патологии и частотой пароксизмального синдрома (F = 3,56; p = 0,034 и F = 4,48; p = 0,015 соответственно, что позволяет сделать вывод о том, что частота судорожных пароксизмов и наличие психопатологической симптоматики у больных с верифицированной парциальной эпилепсией оказывает самое неблагоприятное воздействие на когнитивные функции, что демонстрирует достоверное увеличение латентного периода ВП Р-300 в отведении С3 (F = 6,63, p = 0,008) (рис. 2).

На основании полученных результатов пациентам была предложена реабилитационная программа, направленная на коррекцию когнитивных функций. Данная программа включала базовую противоэпилептическую терапию антиэпилептическими препаратами, нейропротективную терапию (мексидол 1 таблетка 3 раза в день, в течение 8 недель), пептидные препараты (кортексин 1,0 внутримышечно, курсом, 10 инъекций), а также психотерапевтическую коррекцию, включающую применение методик, улучшающих память – ритмизация, пересказ прочитанного текста, созвучие слов и проч. Все это позволило при проведении повторного осмотра и психологического тестирования через 6 месяцев наблюдения констатировать у всей наблюдаемой группы отсутствие ухудшений со стороны когнитивной сферы, и некоторое улучшение параметров кратковременной памяти, отсроченного и опосредованного запоминания у 30,6 % пациентов. Пациенты продолжали справляться с трудовыми обязанностями, функциями в семье, были социально активны.

Нейрофизиологические корреляты у пациентов с ПЭ в зависимости от частоты пароксизмального синдрома и выраженности психопатологической симптоматики

Рис. 2. Характеристика латентного периода ВП Р-300 в отведении С3

Выводы

Когнитивное снижение у больных парциальной эпилепсией формируется уже на ранних стадиях заболевания. Клинически из 59 пациентов лишь у 10 мы не выявили коморбидных психических расстройств (16,9 %). Проведенное нейропсихологическое исследование выявило мнестические расстройства в виде ослабления функций кратковременного вербального и зрительного запоминания, выраженных в снижении скорости и продуктивности запоминания информации, а также точности воспроизведения информации у 66,1 % обследованных; снижение эффективности отсроченного запоминания ниже среднего уровня у 77,9 % обследованных; нарушение опосредованного запоминания у 57,6 % обследованных. Особенности внимания больных с парциальной эпилепсией характеризовались сужением объема внимания, поздней врабатываемостью, низким уровнем распределения и переключения внимания 79,6 %; истощаемостью внимания 69,4 %. Мыслительная деятельность характеризовалась снижением подвижности мыслительных процессов и затруднением в понимании отношений между понятиями, а также затруднениями, в способности к абстрагированию и образованию понятий у 81,3 %, низким уровнем пластичности, трудностью коррегирования мыслительной деятельности у 86,4 %.

При использовании слуховой стимуляции при проведении методики когнитивных вызванных потенциалов нами была выявлена достоверная зависимость латентного периода ВП Р-300 в отведении С3 от наличия и выраженности коморбидной психической патологии и частоты пароксизмального синдрома. Выявленные изменения в свою очередь свидетельствуют, что частота судорожных пароксизмов и наличие психопатологической симптоматики у больных с верифицированной парциальной эпилепсией оказывает самое неблагоприятное воздействие на когнитивные функции, что было подтверждено данными психологического тестирования.

В связи с этим очень важна ранняя диагностика когнитивной дисфункции, оценка прогноза течения заболевания и адекватные реабилитационные мероприятия, направленные как на коррекцию пароксизмального синдрома, так и на выявляемые психические расстройства. Это позволит больным с парциальной эпилепсией как можно дольше сохранять социальную активность и улучшить качество их жизни.