Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре женской онкологической заболеваемости практически во всем мире [1–3]. Начальный РМЖ, по данным разных авторов, встречается в 15–25 % случаев [4, 5]. Активный скрининг РМЖ с помощью маммографического исследования за последние годы привел к учащению диагностики преинвазивного рака [6]. Одним из самых характерных рентгенологических критериев преинвазивного протокового рака являются выявляемые на маммограммах микрокальцинаты (50–87 %), либо характерная тень уплотнения, что в 50 % соответствует морфологии долькового рака in situ или «рака на месте» [7]. Карцинома in situ классифицируется либо как внутрипротоковая карцинома in situ, возникающая из эпителия протоков, либо как дольковая карцинома in situ, возникающая из эпителия долек [8]. Если раньше считалось, что чаще встречается дольковый преинвазивный рак, то в последних работах показано соотношение долькового и протокового рака как 1:5 [9]. Средний возраст больных колеблется в пределах 51–59 лет, крайне редко встречается у мужчин (7 %).

Заболеваемость неинвазивным РМЖ значительно возросла в последние годы. Jacklyn G. (2018 г.) описали временные тенденции в распространенности карциномы in situ молочной железы в Новом Южном Уэльсе, Австралия (с 1972 по 2012 г.). Карцинома in situ в доле всех видов РМЖ составила 0,4 % в период с 1972 по 1987 г. и 14,1 % в 2006–2012 гг. Среди 10 810 женщин, которым был поставлен диагноз предрака, заболеваемость во всех возрастных группах возросла с 0,15 на 100 000 в 1972–1983 гг. до 16,81 в 2006–2012 гг., что представляет собой 100-кратный рост. Среди женщин целевой возрастной группы для скрининга (50–69 лет) заболеваемость за тот же период возросла с 0,27 до 51,96 на 100 000 [10].

Диагностирование ранних форм РМЖ с каждым десятилетием увеличивается. По данным Aidan T. Manning и др. (2015 г.) среди 339 пациенток (2000–2008 гг.) РМЖ у 29 % пациенток была преинвазивная форма заболевания, у 36,5 % – I стадия заболевания. Почти 40 % всей группы наблюдались в течение 1 года, а 5-летняя общая выживаемость для всей группы составила 83 % (95 % ДИ 75–89 %). По сравнению с предыдущим периодом наблюдения (1993–2000 гг.) частота преинвазивного рака увеличилась с 23 % до 29 %, а сами пальпируемые опухоли выявлялись меньше (45 % против 67 %) [3].

В США в 2013 г. было 232 340 новых случаев инвазивного РМЖ и 39 620 смертей от данного недуга (DeSantis C. и др., 2014 г.). Было подсчитано, что у одной из восьми женщин в США в течение жизни будет развиваться РМЖ. Показатели заболеваемости РМЖ несколько возросли среди афроамериканских женщин; снизились среди испаноязычных женщин и были стабильны среди белых, американцев азиатского происхождения, а также жителей тихоокеанских островов и американских индейцев/уроженцев Аляски [11].

Цель исследования: провести сравнительную оценку диагностических методов при раннем РМЖ в двух центрах – МНИОИ и НЦОГ.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы были положены результаты клинического обследования 108 пациенток, проходивших лечение в МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный Медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (г. Москва) с 2015 по 2019 г., и 110 больных, получивших обследование и лечение в НЦОГ Минздрава Кыргызской Республики (г. Бишкек) по поводу ранних стадий РМЖ (с 2016 по 2019 г.). Все пациенты были с преинвазивными и начальными формами инвазивного (сT1-2NоMо) РМЖ. Исследование было ретроспективным, сплошным и нерандомизированным. Все больные, вошедшие в исследование, – женщины. Сведения о больных получены из следующих источников: карты диспансерного наблюдения, истории болезни, операционные журналы, журналы регистрации исследований в патоморфологической лаборатории, данные личного обследования. Критериями включения в исследования в обеих группах больных явились: рак in situ, 1 и 2а стадии опухолевого процесса, морфологическое подтверждение диагноза, иммуногистохимическое исследование пациенток. Критериями исключения из исследования в обеих группах больных явились: возраст старше 90 лет, тяжелая соматическая патология, требующая длительной терапевтической коррекции (легочная, сердечная и почечная недостаточность, некомпенсированный сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения), сочетание с инвазивным РМЖ или злокачественной опухолью другой локализации, распространенный опухолевый процесс (III–IV стадии).

Использованы статистические методы исследования, используемые в биомедицине, в частности программа «SPSS-16». Для изучения достоверности использован критерий согласия Пирсона или критерий согласия (Хи-квадрат) – непараметрический метод, который позволяет оценить значимость различий между фактическим (выявленным в результате исследования) количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Для выборок маленьких размеров использован точный тест Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным МНИОИ правая грудь несколько реже поражалась опухолью по сравнению в НЦОГ (значение z-критерия было равно 0,542, p > 0,05). При подсчете пропорции поражения опухолью левой стороны груди в двух центрах также было выявлено, что различия недостоверны.

Средний размер опухолей для всех стадий (Т0, Т1-2а) при ультразвуковой сонографии молочных желез в МНИОИ был равен 1,587 ± 0,32 см, тогда как в НЦОГ он был несколько больше и равен 2,126 ± 0,45 см, что было статистически достоверно значимым (табл. 1).

Ультразвуковое исследование при раннем раке молочной железы

Результаты УЗИ при первичном осмотре пациенток, т.е. до проведения трепан-биопсии или открытой биопсии, выглядели следующим образом (табл. 2). По данным УЗИ однозначно диагноз «рак молочной железы» был выставлен в 58,3 % случаев в МНИОИ и в 53,5 % – в НЦОГ. Подозрение на злокачественную опухоль молочной железы определялось в двух центрах примерно с одинаковой частотой – 28,7 % в МНИОИ и в 26,4 % – в НЦОГ. Диагноз «фиброаденома» в два раза чаще устанавливался в НЦОГ (5,4 %), чем в институте им. Герцена (2,8 %), что было статистически достоверно значимым (p < 0,001). Выраженная разница в постановке предварительного диагноза была обнаружена при узловой мастопатии. Данная патология определялась в 2 (1,8 %) случаях в МНИОИ, тогда как в НЦОГ в 5,5 раз больше – 11 (10,0 %) случаев. В одном случае в НЦОГ был поставлен диагноз воспалительного процесса (мастит), тогда как в МНИОИ такого диагноза не было. По таким патологиям, как внутрипротоковая папиллома, внутрипротоковая карцинома или киста молочной железы, выраженных различий в двух центрах не было выявлено. Имелась значительная разница по такому диагнозу, как фиброзно-кистозная мастопатия, который достоверно чаще выставлялся в МНИОИ (6 или 5,6 %), по сравнению в НЦОГ – в 1 случае (0,9 %).

Таким образом, диагноз злокачественной опухоли или подозрение на РМЖ по результатам УЗИ, были выставлены в обоих центрах примерно с одинаковой частотой. Суммарно эти патологии были определены в 94 случаях (87,0 %) из 108 в МНИОИ и в 88 случаях (79,9 %) в НЦОГ. Следовательно, при первичном обследовании с помощью УЗИ, диагноз рака или подозрения на рак в МНИОИ выставлялся несколько чаще, чем в условиях НЦОГ (z-критерий = 1,399). Тем не менее определенная тенденция в пользу более частого установления диагноза рак в МНИОИ, по сравнению с НЦОГ, имеется.

Чувствительность сонографии в НЦОГ составила 79,9 %, а в МНИОИ – 87,0 %.

Маммография в диагностике раннего рака молочной железы

При маммографическом исследовании в НЦОГ были получены следующие результаты. Необходимо отметить, что данное обследование было проведено 43 пациенткам с ранним РМЖ из 110, что составило 39,1 %. В МНИОИ маммографическое исследование было проведено в 79 случаях из 108, что составило 73,1 %. При подсчете z-критерия было показано, что имеется значительная статистическая значимость при сравнении пропорций или соотношений маммографических исследований в двух центрах (табл. 3).

Значение показателя достоверности в виде z-критерия было равно 5,064, что выше 2, а вероятность как односледовая (<0,001), так и двухследовая (<0,002) были также статистически различимыми. Результаты маммографических заключений в обоих центрах были следующими (табл. 4).

Таблица 1

Средний размер опухолей при раннем раке молочной железы

Таблица 2

Результаты ультразвукового исследования при первичном осмотре

Таблица 3

Сравнение долей маммографических исследований в двух центрах

Примечание. ka – число больных в одной выборке, kb –число больных во второй выборке, na – общее число в одной группе, nb – число больных во второй группе, pa–pb: разность между соотношениями, z-критерий.

Таблица 4

Результаты маммографических заключений в обоих центрах

Таким образом, рак маммографически был выставлен 58 случаях из 79 в МНИОИ и в 29 случаях из 43 в НЦОГ. При сравнении полученных показателей с использованием z-критерия последний был равен 0,697, а вероятность больше 0,05 или 0,001 – односледовая (0,2429) и двухследовая (0,4858) соответственно.

Подозрение на рак при маммографическом исследовании устанавливалось в обоих центрах примерно в одинаковом количестве случаев – в 15,2 % и 16,3 %, в МНИОИ и НЦОГ соответственно. Критерий z был равен 0,159, различий нет.

Узловая мастопатия в качестве маммографического заключения в НЦОГ была установлена в 3 случаях, тогда как в МНИОИ этот диагноз не был выставлен. Также в НЦОГ в 4 случаях была диагностирована фиброаденома. В МНИОИ диагноз фиброаденомы или доброкачественного поражения молочной железы отсутствовал.

Однако в МНИОИ в нескольких случаях маммографически выставляли абсцесс (1,3 %), фиброз (1,3 %), микрокальцинаты (3,8 %) и внутрипротоковую папиллому (1,3 %). Также в 3 случаях патология не была обнаружена. Из этих трех пациенток в одном случае пациентке был 61 год, размеры образования были равны 1,2 см, что было установлено при УЗИ. Гистологически далее было получено следующее заключение: Ц 36768–86/оп: на фоне внутрипротоковой папилломы – инфильтративный протоковый рак G2 (6 баллов) с кровоизлиянием по периферии узла, в семи лимфоузлах метастазов нет. В двух остальных случаях наблюдалась аналогичная ситуация. То есть внутрипротоковая папиллома была обнаружена только после гистологического исследования. В случае с абсцессом, который был выставлен маммографически, позже гистологически было обнаружено следующее – препарат Ц 6827-35: стенки кисты представлены тканью молочной железы с аденозом выраженной диффузно-очаговой воспалительной инфильтрацией стромы, пролиферацией и очагами атипической гиперплазии эпителия протоков до карциномы in situ. Сравнить достоверность и статистическую значимость этих маммографических заключений в отношении выставленных доброкачественных поражений в обоих центрах не представляется возможным из-за малого числа наблюдений.

В целом клинически по результатам общих методов исследования (пальпация, УЗИ и маммография) первая стадия была установлена в обоих центрах примерно с одинаковой частотой – в 43,1 % в МНИОИ и в 50,0 % – в НЦОГ. Разность не достоверна (z-критерий равен 0,959, p > 0,05. Клиническая стадия II была установлена также примерно в одинаковых случаях – в 39,4 % в МНИОИ и в 42,7 % случаев в НЦОГ (z-критерий = 0,437, p > 0,05). Статистически достоверная разница была получена при сравнении диагноза – карцинома in situ между двумя центрами. Критерий z был равен 2,14 (p < 0,05). Следовательно, можно достоверно утверждать, что диагноз рака in situ чаще устанавливался в МНИОИ, чем в НЦОГ.

Чувствительность маммографии составила в МНИОИ 73,4 % и 67,4 % в НЦОГ. При сравнении этих значений, разность была статистически не достоверной (р > 0,05).

Выводы

Средний возраст пациенток ранним РМЖ был практически одинаковым в обоих центрах. Правая и левая половина груди поражались опухолью также в одинаковых пропорциях в двух центрах. Средний размер опухолей для всех стадий (Т0, Т1-2а) при ультразвуковой сонографии молочных желез в МНИОИ был равен 1,587 ± 0,32 см., тогда как в НЦОГ он был несколько больше и равен 2,126 ± 0,45 см., что было статистически достоверно значимым. Среди диагностических методов исследования для выявления раннего РМЖ достаточной разрешающей способностью обладало УЗИ. Диагноз РМЖ или подозрение на злокачественный процесс был установлен в 85 % в МНИОИ и в 79,9 % в НЦОГ. Различия наблюдались при постановке диагноза фиброаденомы, узловой мастопатии, которые чаще устанавливали в НЦОГ. По другим патологиям, таким, как внутрипротоковая папиллома, внутрипротоковая карцинома или киста молочной железы, выраженных различий в двух центрах не было выявлено.

Маммография была проведена в 73,1 % в МНИОИ и только в 39,1 % в НЦОГ. Малая доля проведенных маммографий в НЦОГ объяснялась техническими проблемами (неисправность аппаратов) в данном учреждении. Однако при сравнении выставленных диагнозов заключения о злокачественном характере заболевания были практически одинаковыми и статистически не отличались. Так, в 88,6 % в МНИОИ и в 83,7 % диагноз рака или подозрения на рак был выставлен правильно, что было подтверждено позже при гистологическом исследовании. Отмечались некоторые различия при интерпретации маммографических снимков, в которых были установлены диагнозы доброкачественных поражений. Причины некоторых несовпадений маммографических и гистологических заключений можно объяснить особенностями ранних форм РМЖ. В нескольких случаях был установлен диагноз микрокальцинатов, а позже – внутрипротоковая папиллома.

Первая и вторая стадия РМЖ устанавливались в двух центрах практически одинаково. Статистически достоверная разница была получена при сравнении диагноза – карцинома in situ (p < 0,05). Это означало, что диагноз рака in situ чаще устанавливался в МНИОИ, чем в НЦОГ. Чувствительность маммографии в МНИОИ и НЦОГ составила 73,4 % и 67,4 % соответственно. Таким образом, чувствительность УЗИ была выше, чем маммографии, на 15 % в МНИОИ и на 8 % в НЦОГ.