Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

В течение последних десятилетий одной из острейших социальных и медицинских проблем в Российской Федерации является критическая демографическая ситуация, характеризующаяся падением коэффициента рождаемости и уменьшением доли повторных рождений [1, 2].

Согласно Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., направленной на профилактику и раннее выявление как острых, так и хронических заболеваний у взрослого населения, одной из причин кризиса рождаемости является неудовлетворительное репродуктивное здоровье населения в стране, что в свою очередь осложняется более серьезным и социально значимым заболеванием – бесплодием [1].

Так, отмечается стойкая тенденция к увеличению числа бесплодных браков [3, 4]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под бесплодием понимается отсутствие в течение 1 года и более беременности у женщины в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства [5]. Около 25 % супружеских пар не достигают беременности в течение первого года, из них 15 % уже получают лечение по поводу бесплодия. Несмотря на совершенствование методов клинико-лабораторного обследования, развернутую сеть акушерско-гинекологической̆ помощи и широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, около 5 % семейных пар остаются бесплодными, и данный показатель имеет стойкую тенденцию к увеличению [6–8].

Примерно в 40 % случаев бесплодие ассоциировано с нарушением репродуктивного здоровья мужчин, еще 40 % приходится на женское бесплодие, а в оставшихся 20 % бесплодие обусловлено сочетанными нарушениями репродуктивного здоровья как мужчин, так и женщин [2]. Несмотря на то что данная проблема касается пары, в ряде случаев женщина может обладать хорошей способностью к зачатию и, как следствие, компенсирует субфертильность мужчины.

Мужское бесплодие является серьезной медицинской, социальной и прежде всего внутрисемейной проблемой. Примерно у половины бездетных пар бесплодие ассоциировано именно с нарушением мужской фертильности, которое может быть связано с воздействием целого ряда неблагоприятных факторов. В случае если от мужчины никогда не наступало зачатие, это характеризуется как первичное мужское бесплодие; соответственно, если прежде от мужчины были случаи зачатия, причем предыдущий факт зачатия имел место не более 3 лет назад, это является вторичным мужским бесплодием [4, 9].

До сих пор ведутся активные дискуссии относительно этиологии данного патологического состояния, и, как правило, мужское бесплодие является результатом сочетания различных факторов, включающих как экзогенные, так и эндогенные причины нарушения выработки сперматозоидов. Как следствие, нарушается весь процесс оплодотворения. Таким образом, причинами мужского бесплодия могут быть врожденные и приобретенные аномалии органов мочеполовой̆ системы, инфекции мочевых и половых путей, повышение температуры в мошонке, эндокринные нарушения, генетические аномалии, иммунологические факторы, хронический стресс и др. [5, 8, 10].

Исследование эякулята является наиболее простым и доступным методом лабораторного исследования фертильности мужчин. Спермограмма – это результат исследования физических, количественных, биохимических, иммунологических и морфологических показателей эякулята [2].

По данным различных источников [11] в 40–60 % диагностируется так называемая необъяснимая форма мужского бесплодия, единственным признаком которой является патологическая спермограмма, в анализе эякулята которой могут определяться снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспория), снижение числа сперматозоидов (олигозооспермия), увеличенное количество сперматозоидов с измененной формой (тератозооспермия) или одновременное наличие всех данных изменений, обозначаемых как ОАТ-синдром (олигоастенотератозооспермия). В случаях, когда не удается установить истинную причину нарушения мужской фертильности, мужчинам выставляется диагноз так называемого идиопатического мужского бесплодия. В плане диагностики и лечения такие пациенты являются самыми сложными.

Таким образом, несмотря на значительные успехи в выявлении женского бесплодия, диагностика мужского бесплодия по-прежнему остается малоэффективной и носит скорее эмпирический характер. Для выявления и понимания прогностических аспектов и оценки мужской фертильности необходимо проведение комплексного клинического обследования, неотъемлемыми частями которого являются правильное выполнение (с учетом стандартов лабораторных исследований ВОЗ, 2010 [12]) и оценка спермограммы, служащей основным диагностическим критерием мужского бесплодия.

Цель исследования: проанализировать и оценить основные показатели спермограммы (эякулята) как наиболее эффективного метода определения патологии мужской фертильности.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ листов обследования 124 мужчин (в возрасте от 24 до 38 лет; средний возраст 35,71 ± 1,2 года), обратившихся за медицинской помощью совместно с супругами по вопросу бесплодия в государственное автономное учреждение здравоохранения «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Владивостока (ККЦ СВМП) в 2017 г.

Обработка полученных данных проведена с использованием методов описательной статистики (среднее арифметическое (M), Макс (Хmax), Мин (Хmin), медиана (Me), мода (Mо), ошибка среднего (m)) и коэффициента корреляции Спирмена (r) в компьютерной программе «Statistica 10.0» и пакете программ Microsoft Office.

Результаты исследования и их обсуждение

В 2017 г. диагноз обоюдного бесплодия был выставлен в 51,6 % случаев (64 пары) обращений в ККЦ СВМП в связи с невозможностью забеременеть в браке.

Для диагностики функциональных нарушений половых желез и оценки фертильности каждый обратившийся мужчина был обязан сдать биологический материал (эякулят) для выполнения его исследования. В дальнейшем нами был проведен анализ показателей спермограммы исследуемых пациентов.

Установлено, что основными признаками нарушения репродуктивной функции у мужчин (по результатам спермограммы) было снижение содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов и увеличение содержания аномальных форм (таблица).

Выявлена слабая корреляция между концентрацией сперматозоидов и содержанием прогрессивно-подвижных форм (r = 0,45, p ≤ 0,05), а также между концентрацией сперматозоидов и возрастом (r = 0,23, p ≤ 0,05).

Выявлена корреляция между содержанием прогрессивно-подвижных и нормальных морфологических форм (r = 0,27, p ≤ 0,05).

При изучении фертильности в динамике у пациентов было выявлено нарушение качества спермы: астенозооспермия обнаружена у 5 обследуемых (4,03 %), астенотератозооспермия – у 13 (10,48 %), астенотератонекроспермия – у 5 (4,03 %), олигоастенозооспермия – у 1 (0,8 %), олигоастенотератозооспермия – у 2 (1,6 %), тератозооспермия – у 1 (0,8 %).

К врачу-андрологу по вопросу мужского здоровья обращались 23 обследуемых (18,55 %), из них диагноз «нормоозооспермия» поставлен 17 мужчинам (73,91 %), патология найдена у 6 (26,09 %).

Сопутствующие заболевания имеются у 5 мужчин (4,03 %): хронический вирусный гепатит В у 3 обследуемых (2,42 %), сахарный диабет 1-го типа у 2 обследуемых (1,61 %), туберкулез в анамнезе у 1 обследуемого.

Заболевания мочеполовой системы выявлены у 4 обследуемых (3,23 %): простатит (1 человек), расширение вен семенного канатика (2 человека), оперированное варикоцеле (1 человек). Вредные привычки: злоупотребление алкоголем (2 человека, 1,6 %), курение (2 человека, 1,6 %), профессиональные вредности (1 человек, 0,8 %).

По данным авторов [13], Приморский край может быть охарактеризован как регион с тенденцией к ухудшению количественных показателей сперматогенеза: среди обследованных мужчин угнетенный сперматогенез преобладает над нормально протекающим.

У практически здорового мужчины объем эякулята при условии выполнения всех правил сбора исследуемого материала составляет более 2 мл [14]. В клинических рекомендациях по диагностике и лечению мужского бесплодия Российского общества урологов (2014 год) [6], критериях ВОЗ (2010 год) [12] верхняя граница объема эякулята не обозначена. Объем эякулята менее 1,5 мл выявлен у 7 (5,65 %) обследованных мужчин, более 5 мл – у 12 (9,68 %).

Концентрация сперматозоидов в 1 мл у здорового мужчины (ВОЗ, 2010 год) должна превышать 15 млн/мл (верхняя граница не определена). В нашем исследовании концентрация сперматозоидов менее 15 млн/мл обнаружена у 5 (4,03 %) мужчин.

В зависимости от способности сперматозоидов к движению ВОЗ определила следующие категории: PR – прогрессивно-подвижные, NP – непрогрессивно-подвижные и IM – неподвижные сперматозоиды.

В исследовании содержание прогрессивно-подвижных сперматозоидов (PR) ниже установленной ВОЗ границы (<32 %) имелось у 42 (33,87 %) обследованных, из них у 3 (2,42 %) мужчин сперматозоиды категории PR не были обнаружены (содержание в эякуляте 0 %).

Ряд факторов внешней среды, а также различные патологические процессы в организме (токсические и воспалительные процессы, наличие специфичных иммунологических факторов, экологическая обстановка, условия труда и др.) могут явиться причинами снижения подвижности сперматозоидов [7].

Под воздействием неблагоприятных экзо- или эндогенных факторов возможно изменение морфологии сперматозоидов, что способно в значительной степени повлиять на репродуктивную функцию мужчины: наблюдается обратно пропорциональная зависимость между увеличением числа сперматозоидов с дефектами строения и способностью к вынашиванию беременности (самопроизвольный аборт на ранних сроках) и даже зачатию.

У 100 % обследованных мужчин содержание аномальных форм сперматозоидов в эякуляте превысило нормальные значения. У 76 (61,29 %) мужчин содержание нормальных форм сперматозоидов в эякуляте ниже нормальных значений ВОЗ (<14 %).

Для исключения иммунного фактора мужского бесплодия необходимо проведение MAR-теста (Mixed Antiglobulin Reaction test) – определение наличия антиспермальных антител (АСАТ) классов IgG и IgA в нативном эякуляте.

Аутоиммунный процесс, развиваясь вследствие повреждения функционирования гематотестикулярного барьера, характеризуется выработкой специфических аутоантител (АСАТ) на собственные сперматозоиды. Рассматриваемые АСАТ, вступая во взаимодействие с антигенами различных частей сперматозоида, ввиду нарушения их способности к продвижению препятствуют процессу оплодотворения и элиминируются из организма.

У абсолютного большинства обследованных мужчин (121 человек; 97,58 %) результаты MAR-теста были отрицательными (<50 %), из них у 84 человек (67,74 %) – 0 %. Результаты MAR-теста выше допустимых значений у 3 мужчин: 50 % – у 1, 90 % – у 2 обследуемых, что говорит о наличии аутоиммунного процесса.

Выводы

Объем, концентрация, содержание прогрессивно-подвижных, нормальных и аномальных форм в эякуляте являются основными показателями для верификации состояния фертильной функции у мужчин в нашем исследовании. Основными признаками нарушения репродуктивной функции послужили снижение содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов и увеличение содержания аномальных форм.

Установлено, что у большинства обследованных пациентов не найдено связи между патологическими показателями спермограммы и соматическим заболеванием (состоянием), которое могло бы послужить причиной нарушенного сперматогенеза. В связи с этим необходимы тщательная проработка уже имеющихся данных, а также разработка и внедрение инновационных методик обследования мужчин как с уже установленным нарушением репродуктивной функции (вторичная профилактика и лечение), так и относительно здоровых с целью первичной профилактики.