science-review.ru
Цель литературного обзора: изучить причины возникновения псевдорезистентности у больных артериальной гипертензией, оценить вклад феномена псевдорезистентности в развитие резистентной артериальной гипертензии.
В последние десятилетия наблюдается значительное увеличение распространенности артериальной гипертензии (АГ), что является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. Согласно данным ряда исследований приблизительно третья часть взрослого населения Соединенных Штатов Америки страдает АГ, причем ее распространенность за последние десять лет выросла. В Российской Федерации более 40 % населения в возрасте 30 лет и старше имеют повышенные показатели артериального давления [1, 2]. Распространенность болезни увеличивается с возрастом и достигает 50–65 % у людей старше 65 лет [3]. Необходимость изучения АГ и причин ее устойчивости к терапии имеет большое значение, так как АГ является одной из основных причин, приводящих к инвалидизации и смерти [1]. При повышенном артериальном давлении (АД) происходит поражение органов-мишеней и, как следствие, развитие сердечно-сосудистых осложнений, к которым относятся сердечная и почечная недостаточность, инфаркт миокарда и мозговой инсульт [3, 4]. Правильно подобранная терапия снижает риск осложнений и летальности. Тем не менее лишь 35 % больных АГ знают о своей болезни, лишь 49 % получают необходимые лекарственные препараты и только у 21 % из них АД удается удерживать на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. [2].
Резистентная артериальная гипертензия (РАГ), проявляющаяся в устойчивости к комбинированной терапии, широко распространена среди пациентов с АГ и встречается в 5–30 % случаев. За РАГ может выдавать себя псевдорезистентная гипертензия, обусловленная плохим контролем АД или несоблюдением рекомендаций врача. Необходимость дифференцировать РАГ и псевдорезистентность является причиной актуальности изучения данного феномена.
Рефрактерной (резистентной) к терапии считается артериальная гипертензия, при которой лечение, направленное на изменение образа жизни и применение рациональной комбинированной терапии, включающей в себя три препарата (в том числе диуретик) в максимально переносимых дозах, не позволяет достичь необходимого целевого уровня артериального давления [5]. Данное определение РАГ весьма значимо и полезно для современной практики, но тем не менее оно является слишком широким, поскольку включает в себя тех больных, которым было назначено лечение, предполагающее применение большого количества антигипертензивных средств, но АД которых не удавалось контролировать по ряду причин, не связанных с неэффективностью терапии. Поэтому появились термины «истинная АГ» и «псевдорезистентная АГ» [6, 7].
Важно помнить, что, прежде чем определять разновидность РАГ у пациента, необходимо исключить вторичные формы АГ. Наиболее частыми причинами вторичной РАГ являются частые остановки дыхания во время сна (обструктивное апноэ сна), синдром Конна (первичный альдостеронизм), заболевания паренхимы почек, стенозы почечных артерий, а к более редким причинам относят феохромоцитому (опухоль коры надпочечников), избыток адренокортикотропного гормона (болезнь Иценко–Кушинга), увеличение функциональной активности паращитовидных желез, коарктацию аорты, опухоли головного мозга и другие патологии [8, 9].
Остановимся более подробно на особенностях возникновения псевдорезистентной АГ. В основном понятие «псевдорезистентность» используется при невозможности исключения общих причин плохого контроля АД [7]. К таким причинам относятся низкая приверженность пациента лечению, ошибки при измерении АД, эффект «белого халата», а также «псевдогипертония», развивающаяся вследствие атеросклеротических процессов в артериях у пожилых людей [4, 10]. Выявлено, что более 40 % псевдорезистентной АГ связано с низкой приверженностью пациентов лечению, около 33 % – с ошибками при измерении АД, 20 % приходится на феномен «белого халата» (ФБХ) и 7 % – на псевдогипертонию. Влияние этих факторов на развитие псевдорезистентности оставалось неизученным долгое время, но в последние годы были получены важные данные по их количественной оценке, что позволило лучше оценить степень распространенности РАГ [11].
Низкая приверженность пациента лечению
Приверженность лечению определяется как степень соответствия поведения пациента рекомендациям, которые он получил от врача. Низкая приверженность увеличивает риск потери контроля АД на 41 %, риск возникновения инфаркта миокарда – на 15 %, инсульта – на 22 % [12].
Приверженность длительной лекарственной терапии состоит из двух основных компонентов: длительность приема лекарственных средств (время от начала до окончания лечения) и исполнительность (соответствие назначенному режиму), а также пропуск дозы или «лекарственные каникулы» (отсутствие приема медикаментов более 3 дней) [13, 14].
Согласно многочисленным данным одной из самых важных причин возникновения псевдорезистентности АГ является низкая приверженность пациентов лечению. По данным ретроспективного анализа известно, что в течение года около 40 % больных АГ самостоятельно прекращают назначенную терапию. Также пяти- и десятилетние наблюдения выявили, что менее 40 % больных продолжают прием антигипертензивных средств [1, 2, 15].
Российское исследование РЕЛИФ (Регулярное лечение и профилактика) выявило, что 58,2 % пациентов с АГ принимают лекарственные средства только при высоких показателях АД; 63,6 % не принимают препараты каждый день; 39,7 % отказываются от лечения после нормализации АД; 32,9 % забывают принимать назначенные лекарственные средства, и лишь 3,3 % принимают назначенные медикаменты каждый день [16].
Рассмотрим основные факторы, оказывающие влияние на приверженность антигипертензивной терапии, а именно особенности течения заболевания, терапии, половозрастные особенности и особенности образа жизни и психологического состояния больных.
1. Особенности течения заболевания.
Выявлена зависимость приверженности от степени АГ. Обнаружено, что пациенты с III степенью повышения АД более регулярно принимают гипотензивные средства, нежели те, у кого показатели АД ниже [17 ,18]. Существует зависимость и от длительности течения заболевания. Доказано, что, чем дольше существует АГ, тем ниже приверженность пациента [17].
2. Особенности терапии.
Доказано, что при приеме препаратов не более одного раза в сутки, назначении фиксированных комбинаций лекарственных средств, а также при более простой схеме приема медикаментов уровень приверженности растет. Помимо этого, быстрый подбор и эффективность лечения тоже повышают степень приверженности [17, 19]. Некоторые исследования подтверждают зависимость уровня приверженности от класса антигипертензивного препарата [11].
Важным фактором, влияющим на соблюдение рекомендаций, является доступность лекарственного средства. Необходимо уделять должное внимание стоимости и экономической доступности гипотензивных средств. Многие специалисты считают затруднительным выполнение рекомендаций в связи с дороговизной назначенного лечения. Также известно, что пациенты часто переходят на более дешевые аналоги препаратов (дженерики) [20, 21], а 62 % больных вынуждены отказаться от дальнейшего лечения из-за высокой цены на препараты [22]. Однако во многих публикациях оспаривается столь большое значение экономического фактора. Например, в российском обсервационном исследовании ГАРАНТ выявлено, что высокая стоимость лекарственных средств является причиной несоблюдения назначенной терапии только у 9,5 % больных [23].
Важно отметить, что прием препаратов в утренние часы также положительно влияет на приверженность терапии [11].
3. Половозрастные особенности.
Пожилой (более 65 лет) и молодой (менее 35 лет) возраст ассоциирован с более частым несоблюдением рекомендаций врача и самостоятельной отменой препарата [24]. Имеются и гендерные особенности, влияющие на уровень приверженности терапии. Выявлено, что мужчины чаще женщин забывают принимать назначенный препарат [24, 25].
4. Особенности образа жизни и психологического состояния больных.
Несоблюдение приема назначенных антигипертензивных средств у 24,7 % больных связано с их неспособностью изменить образ жизни. Чаще всего отказ связан с наличием вредных привычек, таких как курение, частое употребление алкоголя и других психоактивных веществ [17, 26]. Также отступлению от рекомендаций способствуют некоторые психические расстройства, например депрессия [27].
Ошибки при измерении АД
Имеется два основных метода измерения АД: клинический и амбулаторный, который включает в себя суточное мониторирование АД (СМАД) и самостоятельное измерение АД в домашних условиях (СКАД – самостоятельный контроль АД). Все методы имеют большое значение в диагностике АГ и взаимно дополняют друг друга [3].
Неправильное измерение АД является распространенной клинической проблемой. Самые частые ошибки – это измерение АД у эмоционально возбужденного, неспокойного пациента и применение манжетки неподходящего размера, что может привести к ложным высоким показателям давления [28, 29].
Существуют следующие рекомендации, позволяющие избежать ошибок при измерении АД:
– использовать только проверенные (откалиброванные) аппараты;
– пациенту необходимо придать удобное положение, рука должна быть расположена на столе на уровне сердца;
– запрещено употреблять кофе или крепкий чай за 1 час до назначенного исследования;
– за 30 минут до измерения АД рекомендовано отказаться от курения;
– АД следует измерять в покое после пятиминутного отдыха; если процедуре измерения АД предшествовала нагрузка (физическая или эмоциональная), то период отдыха увеличивается до 15–30 минут;
– необходимо использовать соответствующий размер манжеты: раздуваемая резиновая часть должна охватывать не менее 80 % окружности плеча, середина манжеты должна находиться над плечевой артерией, нижний край манжеты должен быть на 2,5 см выше локтевого сгиба; между поверхностью плеча и манжетой должен проходить палец;
– воздух в манжету следует нагнетать быстро, выпускать воздух из манжеты необходимо медленно (2 мм рт. ст. за 1 секунду);
– при первом осмотре нужно измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерение продолжают на той руке, где показатели АД выше [7].
Также известно, что неправильная техника измерения АД приводит к гипердиагностике АГ и неверному определению РАГ. Недавнее исследование, в котором были проанализированы 130 больных, выявило, что у 33 % из них диагноз неконтролируемой РАГ поставлен ошибочно. Причиной этого является неправильная техника измерения АД.
Эффект «белого халата»
Феномен «белого халата» (ФБХ, «кабинетная», «офисная», «скрытая» гипертония, white-coat hypertension) – это повышение показателей АД при нахождении в пределах лечебно-профилактических учреждений. При этом в привычной «немедицинской» обстановке данные в норме или значительно ниже [30–32]. По многочисленным данным распространенность феномена очень вариабельна и составляет от 10–20 % до 75 % [30, 31, 33]. При оценке групп лиц со схожими характеристиками в Испании и Бразилии распространенность ФБХ составляла соответственно 37 % и 44 % от числа субъектов с неконтролируемой АГ [34, 35].
Для пациентов с ФБХ характерны нарушения метаболизма и бессимптомные поражения органов-мишеней. Это значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов выше на 12 % по сравнению с людьми, у которых АД в норме. Выделяют следующие факторы риска развития ФБХ: наследственная предрасположенность, вредные привычки (курение, алкоголь), ненормированный рабочий день, ожирение (особенно абдоминальное), изменение соотношения жиров в крови, недостаточная физическая активность, нерациональное питание, латентный сахарный диабет, стресс, прием оральных контрацептивов [36, 37]. Характер человека тоже влияет на развитие ФБХ. Так, наличие истероидных, ипохондрических и тревожно-мнительных черт у человека значительно повышает риск развития данной патологии [38].
При выявлении гипертонии «белого халата» рекомендуются коррекция факторов риска и регулярные наблюдения с использованием суточного мониторирования АД (СМАД). Использование СМАД позволяет выявить ФБХ в 17,5 % случаев повышенных цифр АД, получаемых при стандартном амбулаторном измерении [38–40].
При ФБХ назначение антигипертензивных средств не показано, но они могут быть рекомендованы в дополнение к изменению образа жизни [3, 41]. Однако важно отметить, что по данным Европейского общества кардиологов не было ни одного крупного рандомизированного исследования для выявления связи между назначением антигипертензивных лекарственных препаратов таким пациентам и снижением риска развития осложнений и смертности [42, 43]. А значит, и достоверных данных, касающихся необходимости медикаментозного лечения, нет [36].
«Псевдогипертония»
«Псевдогипертония» – это повышение АД, связанное с атеросклеротическим процессом и гипертрофией среднего слоя артерий. Характерно в основном для лиц преклонного возраста. Увеличение толщины и плотности стенки артерий требует большей силы сжатия, что приводит к увеличению давления в манжетке. Следовательно, происходит и увеличение показателей АД.
По данным Kleman M. и его соавторов, среди пациентов с РАГ около 7 % приходится на больных с «псевдогипертонией» [4].
Имеются некоторые признаки, позволяющие заподозрить «псевдогипертонию»: наличие кальцификации плечевой и иных артерий, подтвержденной данными рентгенографии и ультразвуковыми исследованиями; более высокие показатели АД в плечевой артерии по сравнению с давлением на нижних конечностях, изолированная систолическая АГ, отсутствие поражения органов-мишеней [44].
Заключение
На основании проведенного анализа литературы были выявлены основные причины псевдорезистентности АГ. Феномен псевдорезистентности – результат сочетания множества факторов, каждый из которых приводит к ложному восприятию эффективности терапии артериальной гипертензии.
Анализ статистических данных показал, что данный феномен значительно распространен на территории России и многих зарубежных стран. К этому привело наличие таких факторов, как низкая приверженность, «эффект белого халата» и «псевдогипертония». Не уделяется должное внимание технике и условиям измерения АД. Феномен псевдорезистентности, будучи недооцененным, приводит к необоснованному усилению фармакотерапии, что в свою очередь увеличивает риск побочных нежелательных эффектов, снижает приверженность терапии и осложняет течение заболевания. В связи с этим требуются методики и рекомендации для более тщательного выявления псевдорезистентной АГ среди пациентов. Необходимо более подробное выяснение причин распространенности псевдорезистентности и детальное изучение их в реальной клинической практике.