science-review.ru
Установление взаимосвязи между степенью гипоксии и расстройствами гемодинамики, с одной стороны, и особенностями течения заболевания, с другой, могут способствовать формированию диагностических критериев, на основании которых возможно оптимизировать направления корригирующей терапии.
Цель исследования: изучение взаимосвязи между особенностями развития заболевания на догоспитальном этапе и степенью выраженности изменений газообмена, состояния систем свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной защиты (АОЗ), нарушения гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ).
Материалы и методы исследования
Обследовано 92 пациента с Q-ОИМ обоего пола в возрасте от 35 до 82 лет.
В группу сравнения были включены 11 больных с артериальной гипертонией, неосложненной (риск 1–2), стабильной стенокардией напряжения 1-го и 2-го функциональных классов (24 чел.). Всего обследовано 35 чел., в том числе 8 женщин в возрасте от 43 до 57 лет (средний возраст 52 года) и 27 мужчин в возрасте от 32 до 64. лет (средний возраст 54 года).
В группу исследуемых включались больные Q-ОИМ, поступившие в течение первых суток болезни и обследованные в течение первых суток госпитализации. Больные с нестабильной стенокардией (НС) и пароксизмальной наджелудочковой тахиаритмией (ПНТ) были обследованы в течение первых 48 ч госпитализации.
При поступлении пациентов в стационар заполнялась, формализованная история болезни, в которой учитывался ряд анамнестических данных и особенностей развития коронарной болезни; наличие и срок коронарного и аритмического анамнеза, перенесенный инфаркт миокарда, наличие в анамнезе артериальной гипертонии (АГ), так называемый «светлый промежуток» в течение коронарной болезни, возраст пациента – (>50, лет, <50 лет), наличие предынфарктного синдрома (для больных Q-ОИМ), класс (тип), нестабильной стенокардии по С. Hamm и Е. Brauwald (2000), характер антиангинальной либо антиаритмической терапии на догоспитальном этапе, число приступов стенокардии, длительность периода нестабильной стенокардии, наличие и длительность ангинозного статуса, продолжительность пароксизма тахиаритмии (для больных с ПНТ), рецидивирующее течение инфаркта миокарда, факт тромболитической терапии. Упомянутые характеристики использовались при распределении пациентов на подгруппы.
На следующем этапе сформированы две группы больных, которым наряду с рутинной терапией проводился курс лечения АО и антигипоксантами: первая объединила 26 больных ОИМ, вторая – 19 больных обоего пола с НС.
Обследование пациентов осуществлялось при поступлении, согласно приведенному выше регламенту, а также на 3–4 сутки болезни (через 48 ч от начала включения в проводимую терапию антиоксидантного компонента). В качестве группы сравнения выступили 10 больных ОИМ и 10 пациентов НС, взятых в исследование после рандомизации. Изучение рассматриваемых показателей у этих обследуемых проводилось в первые и пятые сутки госпитализации.
Для реализации задач настоящей работы использовались следующие методы исследования.
Состояние газообмена изучалось микрометодом Аструпа при одновременном определении напряжения кислорода в артериализованной капиллярной и венозной крови. Исследования проводились на микроанализаторе фирмы СIВА CORNING (Великобритания). Для определения степени утилизации кислорода использовалась разность между РаO2 и РvО2.
Исследование АОЗ предполагало определение активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы плазмы, природного антиоксиданта витамина Е.
Результаты исследования и их обсуждение
Для оценки интенсивности свободнорадикальных реакций нами изучались: уровень продуктов перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) гипоксемия отмечена и при увеличении суточной частоты болевых приступов (r = – 0,63).
У больных ПНТ констатированы связи, подтверждающие достоверность утилизации кислорода в случае непродолжительного (менее трех) коронарного анамнеза (r = – 0,5), наличия АГ (r = – 0,6), при коротком (6 ч) либо затянувшемся пароксизме тахиаритмии (r = – 0,7).
Выявлены связи роста гипоксемии, дилатации полостей левых отделов и снижением сердечного выброса, с одной стороны, и особенностей периода коронарной болезни и анамнеза, с другой. Подобные однонаправленные изменения гемодинамики и показателей газообмена при ОИМ регистрируются в случае развития на фоне АГ первичного ИМ, с длительным ангинозным статусом, либо без такового, при развитии ПНС по типу прогрессирования стенокардии напряжения (1-й класс ПНС), либо редких приступов ПНС 3-го класса; в особенности при вторичном ИМ.
У больных НС рост гипоксемии и снижение утилизации кислорода на фоне развития дилатационного синдрома и снижения сократительной способности миокарда констатированы в случае роста класса НС и частоты болевых приступов до 4–5 в сутки у пациентов, не использовавших антиангинальные средства в течение длительного догоспитального периода нестабильности, с коронарным анамнезом, отягощённым ИМ.
При ПНТ также выявлены связи ухудшения утилизации кислорода с ростом размеров полостей левых отделов сердца и падением сердечного выброса, с одной стороны, и вариантами течения заболевания, особенностями анамнеза, с другой, В частности, снижение сократительной функции миокарда совпадает с ростом гипоксемии в случае затянувшегося пароксизма тахиаритмии (r = -0,75). Падение сердечного выброса на фоне ухудшения утилизации кислорода констатировано при наличии короткого аритмического анамнеза (r = 0,59). Дилатация левого сердца и ухудшения утилизации установлены при отсутствии попыток купировать затянувшийся пароксизм у пациентов, страдающих АГ, с коротким аритмическим анамнезом.
Отметим, что не только гипоксемия и утилизация, но и равновесие между АОЗ и перекисным окислением липидов (ПОЛ) нарушается при ИБС, что также сопряжено с особенностями заболевания.
При ОИМ рост уровня продуктов ПОЛ отмечен на фоне увеличения ПНС и продолжительности предынфарктного периода (г = 0,87 и 0,82). Констатировано повышение ПРЭ на фоне роста суточного числа болевых приступов (r = 0,85).
При НС рост активности ПРЭ и образования продуктов ПОЛ констатирован в случае наличия коронарного анамнеза, отягощенного ИМ, у больных с АГ, не использовавших антиангинальные средства в течение длительного догоспитального периода нестабильности (r = 0,6), на фоне роста класса НС (r = 0,65) и частоты ангинозных приступов в течение суток (до 5) (r = 0,63).
Наконец, при ПНТ всплеск ПОЛ и ингибиция ферментов АОЗ констатированы на фоне короткого аритмического анамнеза, коронарного анамнеза с перенесённым. ИМ и АГ, при отсутствии антиаритмической терапии на догоспитальном этапе и затянувшемся пароксизме тахиаритмии.
На основании установленных связей нами были определены также критерии прогноза расстройств гемодинамики (дилатация левых отделов сердца и снижение сердечного выброса), развивающихся у больных с острыми формами коронарной болезни.
Для ОИМ это:
- развитие первичного инфаркта миокарда у больных, страдавших АГ, без периода ПНС;
- наличие ПНС 3-го класса с редкими приступами стенокардии, в особенности у больных с повторным повреждением миокарда;
- ОИМ на фоне длительного ангинозного статуса, либо без него у больных с АГ.
При НС:
- длительный коронарный анамнез, отягощенный АГ и перенесенным инфарктом миокарда;
- резкое увеличение частоты стенокардитических болей в течение длительного догоспитального периода, появление приступов в покое, в особенности у больных, перенесших ИМ и не получавших антиангинальных средств.
При ПНТ:
– непродолжительный аритмический ана- мнез либо впервые развившаяся аритмия;
- наличие АГ и ИМ в анамнезе;
- некупируемый пароксизм наджелудочковой тахиаритмии (более 24 ч).
Выделены несколько клинических вариантов развития заболевания, сопряжённых с выраженными проявлениями гипоксии, их учет представляется целесообразным при формировании основ корригирующей терапии.
1. Для острого инфаркта миокарда к таковым отнесены:
- наличие периода предынфарктной нестабильной стенокардии,
- возраст до 50 лет,
- рецидивирующее течение первичного ОИМ,
- первичный инфаркт миокарда у больных, страдавших АГ;
- короткий период ПНС 3-го класса с редкими приступами стенокардии, особенно у больных с повторным повреждением миокарда;
- ОИМ на фоне длительного ангинозного статуса,
- отсутствие лечения на догоспитальном этапе, либо использование только пролонгированных нитратов,
- длительный период ПНС 3-го класса (более 14 суток).
2. В случае нестабильной стенокардии это больные с длительным коронарным анамнезом, страдавшие АГ, перенесшие ОИМ и не принимавшие антиангинальные средства до нынешней госпитализации; с увеличением длительности периода нестабильности перед госпитализацией, ростом частоты ангинозных приступов в течение суток (более 4–5), появлением спонтанной стенокардии.
3. Для пациентов с ПНТ:
- наличие затянувшегося пароксизма, отсутствие лечения до госпитализации у больных с коротким аритмическим анамнезом и коронарным анамнезом, отягощённым АГ и перенесенным ИМ.
В то же время нами выделены варианты развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии, которые не сопровождаются тяжелыми метаболическими расстройствами.
В случае ОИМ это продолжительный период постепенного прогрессирования стенокардии напряжения на фоне приёма пролонгированных нитратов и В-блокаторов у не страдавших АГ больных с безрецидивным течением ОИМ, отсутствием болевого статуса, с коронарным анамнезом, не отягощённым перенесенным ИМ, способствует адаптации миокарда к условиям нарастающей гипоксии и характеризуется наименее выраженными негативными сдвигами изучаемых показателей.
При НС к клиническим вариантам развития болезни, приводящим к минимальным нарушениям газообмена, состояния СРО и АО3, без значимых тенденций к ухудшению гемодинамических характеристик относятся: продолжительный догоспитальный период прогрессирования стенокардии напряжения с минимальной суточной частотой приступов (1–2) либо короткий период нестабильности в виде частых приступов стенокардии покоя на фоне адекватного амбулаторного лечения (сочетание пролонгированных нитратов и В-блокаторов), отсутствие АГ, перенесённого ИМ в анамнезе.
Кратковременные, купированные амбулаторно пароксизмы аритмии у пациентов с длительным аритмическим и неотягощённым коронарным анамнезом также не оказывают значимого дезадаптирующего влияния на состояние изучаемых нами процессов.
Описанная картина коррелирует с данными Мс Мuггау [1], согласно которым чередование кратковременных эпизодов ишемии в течение продолжительного времени способствуют метаболической адаптации, или предустановке (precondition) миокарда в ответ на ишемию.
В случае же резкого роста частоты болевых эпизодов в течение короткого времени либо длительного периода чередования приступов стенокардии напряжения и покоя, в том числе и в течение последних 48 ч (3-й класс ПНС), возможен «срыв» адаптации миокарда к условиям формирующейся гипоксии [2, 3]. Всплески липопероксидации, провоцируемые повторяющимися болевыми приступами, приводят к истощению ресурсов АОС [4]. Результатом этого является рост мембраномодификации и, как следствие, прогрессирующее ухудшение утилизации кислорода, губительное для клетки и во многом определяющее клинический статус пациентов [5, 6].
В настоящей работе назначение антиоксидантов увязывалось с патогенетической целесообразностью. Имеется в виду, что их применение патогенетически оправдано именно в тех случаях, когда подавление АОЗ максимально и, следовательно, интенсивность липопероксидации наиболее выражена. С этих позиций и осуществлялся подбор пациентов для применения предложенной схемы антигипоксантов и антиоксидантов разнонаправленного действия. Установление критериев прогноза метаболических расстройств, развивающихся на фоне гипоксии, позволяет сформировать группы пациентов с острыми формами ИБС для проведения корригирующей антигипоксической терапии. Выше уже упоминались клинические варианты развития ОИМ и НС, сопряженные с максимумом сдвигов во взаимоотношении систем ПОЛ и АОЗ. Включение в комплексную терапию ишемических расстройств комбинации антигипоксантов и антиоксидантов разнонаправленного действия усиливает мощность антиоксидантной защиты и ассоциируется с улучшением утилизации кислорода, уменьшением темпов развития и выраженности последствий мембраномодификации [7, 8].
Несмотря на отсутствие достоверного улучшения гемодинамических характеристик, необходимо все же констатировать ликвидацию тенденции к продолжающемуся снижению сердечного выброса и прогрессированию дилатационного синдрома на фоне проведённой АО и антигипоксической терапии. Стабилизация биохимического статуса больных ОИМ и НС совпадает и с более быстрыми темпами улучшения их клинического состояния.
Выводы
1. При развитии острого Q-инфаркта миокарда отмечена интенсификация свободнорадикальных реакций на фоне меньшей активности ингибированной антиоксидантной системы. Расстройство утилизации кислорода приводит к увеличению уровня гипоксемии, на этом фоне устанавливается тенденция к снижению сократительной способности миокарда.
2. Данная закономерность позволяет осуществлять рациональный отбор пациентов с острым Q-инфарктом миокарда для проведения корригирующей антигипоксической терапии.
3. Выявленные расстройства гемодинамики, нарушения газообмена, взаимодействия систем СРО и АОЗ ассоциируются у больных ОИМ с ростом темпов развития ИБС, а также характером терапии, проводимой на догоспитальном этапе.
4. Возможно использование комбинации препаратов ангигипоксического и антиоксидантного действия, с одной стороны, и средств ЛФК в виде ЛГ и массажа, с другой, усиливающее мощность АОЗ, а также ассоциирующееся с улучшением утилизации кислорода.