science-review.ru
Внутриматочная контрацепция является одним из способов предотвращения нежелательной беременности, результатом которой часто становится аборт. Последний может отрицательно повлиять на репродуктивную функцию женского организма.
Цель работы: анализ литературы, посвященной современным представлениям о положительных и отрицательных аспектах внутриматочной контрацепции.
В нашей стране одной из медико-социальных проблем является аспект контроля рождаемости. В современном обществе большая часть сил здравоохранения направлена на предупреждение абортов как исходов нежелательной беременности и на планирование семьи [1–3].
Связано это с тем, что большое количество исследований и заключения многих отечественных и зарубежных учёных выявило наличие корреляции между наличием искусственного прерывания беременности вне зависимости от метода его выполнения в анамнезе и такими осложнениями, как бесплодие, воспалительные заболевания придатков матки, а также такими проблемами, как невынашивание и недонашивание в последующем. Больше половины всех беременностей в России заканчиваются абортом. Отрицательные последствия искусственного прерывания беременности встречаются с частотой около сорока процентов фертильных женщин [4–6].
Одним из методов контроля рождаемости является контрацепция, то есть один из методов планирования семьи, который направлен на предотвращение нежелательной беременности при регулярной или случайной половой жизни. В настоящее время существует масса различных способов предотвращения непланируемой беременности, в числе которых ВМК, а именно внутриматочная спираль (ВМС) [1–3].
По данным Министерства здравоохранения РФ, около двадцати процентов фертильных женщин в России отдают предпочтение данному методу. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) использование ВМК в качестве контрацепции – второе по частоте встречаемости после комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [7–9].
Данный метод контрацепции применяется достаточно давно, имеются данные об использовании в качестве ВМК растения, стебель которого устанавливали в цервикальный канал, а цветком преграждали путь во внутренний зев в XIX в. Помимо этого, десятилетиями позже в качестве ВМК использовали слоновую кость, пластины и спирали из различных металлов и различных сплавов, устойчивых к окислению [2, 10]. В начале XX в. в полость матки в качестве противозачаточного средства применяли петли из кетгута, позже произвели кольцо Отта, изготавливаемое из золота или серебра. В двадцатом веке произошло продуцирование новых полимеров, обладающих эластичностью, которой не обладали металлы [11, 12].
Внутриматочные спирали в настоящее время классифицируются на группы или поколения, если учитывать их этапы развития, как инертные ВМС, медьсодержащие спирали и внутриматочные гормонвысвобождающие системы (ВГС). В ряд ВМК зачастую добавляют сульфат бария с целью визуализации при проведении рентгенконтрастных исследований. ВМС производят из множества материалов. Полиэтилен или нержавеющая сталь лежат в основе инертных ВМС. Они относятся к первому поколению ВМК, и одним из них является петля Липпса, которая была изобретена в начале 1970-х гг. и имела змеевидную форму в виде удвоенной латинской буквы S. Она представлена четырьмя вариациями, номер один рекомендуется для нерожавших женщин, остальные три – для родильниц [11].
Петля Липпса, обладая такими качествами, как упругость, эластичность и гибкость, легко помещалась в полость матки посредством шприца, служившего проводником. Отличительным свойством была также впервые появившаяся нить нейлона, которая прикреплялась к нижней части ВМК, значительно упрощая ликвидацию петли из полости матки без расширения цервикального канала. Индекс Перля составляет 5,3. Однако данным видом ВМК пользуются всё реже, что связано с появлением новых и более совершенных, а также с высокой частотой экспульсий (отторжений) петли Липпса [4, 13, 14].
Медьсодержащие ВМС относятся ко второму поколению. Их разделяют на группы с высоким и с низким содержанием меди. Чем выше ее концентрация, тем лучше контрацептивный эффект, однако вероятность аллергических реакций также повышается. В некоторых медьсодержащих ВМС имеется серебряный стержень, увеличивающий продолжительность использования средства, предотвращая коррозию и фрагментацию основного материала. «Золотым стандартом» медьсодержащих ВМС является
Т Cu-380 A, согласно различным данным, частота возникновения беременности во время её использования менее единицы на 100 женщин. Следует отметить, что Т-образная форма является наиболее приемлемой, что связано со сходством с анатомической формой матки. Мобильность плечиков ВМС имеет колоссальное значение в сохранении определённого положения спирали на дне матки во время её сокращений. А утолщения на концах плечиков и вертикального стержня снижают вероятность перфорации или прободения стенки органа. Размеры ВМС тоже коррелируют с возникновением осложнений, таким образом, чем меньше величина средства, тем ниже вероятность травматизации эндометрия [4, 13, 15].
Третье поколение до сих пор развивается, и к нему причисляют гормонвысвобождающие системы (ВГС). Концепция данных ВМК заключается в объединении спиралей с КОК. В РФ представители третьего поколения – левоноргестрел-высвобождающие внутриматочные системы (ЛНГ-ВМС) [14, 16]. Использование ВГС основано на наличии в спирали резервуара с левоноргестрелом (ЛНГ), высвобождающегося в небольших количествах по частям. У данного гормона очень высокое сродство к рецепторам прогестерона. Помимо этого, ЛНГ обладает высокими антиэстрогенными и антигонадотропными эффектами и низким андрогенным. Гормон медленно и постепенно метаболизируется в слизистой оболочке матки. ВГС имеют Т-образную форму, на фоне их использования менструальные кровотечения становятся менее обильными. Индекс Перля составляет 0,1–0,5 [17–19].
Механизмами контрацептивного действия ВМС являются торможение миграции сперматозоидов, а также предотвращение их пенетрации посредством изменения качественных свойств цервикальной слизи (увеличение вязкости). Помимо этого, данный метод контрацепции стимулирует синтез простагландинов, повышающих тонус матки и усиливает перистальтику маточных труб, вследствие чего оплодотворённая яйцеклетка попадает в полость матки, прежде чем будет подготовлен эндометрий и трофобласт препятствуя, таким образом, имплантации плодного яйца [7, 13, 20].
В совокупности со всеми вышеизложенными механизмами в эндометрии в результате внедрения ВМС развивается асептическое воспаление, характеризующееся полиморфноядерной инфильтрацией, скопления большого количества макрофагов. Ю.А. Петров в своих исследованиях и опубликованных данных отмечал, что в большинстве случаев данная реакция является более характерной для ответа организма на наличие инородного тела, нежели воспаление. Вышеописанные изменения в свою очередь приводят к сдвигам количества энзимов: повышается содержание щелочной и кислой фосфатаз, а также лактатдегидрогеназы, препятствующих как активности сперматозоидов, так и имплантации [5, 21, 22].
Следует отметить, что вышеописанные изменения функционального слоя эндометрия являются транзиторными и обратимыми. ВГС, включая всё вышеперечисленное, супрессирует гипоталамо-гипофизарную функцию по механизму отрицательной обратной связи [23, 24].
В том случае, если ВМК используются более пяти лет на фоне отсутствия постоянного кольпоцитологического обследования женщин, в течение применения данного метода контрацепции возможен запуск гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки [21, 22, 25]. По данным ряда исследований злокачественных изменений при длительном нахождении спирали в полости матки не наблюдается. Но имеются данные, свидетельствующие о том, что спираль, выступая в качестве инородного тела воздействует на слизистую оболочку полости матки, приводя к деструктивным изменениям в небольшом количестве клеток. Вопрос об изменениях в клеточных структурах при использовании ВМК остаётся открытым и до сих пор изучается [26–28].
Помимо этого может наблюдаться асинхронизм, очаговая гиперплазия эндометрия, являющихся признаками хронического эндометрита. Существует принцип «фитильного» или «капиллярного» эффекта нейлоновых нитей, посредством которых производится удаление ВМС. Посредством нитей происходит распространение микроорганизмов по восходящему пути из влагалища и шейки матки в полость матки, трубы и яичники. Наиболее частым воспалительным заболеванием при длительном использовании ВМС является острая и хроническая форма эндометрита [7, 29, 30]. Одной из превентивных мер воспалительных заболеваний в период использования ВМС является избирательность половых партнёров и наличие одного постоянного полового партнёра [30, 31].
Следует отметить, что при внедрении спирали в полость матки может произойти травматизация шейки матки, её разрыв, перфорация или прободение стенки матки, вазовагальная реакция вследствие активации блуждающего нерва, отвечающего за парасимпатическую часть автономной нервной системы, проявляющаяся головокружением, тошнотой, усиленным потоотделением. Помимо этого, бывают случаи экспульсии спирали, которая может быть полной или частичной. Последняя увеличивает риски возникновения беременности. Если зачатие происходит, возможно удаление спирали без повреждения плодного яйца, хотя ряд авторов придерживаются мнения о том, что ликвидировать противозачаточное средство нет необходимости [32–34].
Положительными аспектами использования ВМС являются высокая эффективность контрацепции, отсутствие системного воздействия на организм, что касается и ВГС, поскольку действие данного метода локально и количество ЛНГ мало для подавления овуляции. Хотя имеются данные исследований, утверждающих, что в течение первого года использования ВГС могут наблюдаться ановуляторные циклы, поскольку ЛНГ выделятся большее количество, чем в последующие годы. Среди преимуществ использования ВМС восстановление фертильности женского организма в течение двенадцати месяцев [13, 23, 24].
Чаще всего к применению ВМС прибегают женщины, которым контрацепция необходима на длительный промежуток времени. Нерожавшим девушкам следует с осторожностью подходить к использованию спирали, поскольку слизистая оболочка матки нежная, легко поддающаяся травматизации. Данное средство контрацепции рекомендуется менять каждые пять лет. Внедряют ВМС либо во время менструации либо сразу после её окончания в условиях асептики и антисептики. После установления противозачаточного средства необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы убедиться в правильности расположения спирали. До начала менструаций вводить спираль не рекомендуется, вследствие имеющегося риска пропустить недообследованную беременность. После аборта прибегать к данному методу контрацепции можно не ранее чем через месяц после выполнения процедуры, после родов – через пять месяцев [5, 35].
Удаление спирали производят по медицинским показаниям (гиперполименорея, метроррагии не поддающиеся консервативной терапии, экспульсия, частые воспалительные заболевания женских половых органов), по личным причинам женщины (желание восстановить фертильность, готовность к зачатию, отсутствие необходимости в контрацепции вследствие отсутствия полового партнёра, выбор другого противозачаточного средства) и по истечению срока использования. Извлечение производится как посредством нитей, находящихся в нижней части ВМС, так и посредством экстрактора, оканчивающегося с одной стороны крючком, а с другой – петлеобразной рукояткой. Извлечение ВМС также следует проводить во время менструации в условиях асептики и антисептики, после чего в качестве предупреждения попадания патогенных микроорганизмов извне и перехода условно-патогенных в патогенные назначают антибактериальные препараты [35, 36].
С целью избегания осложнений в период введения и использования спирали необходимо регулярно приходить на осмотр к гинекологу и пройти ряд исследований до внедрения противозачаточного средства включающих в себя общий анализ мочи (ОАМ), общий анализ крови (ОАК) для выявления сопутствующих патологий, взятие мазка на исследование микрофлоры (так как внедрение спирали при наличии у женщины вагиноза может приводить к учащению рецидивов и обострений, что касается и иных воспалительных заболеваний), анализы на наличие инфекций, передающихся половым путём, УЗИ органов малого таза [7, 37, 38].
Таким образом, ВМК как средство контрацепции на длительный промежуток времени на данном этапе развития медицины является одним из наиболее эффективных, экономичных и безопасных средств для предупреждения незапланированной беременности в противовес аборту, цель которого – ликвидация уже имеющегося плодного яйца [39–41].
Следует отметить, что в нашей стране вопрос контрацепции стоит остро, что связано не только с неграмотным выбором или отсутствием средств для предупреждения беременности, но и с отсутствием полового воспитания детей и подростков. К совершеннолетнему возрасту больше сорока процентов девушек уже имеют сексуальный опыт, при этом первый коитус у сорока одного процента молодых людей происходит без применения методов контрацепции или с применением прерванного полового акта, которые впоследствии приводят к наступлению непланируемого зачатия и как итог к абортам. Сексуальное поведение молодых людей XXI в. характеризуется возросшим интересом к половой жизни, её ранним началом (среднее значение – шестнадцать лет). У подростков достаточно низкий уровень полового воспитания и контрацептивной активности, также отмечается, что в больших городах молодые люди более просвещены в данных аспектах, а также за счет урбанизации карьерный рост и реализации амбиций является приоритетным, что также служит косвенной профилактикой незапланированной беременности [42–44].
Заключение
Таким образом, проблема нежелательной беременности у фертильных женщин тесно связана с вопросами полового воспитания и уровня знаний касаемо вопросов репродуктивного здоровья. Заниматься просвещением и превентивными аспектами незапланированного зачатия должен врач-гинеколог, который может помочь подобрать удобный способ контрацепции. Именно таким образом можно оптимизировать репродуктивное поведение в нашей стране. ВМК является одним из наиболее удобных средств, которое можно использовать на протяжении длительного времени, не забывая, однако, о регулярном цитологическом контроле для профилактики осложнений и воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы. Помимо этого, учитывая постоянное совершенствование данного метода контрацепции, а именно третьего поколения ВМС, можно предположить, что он станет использоваться чаще, чем КОК, ввиду совмещения положительных аспектов двух методов контрацепции.