Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Государственное управление – это механизм взаимодействия институтов публичной власти с обществом с целью достижения социально значимого результата. Инструменты взаимодействия уполномоченных ведомств публичной (официальной) власти представляют собой сложную информационно-властную и коммуникативно-управленческую систему. В соответствии с общепризнанными понятиями о государственной власти «государство» реализует свои полномочия через формирование органов власти с компетенциями в соответствии со сферой ответственности [1]. Для управления вверенной отрасли органы государственной власти используют различные механизмы стратегического менеджмента, нормативно-правового регулирования (нормотворчество), а также контроля и аудита. Механизмы в системе управления должны обеспечивать разумное властное воздействие в надлежащем объёме и силе регуляторного (управленческого) влияния на процесс, чтобы достигать необходимых преобразований. При этом необходимо учесть тот факт, что государственное управление в социальной сфере (в том числе в сфере здравоохранения) должно прежде всего достигать социально значимых результатов деятельности при сбалансированности регулирующего воздействия и разумном расходовании материально-технических ресурсов в соответствии с принципами ценностно-ориентированного управления [2].

Сфера здравоохранения для государства в настоящее время является одной из приоритетных ввиду высокой социальной значимости ее для населения. С учетом того что в РФ в настоящее время доля государственных и муниципальных организаций (учреждений) здравоохранения достигает в некоторых субъектах до 98 %, именно по этой причине представляется колоссальная значимость эффективного (надлежащего) управления. Среди ключевых целей управления в сфере охраны здоровья граждан можно выделить: надлежащее формирование органов государственной власти в данной сфере; обеспечение современной нормативно-правовой базой; реализация эффективного контроля и аудита; развитие частного сектора медицинских услуг; внедрение современных методов профилактики, диагностики и лечения; достижение высоких показателей общественного здоровья [3]. Стоит заметить, что надлежащее формирование органов государственной власти не случайно указано первым. Корректное разграничение компетенций между органами публичной власти позволяет сформировать сбалансированную систему государственного и муниципального управления в здравоохранении, что в перспективе неминуемо окажет влияние на качество и доступность медицинской помощи для населения.

Цель статьи: провести контент-анализ данных о разделении компетенций государственной власти и местного самоуправления в сфере здравоохранения. Материалом анализа послужили научные статьи и данные из открытых источников.

Местное самоуправление является одним из видов публичной власти в Российской Федерации (далее – РФ). Согласно Конституции РФ муниципальные образования наделены правом решения вопросов местного характера (использование муниципальной собственности, формирование доходов и расходов местного бюджета, определение структуры органов власти, изменения границ своих и т.д.) [4]. Правовой основой муниципальной власти выступает Федеральный закон от 06.10.2003 N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» (далее – 131-ФЗ). Особенностью местного самоуправления является тот факт, что оно не входит в систему государственной власти, но может быть наделено «управленческими государственными» полномочиями. По смыслу закона местное самоуправление должно наделяться определенной долей самостоятельности при решении вопросов, относящихся к их компетенции. Тем не менее на практике органы местного самоуправления обладают крайне узким набором полномочий. Ряд авторов подчеркивает, что за период современной постсоветской России произошел сначала уход от централизации власти, а потом возвращение к ней [5]. Выраженные колебания в достаточно короткий срок не способствовали обеспечению разумного разграничения полномочий и корректной координации действий в части реализации политики во многих сферах, в том числе и в сфере здравоохранения [6].

Согласно действующей Конституции РФ гражданам гарантируется право на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях как государственного, так и муниципального уровня. В целях создания условий для возможности реализации данного права перед государством стоит ряд задач. Прежде всего речь идет о необходимости определить курс развития здравоохранения в долгосрочной перспективе, определив приоритеты, а также угрозы и вызовы, что закрепляется в актах стратегического планирования [7]. Не менее важная задача – формирование надлежащей системы правового регулирования общественных отношений в сфере здравоохранения. Значительное внимание со стороны государства должно уделяться вопросам разделения полномочий между уровнями власти (государственной и муниципальной), а также создания эффективных механизмов контроля качества медицинских услуг, оказываемых населению, и их доступности. Наряду с этим едва ли возможно говорить об эффективной системе здравоохранения без эффективной работы по восполнению кадрового дефицита. Учитывая современные реалии и развитие современных технологий, необходимо активизировать работу в области внедрения цифровых технологий в органы управления и в сферу оказания медицинских услуг [8].

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – 323-ФЗ) местное самоуправление (муниципальный уровень власти) имеет право учреждать муниципальные медицинские организации, которые уполномочены оказывать медицинскую помощь населению в рамках территориальных программ государственных гарантий [9]. Помимо этого, в рамках 131-ФЗ, муниципальные власти имеют право проводить информирование населения о медико-профилактических мероприятиях, проводимых на подконтрольной территории, участвовать в организации мероприятий при чрезвычайных ситуациях с целью сохранения здоровья и жизни людей, а также создавать благоприятные условия (компенсация заработной платы, предоставление жилья и т.д.) для медицинских работников [10]. Таким образом, можно говорить, что указанные нормы позволяют разграничить и координировать полномочия в сфере здравоохранения на всех уровнях: государственном и муниципальном.

Очевидно, что государственная система здравоохранения в значительной мере отличается от муниципальной как по своей структуре, так и по задачам, стоящим перед ними. Муниципальное здравоохранение, в отличие от государственного, находится в непосредственном взаимодействии с населением, имеет возможность более мобильно реагировать на изменения в том или ином муниципальном образовании в зависимости от потребностей людей, там проживающих [11]. Однако на современном этапе, после проведенных реформ, фактически муниципальное здравоохранение не обладает необходимыми полномочиями в области организации здравоохранения «на местах». Государственная система здравоохранения менее подвижна и, таким образом, едва ли учитывает специфику потребностей населения, проживающего в отдельных муниципальных образованиях [12]. Задачей государственных органов власти является разработка основных направлений и определения мероприятий по развитию здравоохранения в стране в целом, в том числе и вопросов финансирования. Сегодня, в существующей «централизованной» структуре управления здравоохранением, органы государственной власти субъектов зачастую не разрабатывают дифференцированный подход в управлении здравоохранения в зависимости от нужд населения, исполняя «директивы» федерального центра. Поэтому остается актуальным вопрос более эффективного перераспределения полномочий в области управления системой здравоохранения страны между государственными и муниципальными органами власти [13].

Стоит отметить, что в научной литературе, как правило, значительное внимание со стороны исследователей уделяется вопросам разграничения полномочий между федеральными органами власти и органами власти субъектов в области здравоохранения. При этом вопросы разграничения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления практически не освещаются [14]. Иными словами, остается не разработанным механизм взаимодействия «государственного» и «муниципального» здравоохранения. Представляется обоснованной позиция некоторых авторов, которые объясняют данную проблему тем, что в России отсутствует единая, долгосрочная программа развития системы здравоохранения. Поясним: за последние три декады курс развития здравоохранения менялся несколько раз, что для столь «консервативной» сферы представляется губительным [15]. Более того, стоит иметь в виду особую социальную значимость данной сферы. Ведь эффективная система здравоохранения есть важный элемент национальной безопасности, в чем мы можем убедиться сегодня, в период пандемии COVID-19.

Отдельного внимания заслуживает административная реформа в РФ, а также последствия ее проведения. Согласно данным Росстата, за последние десятилетия наблюдается неуклонное снижение количества лиц, занятых в системе муниципального здравоохранения. Если в 2000 г. численность работников здравоохранения на местном уровне составляла 2405,5 тыс. чел. (54,6 % от общего числа работников здравоохранения РФ), то в 2018 г. их количество снизилось практически в 10 раз и составило 205,8 тыс. чел. (4,9 % от общего числа работников здравоохранения РФ) (таблица). Такие «грандиозные» сокращения связаны с проведением административной реформы 2003–2010 гг. [16].

В рамках административной реформы в субъектах РФ была проведена реорганизация сферы здравоохранения. В соответствии с федеральным законодательством и законодательством субъектов РФ большинство муниципальных учреждений здравоохранения были переданы в государственную собственность (на уровне субъекта РФ) [17]. Помимо этого, на уровень государственной власти регионов перешли и полномочия муниципалитетов в данной сфере. Данная реформа в здравоохранении имела целью усиление государственного контроля. Решение передачи сферы охраны здоровья граждан на государственный уровень было продиктовано «хроническим» недофинансированием отрасли на муниципальном уровне и потерей фактического контроля над ней. Тенденция к тотальной «децентрализации» 1990-х годов прекратилась в начале 2000-х. Усиление роли государства сыграло положительную роль в сохранении и восстановлении национальной системы здравоохранения РФ [18]. Через повышение ответственности органов государственной власти субъектов РФ были проведены необходимые реформы здравоохранения, восстановлен «реальный» контроль над отраслью, проведена модернизация здравоохранения. Передача объектов здравоохранения на государственный уровень была завершена к началу 2013 г. В этот же период манифестировал переход к «одноканальной» системе финансирования здравоохранения (в рамках обязательного медицинского страхования – ОМС). Однако полного перехода не произошло. В настоящее время финансирование происходит как из источников ОМС, так и из средств бюджета разных уровней. В компетенции муниципальных органов власти остались полномочия по финансированию мероприятий профилактического характера, а также возможность создания комфортных и благоприятных условий для медицинских работников (проживание, обучение и т.д.) [19].

Итогом проведения реформы стала практически полная «ликвидация» муниципального здравоохранения, что имеет свои негативные последствия. С учетом того что государственная власть в субъектах не имеет возможности реализовывать более дифференцированную и специфичную политику в отношении каждого муниципалитета в соответствии с его культурно-этническими и социально-экономическими особенностями, произошли серьезные структурные изменения. С муниципального уровня «ушла» доврачебная и врачебная первичная медико-санитарная помощь, что привело к «тотальному» сокращению сельских медицинских организаций (главным образом, фельдшерско-акушерских пунктов и т.д.) [20].

Данная ситуация вызвала негативную реакцию и шквал критики со стороны общественных организаций. Результатом этого стал обратный процесс «на местах». Так, например, в июле 2019 г. председатель законодательного собрания Иркутской области при обсуждении проекта закона «О наделении органов местного самоуправления областными государственными полномочиями по организации оказания медицинской помощи» заявил, что передача объектов здравоохранения и полномочий в данной сфере на государственный уровень не только не принесла ожидаемого результата, но и ухудшило ситуацию по целому ряду «чувствительных» показателей. Он отметил, что произошло увеличение населенных пунктов (муниципальных образований), где полностью отсутствуют медицинские организации. Более того, увеличился дефицит медицинского персонала, и был нарушен «участковый» принцип при оказании первичной медико-санитарной помощи. Чиновник констатировал тот факт, что показатели общественного здоровья в регионе имели отрицательную динамику на всем протяжении проводимой реформы [21].

Другим примером «негибкости» государственного управления является ситуация с выполнением майских указов президента РФ по достижению целевых показателей в заработной плате медицинских сотрудников. Исследования показали, что существует разнонаправленная взаимосвязь уровня заработной платы и показателей кадрового обеспечения в медицинских организациях. Это говорит о несбалансированном механизме реализации кадровой политики со стороны органов исполнительной власти РФ [22]. Существуют факторы, нивелирующие влияние повышения оплаты труда на кадровое обеспечение. Механизм восполнения кадрового дефицита через увеличение оплаты труда не является прямым и транспарентным [23].

Заключение

Исходя из вышесказанного, можно отметить, что сегодня необходимо разграничивать и понимать функции и задачи государственной и муниципальной системы здравоохранения. Государственная система управления призвана реализовывать единую политику в сфере здравоохранения, которая заключается в разработке государственных программ, направленных на повышение качества и доступности медицинских услуг для населения. Деятельность на государственном уровне власти носит централизованный и унифицированный характер. Муниципальная же система здравоохранения призвана реализовывать политику федерального (регионального) центра с учетом местной социально-экономической и культурно-этнической специфики на «местах». Местная власть должна учитывать мнение населения, а также формировать «устойчивый» уровень первичной медико-санитарной помощи для населения. Деятельность на муниципальном уровне власти носит децентрализованный и индивидуальный характер [24]. Медицинские организации муниципального уровня должны обслуживать большую часть населения (до 80 %). Для полноценного формирования национальной системы здравоохранения необходимо создать «полнокровное» муниципальное здравоохранение с четкими полномочиями и адекватным финансированием [25]. Это представляется возможным при передаче объектов муниципального здравоохранения (медицинских организаций) в ведение органов местного самоуправления. В условиях расширения «одноканального» финансирования и снижения доли бюджетных средств в оплате медицинских услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи возрождение муниципального здравоохранения выглядит достаточно реалистичным. Формирование обратного процесса в регионах (по частичной передаче полномочий в сфере здравоохранения на муниципальный уровень) должно идти по конструктивному пути. Безусловно, речь не идет об обратной передаче всех учреждений здравоохранения. Речь должна идти, главным образом, о доврачебной и врачебной первичной медико-санитарной помощи, которая является ключевым базовым элементом здравоохранения. Этот сектор должен быть максимально приближен к населению и должен быть «защищен» от «волнений» на государственном уровне.