Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Больные с острым холециститом занимают довольно большой удельный вес среди лиц с абдоминальной патологией, наиболее часто он возникает при желчнокаменной болезни (ЖКБ). К настоящему времени детально разработаны методы оперативного лечения, которые включают использование эндовидеоскопических технологий и минилапаротомных доступов для удаления желчного пузыря [1, 2]. Накоплен большой клинический материал, подтверждающий целесообразность выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) как менее травматичной, при нем реже возникают осложнения, период реабилитации более короткий, но метод имеет свои показания и противопоказания. Наряду с лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ) разрабатывался и совершенствовался метод с применением минилапаротомного доступа, который по результатам ряда исследователей не уступает ЛХЭ [3, 4].

Не потерял своего значения и традиционный доступ для выполнения холецистэктомии особенно при осложненных формах холецистита [5, 6]. Несмотря на разработку методов, одной из важных проблем при остром холецистите является профилактика послеоперационных, раневых осложнений, которые возникают после любого доступа для выполнении холецистэктомии. Заслуживают внимания поиски методов профилактики осложнений, особенно при деструктивных формах у лиц пожилого и старческого возраста, у которых более высокий риск возникновения осложнений, при которых увеличиваются сроки стационарного лечения и материальные затраты. Это обстоятельство явилось основанием для выполнения данного исследования.

Цель работы – улучшение результатов оперативного лечения больных с деструктивными формами холецистита за счет применения разработанных мер профилактики.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 220 боль- ных с деструктивными формами холецистита, оперированных в хирургических отделениях ГКБ № 1 г. Бишкека с 2015 по 2019 г. включительно. Из них женщин было 150 (68,2 %), мужчин 70 (31,8 %).

Больных в возрасте от 25 до 44 лет было 57, от 45 до 60 – 137, от 61 до 75 – 26.

Давность заболевания колебалась от двух часов до семи суток, большинство поступивших в стационар было со сроком заболевания более трех суток, что существенно влияло на выбор метода операции. В результате обследования сопутствующие заболевания выявлены у 115 больных (52,3 %), из них наиболее часто имели место сердечно-сосудистая и легочная патологии.

В обследовании больных помимо общеклинических методов (анализ крови, мочи, свертываемость, флюорография органов грудной полости, ЭКГ) вычисляли ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу [7], экспресс-критерии диагностики острого холецистита по методу Машкина и соавт. [8] дополненному Т.Б. Оморовым и М.Ч. Алымкуловым [9], которые включали клинические, лабораторные и инструментальные методы. Особое внимание уделяли УЗИ, которое выполняли аппаратом MEDISAN, Sono Ace R7 в реальном масштабе времени, до операции для уточнения диагноза и выявления сопутствующих заболеваний, а после операции – для оценки течения раневого процесса (эхоморфометрия) и своевременного обнаружения осложнений со стороны грудной и брюшной полости.

Чтобы можно было оценить эффективность мер профилактики, мы выделили две группы больных, которые были по основным клиническим показателям равнозначными (пол, возраст, давность заболевания, формы холецистита, частота и характер сопутствующих заболеваний, обезболивание, оперативный доступ), а отличия были в мерах профилактики.

Первую группу составили 102 больных острым деструктивным холециститом, у которых меры профилактики включали антибиотики после операции внутримышечно (гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки или ампициллин по 1,0×4 раза в сутки), а в момент операции перед ушиванием брюшной полости выполняли орошение раны раствором фурациллина (1,0:1000,0) – это была группа сравнения.

Вторую группу составили 118 больных тоже с деструктивными формами холецистита – это была основная группа, в которой мы использовали разработанные меры профилактики, они включали периоперационные ведение антибиотиков,орошение раны озонированным раствором и инфракрасное лазерное излучение в двух вариянтах (область раны и кровь).

До операции за 15–20 мин внутривенно вводили 1,0 цефазолина и к концу операции, а в послеоперационном периоде на протяжении 4–5 суток продолжали вводить этот же антибиотик.

Для снижения воспалительных осложнений мы использовали рекомендации О.Т. Кочорова и соавт. [10] и M.G. Faroo et al. [11], которые обосновали преимущества периоперационного введения антибиотиков в абдоминальной хирургии. В момент операции ложе желчного пузыря орошали озонированным раствором хлорида натрия с концентрацией озона 8–10 мкг/мл и перед ушиванием раны брюшной стенки тоже выполняли орошение озонированным раствором, подпеченочное пространство дренировали. Мы использовали озонированные растворы в концентрации озона 8–10 мкг/мл, так как Р. Асылбашев [12] на основании большого клинического материала показал, что концентрация озона 8–10 мкг/мл является оптимальной при аэробной и анаэробной инфекциях.

Инфракрасное лазерное излучение мы использовали, учитывая литературные сведения о том, что оно обладает бактерицидным, противовоспалительным и регенеративным действием и применялось в лечении воспалительных заболеваний. Учитывая это, мы считали целесообразным применить его для профилактики осложнений при деструктивных формах холецистита.

Больные основной группы разделены на две подгруппы в зависимости от способа использования мер профилактики.

Через сутки после операции назначали инфракрасное излучение в двух вариантах: в первой подгруппе (94 чел.) облучали область раны двухканальным аппаратом «Матрикс» 8.0 мВт с экспозицией 10 минут, на курс лечения 4–5 сеансов, во второй (24 чел.) – внутривенное облучение крови 2.0 мВт с экспозицией 20 минут, тоже 4–5 сеансов.

В обеих группах встречались больные с осложненными формами острого калькулезного холецистита. А во второй подгруппе у 24 больных послоперационное течение было тяжелое, так как наблюдались больные пожилого возраста с сопутствующией патологией.

Результаты исследования и их обсуждение

После обследования все больные были оперированы в основном из минилапаротомного доступа (5–6 см); 16 больных из традиционного доступа, но не более 12 см. Типы операций и характер осложнений в первой группе даны в табл. 1.

Наибольшему числу больных произведена холецистэктомия в основном от шейки и реже (14 чел.) от дна. У трех больных холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и наружным дренированием, а у одного – с внутренним дренированием при сочетании острого холецистита с холедохолитиазом. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 16 больных (15,6 %), из них у одного внутрибрюшное кровотечение, выполнили повторно операцию, кровотечение остановили, еще у трех – желчеистечение, которое прекратилось самостоятельно, повторная операция не потребовалась, еще у одного обнаружен плеврит, излечен плевральными пункциями. Наиболее часто возникали раневые осложнения (нагноение раны и инфильтрат). Пребывание в стационаре составило 8,4 ± 0,37 койко-дней.

Послеоперационное кровотечение и желчеистечение возникли в послеоперационном периоде, и они также требовали мер профилактики воспалительных осложнений, поскольку их возникновение может влиять на течение послеоперационного периода и даже на исход операции, это было нами учтено в профилактике основной группы.

Частота осложнений в группе сравнения явилась для нас основанием для разработки мер профилактики.

Вторую группу составили 118 больных, к которым были применены меры профилактики, она являлась для нас основной, в ней мы выделили две подгруппы: первая включала 94 чел., у которых в комплекс мер профилактики включали ИК-облучение раны и вторая подгруппа 24 чел. – им выполнили ИК-облучение крови.

Мы использовали ИК-излучение, так как по данным ряда исследователей [13, 14] это излучение обладает многокомпонентным действием – бактерицидным, улучшает гемодинамику тканей, регенерацию клеток и проникает на глубину 2–3 см.

Необходимо отметить, что у больных группы сравнения и двух основных подгрупп основные клинические показатели были равнозначны. Операции и в этих подгруппах выполняли в основном из минилапаротомного доступа, их типы в первой основной подгруппе даны в табл. 2.

При внутривенном ИК-излучении, несмотря на то, что мы его чаще применяли при гангренозной форме холецистита и обнаружении перивезикулярного абцесса или инфильтрата, заживление раны шло быстрее, чем при наружном излучении операционной раны, это нашло подтверждение в показателях эхоморфометрии, которые выполнялись в динамике и в сроках стационарного лечения.

Результаты выполненных исследований показали, что улучшения исходов оперативного лечения деструктивных форм холецистита можно добиться при использовании комплекса мер профилактики, включающих периоперационное введение антибиотиков, орошение брюшной полости и раны озонированным раствором и ИК-облучение в двух вариантах, обладают однонаправленным действием, потенцируя друг друга и усиливая механизм их влияния на раневой процесс.

Выводы

1. Применение традиционных мер профилактики малоэффективно, осложнения составили 15,6 %.

2. Эхоморфометрия в динамике является показателем течения раневого процесса и позволяет выявить воспаление в ранней фазе его развития и принять меры для предотвращения нагноения раны.

3. Сравнительная оценка результатов лечения больных группы сравнения и основной показала преимущества применения ИК-облучения в двух вариантах и позволяет снизить частоту воспалительных осложнений более чем в два раза.