science-review.ru
В последние годы эндометриоз занимает 3-е место среди гинекологических заболеваний, поражая около 50 % женщин репродуктивного возраста и вызывая не только структурные изменения органов репродуктивной системы, но и нарушения их функций, приводя к бесплодию, психоэмоциональным расстройствам и снижению качества жизни. Первые упоминания об этом заболевании встречаются в папирусах древних египтян, однако в научной литературе эндометриоз был впервые описан профессором Карлом фон Рокитанским в 1860 г. как патологический процесс, изменяющий структуру репродуктивных органов [1]. Но сам термин «эндометриоз» был введен в медицинскую практику в 1892 г. Blair Bell. Данное заболевание характеризуется не только развитием гистологического изменения структуры ткани эндометрия, но и нарушением функции репродуктивной системы, развитием бесплодия.
Цель исследования: анализ литературы, посвященной вопросам изучения генитального эндометриоза как одной из основных причин развития бесплодия у женщин фертильного возраста.
Учитывая распространенность, в настоящее время проводится множество исследований с целью изучения различных аспектов течения эндометриоза, однако этиология и патогенез данного заболевания до конца не выяснены [2]. Существует множество теорий возникновения эндометриоидной болезни, такие как имплантационная теория, теория эмбрионального происхождения, метапластическое происхождение эндометриоза [3]. В литературе также описана наследственная предрасположенность к развитию заболевания [4].
Хоть ни одна из этих теорий не позволяет полностью объяснить механизм происхождения этой патологии, наиболее распространенной считают имплантационную теорию. Ее суть заключается в возникновении обратного заброса клеток эндометрия в брюшную полость, что объясняет развитие экстрагенитальных форм эндометриоза.
Особое внимание отводят факторам риска, которые могут способствовать развитию и прогрессированию течения эндометриоза. Среди них выделяют роды у женщин старше 30 лет, протекающие с осложнениями, операции на матке, аборты, физическое и эмоциональное перенапряжение в период менструации, нарушение менструального цикла, различные воспалительные заболевание матки, яичников; миома матки [5].
Эндометриоз представляет собой иммунозависимый патологический процесс, который проявляется развитием ткани, структурно и функционально схожей с эндометрием, и дальнейшим ее инфильтративным распространением за пределами слизистой оболочки матки. Данный процесс приводит к деструкции тканей и развитию рубцово-спаечного процесса в поражаемых органах [6]. Однако с морфологической точки зрения эндометриоидную болезнь нельзя отнести к какому-либо из существующих патологических процессов, хотя морфологическое исследование и позволяет точно проанализировать характер этого процесса.
В зависимости от местоположения очага поражения различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз, однако в подростковом возрасте превалирует развитие патологического процесса в органах репродуктивной системы. Так, в исследовании, проведенном Международной ассоциацией эндометриоза, было установлено, что около 17 % случаев эндометриоза регистрируют у девушек раннего подросткового возраста. В свою очередь генитальный эндометриоз подразделяют на наружный, вовлекающий в процесс маточные трубы, связочный аппарат, яичники, и внутренний (аденомиоз), поражающий непосредственно стенку матки и маточных труб [7].
Ключевое значение в развитии генитального эндометриоза играет нарушение границы (переходной зоны) между базальным слоем эндометрия и находящимся под ним миометрием, то есть происходит увеличение объема «переходной зоны» [3]. Это изменение приводит к активации каскадного механизма, заключающегося в нарастании неадекватной пролиферации клеток эндометрия в миометрий, сопровождающегося процессом образования мелких сосудов, а также гипертрофией и гиперплазией мышечной ткани матки. На основании данных ряда исследований были выявлены факторы, способствующие изменению «переходной зоны». По мнению Cunningham и соавторов, наиболее высокая распространенность генитального эндометриоза возникает в результате кюретажа и кесарева сечения [8].
На основании данных о глубине распространения патологического процесса, наличии или отсутствии спаек, прорастании в стенку органа тканей течение генитального эндометриоза разделяют на 4 степени тяжести:
1-я степень – отмечают наличие единичных очагов поражения на поверхности;
2-я степень – несколько очагов поражения, залегающих несколько глубже, чем при 1-й степени;
3-я степень – наличие множественных очагов поражения, залегающих значительно глубоко, образование кист в яичниках и спаек в брюшине;
4-я степень – множественные глубокие очаги, двусторонние кисты яичников, грубые спайки и прорастание тканей влагалища и прямой кишки.
Клинически эндометриоз характеризуется большим количеством проявлений, несмотря на то что может протекать и бессимптомно у 33 % женщин [9]. Однако стоит отметить зависимость клинических проявлений от степени распространения патологического очага, длительности течения заболевания, а также психоэмоционального состояния больных и наличия сопутствующей патологии.
Все клинические проявления эндометриоидной болезни подразделяют на типичные и атипичные, то есть возникающие очень редко. Одними из основных типичных клинических проявлений данной патологии считают хроническую тазовую боль, диспареунию (боли при половой жизни) и бесплодие у женщины репродуктивного возраста, которое ассоциируют с аденомиозом в 12 % случаев [10]. К редким проявлениям генитального эндометриоза можно отнести возникновение частого мочеиспускания, кровотечения из прямой кишки, возникающее в результате прорастания тканей, а также снижение физической активности и повышение утомляемости. Также возможно развитие маточного кровотечения, обусловленного увеличенной площадью эндометрия и патологической сокращаемостью матки, а также увеличением количества молекул простагландина и эстрогена. При физикальном осмотре матка увеличена в размерах, в зарубежной литературе ее еще называют «заболоченной», в результате васкуляризации ткани мелкими сосудами из эндометрия и гиперплазии мышечной ткани матки [11].
Залогом успешного лечения многих заболеваний является ранняя диагностика, однако в случае с эндометриозом выявление патологического процесса на ранних стадиях крайне затруднено. Это связано с многогранностью клинической картины, а также отсутствием патогномоничных признаков и стандартов методов оценки данных обследования.
Заподозрить наличие эндометриоза возможно по данным гинекологического осмотра и жалобам пациентки, но, учитывая неспецифическую клиническую картину, постановка диагноза не может основываться только на этих данных. Важное место в диагностике эндометриоза играет бимануальная пальпация при гинекологическом осмотре, позволяющая обнаружить опухолевидное уплотнение в области матки и придатков, а также выявить болезненность при пальпации стенок малого таза.
Дальнейшее обследование проводится для определения локализации эндометриоидных очагов: кольпоскопия позволяет обнаружить изменения в области дистальной части канала шейки матки, цервикоскопия с помощью фиброгистероскопа – в проксимальной части канала; ректороманоскопия, колоноскопия, экскреторная урография и цистоскопия выполняются по показаниям при подозрении на распространение патологического процесса на кишечник, мочевой пузырь и параметрий [12].
Наиболее оптимальными и доступными являются ультразвуковые эндокавитальные методы исследования, визуализирующие признаки наличия эндометриоидных кист яичников: повышение эхогенности, деформации контуров яичников, эхопозитивные однородные включения с четкими контурами, двойные контуры образований. В связи с асептическим воспалением брюшины, сопровождающим спаечный процесс при эндометриозе, во время эхографического обследования обнаруживается увеличение объема перитонеальной жидкости. Выполнение спиральной компьютерной томографии выявляет эндометриоидные кисты в виде округлых образований с жидкостным содержимым и неравномерной толщиной стенки. Магнитно-резонансная томография обнаруживает следующие признаки эндометриоза: 1) патологические ткани неоднородной структуры, аналогичные ткани эндометрия с нечеткими контурами; 2) перифокальный спаечный процесс сзади и сбоку от матки; 3) зачастую одностороннее обнаружение затемнения в области яичника [13; 14].
Однако к использованию метода МРТ прибегают только в довольно затрудненных и сомнительных случаях, заменяя этот метод на УЗИ, которое по специфичности и чувствительности близко к МРТ [15].
Немаловажную роль в диагностике играет определение уровня цитокинов в сыворотке крови: при изучении патогенеза эндометриоза был выявлен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, связанный с эстрогензависимым воспалительным процессом. Особое положение занимает увеличение содержания хемокинов в результате активации моноцитов-1 (МСР-1), а также интерлейкина-6 и IFN?, обладающих провоспалительным действием, на фоне снижения ИЛ-2 и ИЛ-4, обладающих противовоспалительным эффектом. В ходе изучения патогенеза было замечено, что при наличии эндометриоидных очагов в сыворотке крови практически отсутствуют ИЛ-2 и ИЛ-4. На основании вышеизложенных данных ряд авторов рассматривают определение ИЛ-6, IFN? и MCP-1 довольно достоверным маркером для неинвазивной диагностики [16].
Новой вехой в дифференциальной диагностике эндометриоидной болезни со злокачественными новообразованиями считается определение онкомаркеров в биологических жидкостях женщин с подозрением на наличие генитальной патологии. Определение маркеров СА19-9, СЕА, СА-125 проводится в разных фазах менструального цикла и используется для оценки течения эндометриоза, т.к. замечено, что с прогрессированием патологического процесса повышается риск малигнизации эндометриоидных очагов [17].
Говоря о лечении генитального эндометриоза, стоит отметить возможность возникновения ряда трудностей в процессе выбора тактики ведения больных. Так, существует два основных направления в лечении генитального эндометриоза, одно из них – консервативная терапия, являющаяся международным стандартом лечения, позволяющим сохранить фертильность женщин репродуктивного возраста, другое – хирургическое лечение, гистерэктомия, являющаяся окончательным методом, к которому прибегают в случае отсутствия эффективности медикаментозной терапии в течение полугода [18]. Также возможна комбинация этих методов лечения, то есть проводится комплексная терапия.
Консервативная терапия, заключающаяся в использовании гормональных препаратов, которые подавляют рост патологически измененной ткани эндометрия, является основным приоритетным направлением в лечении генитального эндометриоза [19]. Патофизиологический механизм действия гормональных препаратов в данном случае заключается в подавлении секреции яичниками эстрадиола, приводящего к пролиферации эндометрия.
Основными препаратами выбора консервативной терапии являются прогестагены, антигестагены и агонисты гонадолиберина, которые не только уменьшают выработку эстрадиола, но и способствуют избежанию развития воспаления благодаря уменьшению выработки и активности простагландина Е2 и цитокинов [7; 19]. Наиболее эффективными препаратами этого ряда считают диеногест и дидрогестерон. Однако использование диеногеста не рекомендовано у пациенток репродуктивного возраста, так как он способен подавлять овуляцию, в то время как дидрогестерон не имеет такого эффекта [20]. В целом гормональная терапия является одним из основных методов лечения, позволяющих сохранить фертильность при данном заболевании, а также повысить уровень психоэмоционального и физического состояния.
Следует принимать во внимание тот факт, что эндометриоидная болезнь затягивает в патологический процесс весь организм в целом, поэтому необходим комплексный подход в лечении этого заболевания [21]. В этом случае ряд авторов предлагают принимать во внимание еще и симптоматическую терапию, заключающуюся в использовании НПВС, средств, направленных на коррекцию иммунитета, уменьшение болевого синдрома, а также поддержание психоэмоционального состояния.
Однако, по мнению некоторых авторов, проведение только консервативного лечения при данном заболевании недостаточно, особенно у женщин репродуктивного возраста, поэтому следует применять методы хирургического лечения в комбинации с медикаментозной терапией [7; 22]. К основным методам хирургического лечения, позволяющим сохранить фертильность, относят миомэктомию и частичную гистерэктомию, с помощью которых возможно удалить более глубокие очаги эндометриоза [23]. Следует помнить, применение таких методов хирургического лечения может привести к развитию рубцевания и дальнейшему рецидиву, так как происходит нарушение переходной зоны между эндометрием и миометрием.
Существуют и менее инвазивные методы лечения генитального эндометриоза, позволяющие сохранить фертильность у женщин репродуктивного возраста, не применяющих медикаментозную терапию. К таким методам относят применение МРТ-направленной и УЗ-направленной абляции ультразвуком, в результате которых в месте воздействия образуются очаги некроза, замедляющие распространение и рост патологических изменений эндометрия [24]. Эмболизация маточных артерий также индуцирует некроз, в результате уменьшения притока крови к матке, что приводит к уменьшению матки в целом. Но, несмотря на широкое применение таких малоинвазивных методов лечения среди женщин репродуктивного возраста с целью сохранения фертильности, следует помнить о вероятном риске развития бесплодия [25].
В качестве борьбы с бесплодием у женщин с эндометриозом рекомендуется применение следующих методов: вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ); контролируемая стимуляция яичников с последующей внутриматочной инсеминацией, а также экстракорпоральное оплодотворение. Отмечено, что ВРТ и стимуляция яичников применяются у пациенток с начальными стадиями эндометриоидной болезни, в то время как ЭКО является альтернативным методом у женщин с 3, 4 стадиями эндометриоза, а также в тех случаях, когда применение других способов зачатия не дало должного эффекта [22].
Заключение
Подводя итог вышесказанному, стоит отметить, что генитальный эндометриоз на сегодняшний день – довольно распространенное заболевание, выявляемое преимущественно у женщин фертильного возраста. Хотелось бы подчеркнуть необходимость ранней диагностики эндометриоидной болезни, изучение симптомов и возможных причин возникновения заболевания, а также поиск эффективных методов лечения, поскольку данный патологический процесс приводит к серьёзным осложнениям, включая болевой синдром, развитие бесплодия и угнетение психоэмоционального состояния, что заметно ухудшает качество жизни женщин разного возраста.