science-review.ru
Актуальность данной статьи обусловлена тем, что заболевания слизистой оболочки полости рта, в частности герпетический стоматит, значительно распространены. С развитием медицины и фармакологии в XXI в. имеются множество методов и препаратов для лечения данного недуга, однако полноценно эффективного лечения все же не существует. Это связано с тем, что стоматиты имеют множество причин развития, вследствие чего лечение должно быть комплексным и разносторонним. Проблемы рецидива и лечения стоматитов являются актуальными и по сей день, что мотивирует специалистов проводить исследования в этой области стоматологии [1–3].
Цель исследования – провести обзор известной на сегодня литературы, касающейся проблем лечения хронического герпетического стоматита (ХГС), и изучить причины его возникновения.
ХГС представляет значимую проблему в медицине из-за высокого роста заболеваемости и тяжелого течения клинических проявлений. Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) наиболее часто встречается ХГС. После того как человек переболел данным заболеванием, вирус остается в организме в латентной фазе и обостряется при различных патологиях в организме, ведущих к снижению иммунитета.
Слово «герпес» от греческого означает «ползти», этот термин был известен врачам еще в 100 г. до нашей эры. Лихорадочный герпес указывается во многих работах и исторических сведениях родоначальников медицины Гиппократа, Авиценны и Парацельса [4–6].
Вирус простого герпеса (ВПГ) является наиболее распространённой инфекцией среди населения планеты, он может поражать различные органы человека и вызывает латентную, острую и хроническую формы течения. Около 90 % населения больших городов являются носителями одного или несколько штаммов вируса. Около 1 млрд чел. заражены ВПГ 1 и 2, кроме того в год около 25 млн чел. заражаются ВПГ впервые. Лечение и профилактика пациентов с рецидивирующим стоматитом является сложной и плохо контролируемой задачей. Зачастую при лечении пациентов с ХГС терапия не предотвращает рецидивов и не влияет на частоту их проявления [5].
На основании данных Всемирной организации здравоохранения герпес-вирусная инфекция поражает около 20 % населения земного шара, также, по результатам исследовании многих авторов, у 20 % населения встречаются афтозные высыпания в тот или иной период жизни. Около 95 % населения земного шара являются непосредственными носителями герпес-вирусной инфекции. Возрастная категория больных с ХГС составляет от 18 до 45 лет. Среди больных, страдающих ХГС, преимущественно преобладают женщины [3, 5, 7].
В последнее время в мире рост заболевания ВПГ значительно увеличился. При первичном инфицировании симптомов проявления болезни не наблюдается, и только у 20–30 % заболевших ВПГ развивается рецидив заболевания в течение 2–3 лет, в связи с чем установить точное количество заболевших является невозможным. Увеличение числа больных с данным заболеванием в некой степени связано с увеличением бессимптомного течения болезни, ее недиагностированной формой [1, 6, 8].
Герпес-вирусная инфекция нарушает работу систем органов организма человека. Наблюдаются проявления в трех клинических формах: латентная, острая и хроническая. Лечение и профилактика герпес-вирусной инфекции на протяжении длительного времени является сложной и значимой задачей. Зачастую даже комплексное лечение больных с ХГС не предотвращает рецидивов болезни и не оказывает существенного влияния на частоту их проявлений [1, 8, 9].
В последние десять лет число распространенных заболеваний, таких как ВИЧ, гепатит, туберкулёз и др., значительно увеличилось, это связано со снижением иммунитета организма, с увеличением роста аллергических, аутоиммунных заболеваний. Также значимую проблему в медицине представляют хронические воспалительные заболевания, протекающие в скрытой стадии, вирусной природы [10, 11].
Герпес-вирус до сих пор остается наиболее распространённой и слабо контролируемой инфекцией. ВПГ 15,8 % занимает второе место среди причин летального исхода после острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) 35,8 % [1, 12, 13].
Значимость и важность заболевания обусловлена тем, что заболевание проявляется как простуда, после изменения реактивности организма вирус способен диссеминироваться и вызывать различные осложнения. Герпес-вирусная инфекция поражает нервную систему, внутренние органы и репродуктивную систему [14].
Герпетический стоматит является эндогенным инфекционным заболеванием, возбудителем которого является ВПГ, механизм передачи инфекции – воздушно-капельный, контактный путь или трансплацентарный. Источником распространения инфекции служит больной человек – вирусоноситель [15].
Устойчивость вируса к действию низких температур высока, ВПГ благополучно сохраняет свою жизнеспособность и может сохраняться десятилетиями. Напротив, при воздействии высоких температур, как и многие другие вирусы, ВПГ инактивируется, так при 50 °С ВПГ теряет свою устойчивость через 30 мин, при 37 °С вирус погибает в течение 10 ч. Вирус уничтожается при действии рентгеновских и ультрафиолетовых лучей, воздействие этилового спирта и других органических растворителей тоже пагубно влияет на вирус. При комнатной температуре, на коже человека и других предметах обихода вирус простого герпеса может прожить в течение 1–5 ч.
ВПГ 1 типа характеризуется тремя факторами: кратковременный самовоспроизводящий цикл; высокая цитопатическая жизнеспособность; способность находиться в нервных ганглиях в латентной форме.
Источником распространения вируса являются больные люди, вирус которых находится в латентной стадии, не проявляя при этом клинического течения.
Попадая в организм человека, вирус активизируется, далее вирус можно обнаружить в биологических жидкостях (кровь, моча и др.). Больше всего вирусов обнаруживается в тех местах, где имеется очаг поражения: в содержимом везикул, выделениях с эрозий и язв, носоглоточной слизи, конъюнктивальном секрете. В латентной фазе вирус может находиться в биологических материалах, но в незначительном количестве [11, 16, 17].
После рецидива заболевания ВПГ в течение 14 суток может развиться герпес-ассоциированная многоформная экссудативная эритема. Течение клинической картины простого герпеса изменяется; увеличивается частота и продолжительность рецидивов, участки поражения слизистой оболочки увеличиваются и проведенное ранее лечение становится неэффективным в связи с устойчивостью организма к препаратам, используемым ранее [10, 18, 19].
Вызывают затруднения в диагностике и лечении заболевания слизистой оболочки полости рта [8, 17, 20].
Многие авторы предполагают, что этиологическим и патогенетическим фактором развития заболевания является аутоиммунная система организма, где происходят сбои в клеточном и гуморальном иммунитете [21–23].
Поражение герпес-вирусом СОПР считается одним из тяжелых заболеваний в связи с постоянными рецидивами [24, 25].
Патогенез развития ХГС связан с определенными трудностями и является значимой задачей. При заболевании СОПР нарушается микроциркуляция, играющая важную роль в трофическом обеспечении тканей [10].
И.Г. Лукомский, И.О. Новик и многие другие авторы связывают развитие ХГС с аллергической этиологией, аллергеном могут служить факторы окружающей среды (пищевые продукты, пыль, лекарственные препараты) [26, 27].
Микробиоценоз является значимым фактором в этиопатогенезе хронического проявления на СОПР [6, 28]. Микробиоценоз участвует в синтезе витаминов, в процессах обмена веществ, формирует его неспецифическую резистентность и балансирует иммунный статус [8, 17, 29].
Кроме того, малоизученными при проявлениях данной патологии остаются проблемы на молекулярном уровне, а именно антиоксидантная защита и свободнорадикальные процессы, происходящие в слюне, отвечающие за местный иммунитет.
Сбои в иммунной системе влияют на клиническое течение и рецидивы заболеваний СОПР [6, 30, 31].
Большинство авторов устанавливают, что обнаруженные циркулирующие иммунные комплексы играют особенную роль в тканевых повреждениях при ХГС [14, 35, 36].
По данным ряда авторов, согласно их новым концепциям о патогенезе ХГС, важную роль в его развитии играет иммунная система. И именно у пациентов с ХГС определено угнетение иммунитета на клеточном уровне [7, 35].
Другие авторы в возникновении ХГС определенное значение придают наследственному фактору, т.е. исследуемые больные с ХРГ указывали на генетическую предрасположенность к возникновению данного заболевания. В разных литературных источниках упоминается довольно много случаев семейных заболеваний с данной патологией. По наблюдениям В.А. Епишева случаи с хроническим стоматитом встречались в 15,2 % случаев, по данным Г.В. Банченко – лишь в 12 % [37].
Большинство пациентов зачастую обращаются за помощью в острую фазу заболевания, при появлении боли и жжения в полости рта, нарушении общего состояния организма, что в свою очередь приводит к снижению качества жизни пациентов [1, 10, 37].
При обследовании авторами больных, страдающих ВПГ, проводилась оценка состояния гигиенического статуса полости рта, выявление интенсивности и распространенности воспалительных заболеваний пародонта, распространенности, течения и степени тяжести ХГС. Пациенты с ХГС тяжелой степени тяжести, показатели индекса гигиены показывали высокий уровень, упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) от 3,9 ± 0,0012 до 3,1 ± 0,0013 (р < 0,001), индекс кровоточивости достигал 3 и 4 степени, индекс РМА (папиллярно-альвеолярно-маргинальный индекс) достигал 60 % и более, значения индекса КПИ (комплексный пародонтальный индекс) составляли от 3 до 3,7 баллов, для индекса КПУ (К – кариес, П – пломба, У – удален) характерно преобладание константы «К». У больных, страдающих хроническими герпетическими инфекциями, склонность к развитию онкологического заболевания высока, также у таких больных возможен риск развития аутоиммунных заболеваний, заболеваний репродуктивной системы и развития патологий плода [26, 28, 31].
Несвоевременное лечение и периодические рецидивы ХГС могут стать предшественниками развития онкологической патологии в организме, а также влиять на психологический статус больного и вызвать расстройства нервной системы [22, 31, 36].
Герпес-вирусы способны продуцировать сбои в иммунной системе, а именно подавлять иммунитет на клеточном уровне с дальнейшим формированием вторичного дефицита в иммунной системе [24, 30, 31].
На фоне приобретенного или физиологического иммунодефицитного состояния организма больного герпес-вирус проявляется в тяжелой стадии течения, как может произойти во время беременности. Этот фактор придает значимый интерес и провоцирует к решению этой проблемы [28, 33, 37].
В последние годы отмечается различная степень иммунодефицита, в связи с чем и увеличивается число пациентов с герпес-вирусной инфекцией.
По результатам исследования многих авторов, у беременных, страдающих герпес-вирусом, ведущим условием проявления осложнений считают иммунологическое нарушение в организме [18].
Наличие ВПГ в крови у беременной может привести к различным патологиям (выкидыши, недоношенность плода, мертворождение). Причиной возникновения самопроизвольных выкидышей, 30 % на ранних и 50 % на поздних сроках беременности, может служить наличие в организме матери герпес-вирусной инфекции. По статистике данные случаи занимают второе место после краснухи [9].
Отечественные и зарубежные авторы установили, что у больных с герпетическими поражениями проявляется вторичная иммунная недостаточности [2]. До сих пор проблема иммунологического статуса беременных с герпетическим стоматитом остается актуальной и значимой проблемой в медицине, учитывая то, что есть определенные успехи в изучении этиопатогенеза данного заболевания.
Зачастую еще в раннем детстве происходит первичное заражение герпес-вирусной инфекцией, так что эта проблема является также актуальной в детской стоматологической практике [16].
Рецидивы заболевания у детей (у каждого 6–8), переболевших острым герпетическим стоматитом, происходят в 73 % случаев, и повторные проявления возникают через год [10, 16].
Ряд авторов связывают роль заболевания пищеварительной системы (болезни желудочно-кишечного тракта, печени и др.) в патогенезе стоматита, об этом свидетельствуют исследования больных, страдающих разными болезнями желудочно-кишечного тракта, печени у которых впоследствии были выявлены патологические образования в полоти рта [3, 10].
Многие исследователи, стоматологи и гастроэнтерологи, делают акцент на проблеме патологических проявлений в полости рта, связанных с заболеванием желудочно-кишечного тракта. Существует мнение о том, что полость рта есть резервуар для Helicobacterpylori, являющегося этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. ВПГ I типа обнаруживается в язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, данная локализация вируса может привести к хронизации язвенного процесса [12, 14].
Многие авторы считают, что штаммы вида Helicobacterpylori одинаково встречаются как в желудке так и в ротовой полости. Полость рта является хранилищем микроорганизмов, вызывает возникновение рецидивов заболеваний ЖКТ, тем самым приводит к снижению эффективности противовирусной терапии [6, 19, 27].
Выбор тактики лечения при ХГС зависит от того, на каком периоде развития протекает заболевание и какова степень тяжести. Терапия должна включать в себя как общее, так и местное воздействие. Необходимо соблюдать постельный режим и меры изоляции [2, 4, 10].
Также, кроме оснований данных клинической картины, используются несколько десятков различных методов. При выборе и интерпретации результатов лабораторного исследования следует оценивать чувствительность и специфичность лабораторных методов.
В настоящее время существуют разнообразные лабораторные методы диагностики:
1) цитоморфологические методы;
2) методы выявления антигенов вирусов – иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ;
3) полимеразная цепная реакция (ПЦР);
4) выявление антител с помощью ИФА (иммуноферментный анализ);
5) методы исследования и оценки иммунного статуса;
6) вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов, соскоб клеток со слизистой, кровь [2, 13, 20].
Многие авторы в своих исследованиях указывали на важность рациональной гигиены полости рта при лечении ХГС. Регулярность чистки зубов, использование зубных щеток средней степени жесткости, а также уход за щеткой после каждой чистки зубов. В разгар заболевания и проявления острых явлений в полости рта, больным с ХГС необходимо завести новую зубную щетку и по стиханию заболевания необходимо повторно щетку обновить. Зубную щетку менять 11–15 раз в год [6, 7, 12].
Заключение
Таким образом, несмотря на выявленные и разнообразные этиологические факторы развития ХГС описанными отечественными и зарубежными авторами в представленной статье, ХГС представляет собой одну из важных медицинских и социальных проблем. Причины возникновения ВПГ до сих пор не полностью изучены. На сегодняшний день имеется большое количество средств и методов лечения стоматита, но полный алгоритм комплексного лечения и поддерживающей терапии не разработан в связи с не до конца изученной этиологией. Таким образом, данная проблема остается актуальной задачей и требует дальнейших исследований.