science-review.ru
В современном акушерстве одной из наиболее актуальных проблем является проблема преждевременного прерывания беременности. Частота преждевременных родов (ПР) в разных странах колеблется в пределах 5-13 %, и, по данным ВОЗ, ежегодно случается 15 млн преждевременных родов во всем мире. При этом темпы роста преждевременных родов не снижаются, причиной тому является сложность в определении групп высокого риска во время дородового рутинного обследования [1–3].
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) является одной из основных причин в структуре невынашивания беременности, на ее долю приходится от 15–25 % перинатальных потерь во втором триместре [4]. Отсутствие четких диагностических критериев затрудняет определение фактической заболеваемости ИЦН, но, по данным ряда авторов, частота случаев варьирует в пределах 0,5–1 % на долю всех беременных [3].
Согласно классическому определению, для ИЦН характерно преждевременное «ремоделирование» шейки матки (ШМ) до 37-й недели беременности в виде укорочения, размягчения и расширения [2]. ИЦН приводит к невозможности доносить беременность до оптимального срока ввиду функционального или органического дефекта ШМ. Для данной патологии характерно бессимптомное течение и отсутствие угрозы прерывания на момент диагностики, однако при увеличении внутриматочного давления возможно пролабирование плодного пузыря, с последующим инфицированием и преждевременным вскрытием, что все же приведет к досрочному прерыванию беременности [5]. Несмотря на клиническую значимость ИЦН, мало что известно о патофизиологическом процессе и методах предварительной оценки риска, особенно неинвазивных.
Под влиянием различных этиологических факторов происходят функциональные или структурные изменения шейки матки, которые приводят к цервикальной недостаточности. Так как основным составляющим в структуре ШМ является коллаген, соответственно дефект синтеза коллагена является ключевым фактором в патогенезе ИЦН. Снижение концентрации гидроксипролина обнаружено при исследовании цервикального коллагена у пациенток с ранней диагностированной ИЦН, однако пока не установлены причины, которые приводят к его снижению [3; 6; 7].
Вторым патогенетическим механизмом является нарушение барьерной функции цервикального канала с присоединением интраамниальной инфекции [8]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что в воспалительном и иммунном ответах участвуют механизмы, ответственные за преждевременные созревания и дилатацию шейки матки. Важно отметить, что ряд исследований продемонстрировали, что важными факторами прогнозирования преждевременных родов является определение следующих цитокинов [6]: IL-6 и IL-8, матриксных металлопротеиназ, тканевого ингибитора металлопротеиназ (TIMP) – 1, которые значительно выше у женщин с цервикальной недостаточностью. Считается, что провоспалительные цитокины, такие как: TNF-α, IL-1β, IL-6, индуцируют синтез и высвобождение простагландинов, стимулирующих сокращения матки, размягчение шейки и ослабление хориоамниотических мембран, тогда как противовоспалительные цитокины, такие как IL-10 и TGF-β1, предотвращают данные изменения [6; 9].
В настоящее время коррекция цервикальной недостаточности осуществляется как консервативными способами (применение вагинального прогестерона, введение акушерского пессария), так и хирургическими (наложение шва на шейку матки – серкляж) [1–3; 10]. Имеются также противоречивые данные по применению комбинированных методов коррекции, ряд авторов отмечает повышение эффективности в профилактике преждевременных родов, другие же эффективность данного способа отрицают [11].
Консервативные методы. Прогестагены, по данным исследования Conde-Agudelo A. et al. [12], уменьшают частоту прерывания беременности на 45 % в сроке до 33 недель гестации, при этом интравагинальное применение более эффективно, чем пероральное, и вызывает меньше побочных эффектов [2]. Акушерский пессарий, по данным литературы, является наиболее используемым среди акушеров-гинекологов, так как применение данного способа коррекции имеет ряд преимуществ по сравнению с другими, а именно: неинвазивность, методика применения и удаления проста, выполняется амбулаторно, не требует анестезии, установка возможна в разные сроки гестации от 14 до 34 недель [1; 13].
Хирургические методы коррекции. Хирургические методы коррекции по доступам подразделяются на трансвагинальный и трансабдоминальный. Трансабдоминальный серкляж применяется чаще вне беременности с профилактической целью после трахелэктомии либо при неудачных предыдущих попытках трансвагинального серкляжа. В настоящее время является редкой операцией, показаниями к данной хирургической методике является невозможность трансвагинального подхода, выраженные анатомические дефекты шейки матки и врожденные аномалии шейки матки. Использовать данный метод желательно в первом триместре ввиду того, что увеличение размера матки повышает риск осложнений после данной процедуры и затрудняет ее выполнение. Данный вид коррекции делает невозможным родоразрешение через естественные родовые пути и требует проведения планового кесарева сечения [10; 14].
Оптимальным сроком для выполнения трансвагинального серкляжа во всем мире считается 14–20 недель гестации, однако во многих странах разработаны клинические рекомендации по коррекции ИНЦ, в которых сроки наложения швов разнятся [2; 10]. По данным ряда авторов, в случае выполнения трансвагинального серкляжа позже 20 недель, особенно если он был выполнен экстренно, резко возрастает риск развития инфекционных осложнений, ПРПО и наступления преждевременных родов [10; 15].
Сочетанные методы коррекции. Ряд авторов отмечает высокую эффективность данной методики при истмико-цервикальной недостаточности в сочетании с пролабированием плодного пузыря, и эффективным оказалось применение именно хирургического серкляжа в сочетании с акушерским пессарием. Что касается пациенток с одноплодной беременностью и признаками ИЦН, эффективность сочетанных методов остается спорной [2; 11].
Цель исследования: проанализировать особенности течения беременностей и оценить их исход после коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Материалы и методы исследования
Проведено сплошное ретроспективное исследование 54 историй родов женщин, родоразрешённых в ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 1» в родильном доме.
Критериями включения в исследуемые группы являлись: репродуктивный возраст (18–49 лет), одноплодная спонтанная беременность, эхоскопические признаки цервикальной недостаточности, письменное информированное согласие.
Критериями ИЦН по данным эхографической картины являлись: укорочение шейки матки менее 25 мм и/или дилатация цервикального канала более 10 мм. Цервикометрию проводили именно трансвагинальным доступом, так как при трансабдоминальном сканировании присутствует разница измерений ±5 мм, что критично для постановки диагноза. Исследование проводилось по стандартной методике в течение 3–5 минут, минимум 3 измерения, для ультрасонографического критерия ИЦН принималось наименьшее значение.
Критерии исключения: многоплодная беременность, беременность после применения вспомогательных репродуктивных технологий, перенесенные ранее операции на шейке матки (ампутация), аномалии строения матки, отсутствие информированного согласия пациентки.
Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации и законодательству РФ. От всех пациентов, ставших объектами исследования, получено письменное информированное согласие.
Все пациентки были разделены на три группы, учитывая метод коррекции: I группа (n = 11) – коррекция ИЦН серкляжем, II группа (n = 21) – коррекция акушерским пессарием и III группа (n = 22) – комбинированный метод коррекции при помощи наложения шва на шейку матки с последующим введением разгружающего пессария.
Для определения основных факторов риска развития ИЦН, особенностей течения беременностей и исходов родов при ИЦН, применялся метод пошагового дискриминантного анализа: были выявлены наиболее значимые факторы риска, часто встречающиеся осложнения беременности при ИЦН, определена эффективность коррекции после использования разных методов. Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Статистическая обработка материала проводилась с использованием MS Excel и пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 10.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Все пациентки с ИЦН имели различные предрасполагающие факторы.
В ходе данного исследования было выявлено, что среди гинекологических заболеваний, по данным анализа, пациентки с ИЦН в большинстве случаев имели патологию шейки матки, среди которой на долю эрозии приходится 35,2 % (20 из 54), а на дисплазию 7,4 % (4 из 54).
Среди данных пациенток эрозия шейки матки в 20,4 % случаев была пролечена путем диатермоконизации. Кроме того, в 22,7 % случаев обследованным женщинам производилось лечебно-диагностическое выскабливание по поводу полипа эндометрия либо цервикального канала. Перечисленные патологии и методы лечения приводят к механической травме шейки матки, что в последующем способствует формированию истмико-цервикальной недостаточности.
По данным акушерского анамнеза, беременность была повторной у 37 женщин (68,5 %), из них у 56,8 % (21 из 37) было более двух абортов, что, несомненно, приводило к травматическому поражению мышц шейки матки и в последующем являлось главным предрасполагающим фактором формирования цервикальной недостаточности.
Среди сопутствующей патологии наиболее часто (20,4 %) отмечена гематологическая: анемия легкой и средней степени тяжести, кардиологическая: артериальная гипертензия в 18,5 %. Эндокринную патологию в виде гипотиреоза имели 11 % женщин, ожирение было у 18,5 %, а избыточная масса тела у 7,4 %. Учитывая анализ данных анамнеза и данные литературы, можно отнести, что к факторам риска развития цервикальной недостаточности относится: анемия, а также ожирение и избыточная масса тела.
Истмико-цервикальная недостаточность в большинстве случаев развилась в сроке более 20 недель и была диагностирована у 39 беременных (72,2 %), в I группе в 81,8 % случаев (n = 9), во II у 18 пациенток (85,7 %) и в III группе в 54,6 % случаев (n = 12).
Рис. 1. Особенности гинекологического анамнеза у обследованных пациенток
Исходы беременности и родов у пациенток с ИЦН
|
Показатель |
I группа (n = 11) |
II группа (n = 21) |
III группа (n = 22) |
|
Частота ПР, % (абс.) |
36,4 % (4) |
33,4 (7) |
8,1 % (4) |
|
Частота очень ранних ПР, % (абс.) |
18,2 % (2) |
4,8 % (1) |
4,5 % (1) |
|
Частота ранних ПР, % (абс.) |
0 % (0) |
14,3 % (3) |
0 % (0) |
|
Частота срочных родов, % (абс.) |
63,6 % (7) |
66,6 % (14) |
81,9 % (18) |
Согласно результатам проведенного исследования течение беременности в I группе статистически значимо осложнилось хориоамнионитом в 9,1 % случаев и ангидрамнионом в 4,5 %, вероятной причиной являлась неадекватная коррекция ИЦН (р = 0,05). Такие осложнения, как дородовое и ранее излитие околоплодных вод, были основными в исследуемых группах, но статистической разницы в частоте возникновения в группах не выявлено.
Все беременности закончились родами живыми новорожденными, однако четверо родились с массой менее 1000 г, из них двое новорожденных были среди пациенток I группы и по одному случаю во II и в III группах.
Наиболее эффективная коррекция оказалась среди пациенток III группы, эффективность коррекции отдельно с помощью пессария или серкляжа была сопоставима.
Наибольший процент родов через естественные родовые пути выявлен среди пациенток I группы, однако высокий процент кесарева сечения 38,1 % и 50,0 % во II и III группах в основном обусловлен следующими показаниями: прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода, тяжелая преэклампсия, а также рубцовая деформация шейки матки и наличие 2 рубцов на матке и более после предыдущих операций кесарево сечение, что являлось показанием для планового оперативного родоразрешения. Исходя из этого, по методу родоразрешения мы не можем оценивать эффективность коррекции истмико-цервикальной недостаточности, так как показаниями для оперативного родоразрешения явились не связанные с коррекцией осложнения.
Как правило, современные методы коррекции ИЦН направлены на механическое усиление запирательной функции эндоцервикса и используются на фоне выраженной клинической картины или развившегося осложнения. По данным литературы, установка разгружающего акушерского пессария в I–II триместре предотвращает прогрессирование цервикальной недостаточности, и эффективность метода достигает 70–80 % [2; 5]. Хирургическая коррекция наложением циркулярного шва на шейку матки способствует пролонгированию беременности до 60 % [2]. Как мы видим, результаты нашего исследования относительно данных методов соответствуют данным литературы, однако наиболее эффективным методом является комбинированный метод коррекции ИЦН.
Рис. 2. Метод родоразрешения в исследуемых группах
Выводы
1. Для пациенток с ИЦН характерно наличие таких факторов риска, как патология шейки матки, преимущественно после оперативного лечения, неоднократные внутриматочные вмешательства, а также многократные аборты в анамнезе.
2. Наиболее эффективным методом, по полученным нами результатам, является комбинированный метод коррекции ИЦН – сочетание акушерского серкляжа и разгружающего пессария.
Наше исследование подтверждает, что данная патология достаточно не изучена и требует более детального и длительного изучения комбинированных методов коррекции. Выбор метода коррекции весьма сложен, так как определяется многими данными: анамнезом, цервикометрией, сроком гестации, опытом врача и др. Поэтому тактика ведения пациенток с ИЦН всегда должна оставаться индивидуальной и обоснованной, что позволит достичь благоприятного результата.