Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Трофические язвы венозной этиологии – это дефекты кожи и расположенных под ней тканей вследствие нарушения венозного кровообращения [1].

Трофические язвы являются одним из наиболее распространенных медицинских недугов во всем мире, который поражает около 1–2 % трудоспособного взрослого населения в мире и около 5 % пожилых людей, а также приводит к временной или полной утрате трудоспособности и инвалидности [2] .

Трофические венозные язвы известны с давних времен и часто встречаются в клинической практике. На их долю приходится 80 % всех язв нижних конечностей [3].

Гиппократ считал, что причина образования язв нижних конечностей – это расширенные вены. Они характеризуются медленным заживлением, болью, неприятным запахом и частыми рецидивами.

Трофические язвы относятся к высшему клиническому классу венозных заболеваний по классификации CEAP-C6. Причину язвы на ноге обычно можно определить только на основании анамнеза и физического осмотра. Основными причинами развития язв являются варикозные вены с хронической венозной недостаточностью и поздние эффекты тромбоза глубоких вен (посттромботический или постфлебитический синдром) [4].

Бинты и повязки часто имеют неприятный запах, что способствует депрессии и социальной изоляции, с которыми могут столкнуться больные. Хронические венозные язвы ног также представляют собой значительное экономическое бремя и расходы на их лечение – значительная часть бюджета здравоохранения. Данный недуг влияет практически на все аспекты повседневной жизни: часто нарушается сон, ограничиваются подвижность и трудоспособность. Правильный диагноз важен, чтобы избежать неправильного лечения, которое может замедлить заживление раны, вызвать ее ухудшение или нанести вред пациенту.

Лечение пациентов с трофическими язвами затруднено не только потому, что они часто рецидивируют, но и потому, что они трудно поддаются лечению.

На сегодняшний день сообщается о нескольких методах лечения и протоколах, все они в основном сосредоточены на амбулаторном лечении венозных язв [5].

Существуют различные способы лечения, такие как эластическая компрессия, местное лечение, фармакологические препараты и хирургическое лечение. Эластическая компрессия и местное лечение являются базовыми основами лечения трофических язв венозной этиологии.

Цель исследования – изучить клинические особенности и представить собственные результаты комбинированных методов лечения трофических язв венозной этиологии.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 130 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, имеющие в анамнезе и лечившиеся от варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни за период с 2017 по 2020 г.

Критерием включения в данное исследование служило наличие трофических язв венозной этиологии в течение более чем трех месяцев.

Критерии исключения: поражение периферических артерий, пациенты после хирургического лечения варикозной болезни, эндовазальной лазерной облитерации, склеротерапии, трофические язвы не венозной этиологии.

В случае выявления вышеуказанных патологий у пациентов из исследования они исключались.

Обследование пациентов включало анкетирование, выяснение жалоб, данных анамнеза, причин развития, осмотр и выполнение ультразвуковой диагностики (дуплексного исследования) у всех 130 (100 %) пациентов.

Обследование язвы должно включать в себя локализацию, размер, внешний вид, основание раны, уровень экссудации и оценку кожных покровов вокруг дефекта.

Окружающие области следует осмотреть на предмет боли, отека, эритемы, температуры, уплотнения, обесцвечивания, мацерации, сухости, рубцов от предыдущих ран, гангренозных поражений пальцев, наполнения капилляров и варикозного расширения вен. Важно помнить, что венозные и артериальные заболевания могут сосуществовать у одного и того же пациента. Венозные язвы значительно отличаются от артериальных язв.

Дуплексное сканирование – не инвазивный метод выбора при венозной патологии, который дает ценную информацию относительно венозного кровотока, тромботической обструкции, проходимости и рефлюкса, эффекта сокращения мышц. Оно было выполнено всем 130 (100 %) пациентам.

Соотношение мужчин и женщин было следующее: мужчин – 80 (60 %), женщин – 50 (40 %) (табл. 1).

Таблица 1

Соотношение мужчин и женщин

Средний возраст обследуемых пациентов составил 78 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по возрастным группам

Основными жалобами пациентов были: наличие язвенного дефекта, зуд, отек различной интенсивности, неприятный запах без выделений и с выделениями, а также боль (табл. 3).

Таблица 3

Основные симптомы

По данным анамнеза пациентов этиологическими факторами в развитии трофических язв были: варикозная болезнь с хронической венозной недостаточностью – 55 пациентов, посттромботическая болезнь (ПТБ) – 75 пациентов (табл. 4).

Всем пациентам проводили только консервативное лечение трофических венозных язв. Эндовазальная лазерная облитерация, склеротерапия и другие методы устранения венозного рефлюкса не применялись.

Методы лечения трофических язв венозной этиологии заключались в комплексном лечении. В него входило: правильное положение ноги, местное лечение – обработка язвенного дефекта и наложение компрессионного бандажа или трикотажа с использованием раневых покрытий.

Любая венозная язва заживает быстрее, если пациент будет отдыхать с приподнятой нижней конечностью. Высота над уровнем сердца уменьшает отек, улучшает венозный отток, микроциркуляцию и снижает нагрузку на клапаны. Все пациенты 3 раза в день в течение 30 минут использовали приподнятое положение ноги.

Каждому пациенту была проведена обязательная обработка язвы в зоне дефекта удалением фибрина и некротической ткани, чтобы обеспечить образование грануляционной ткани, адекватную эпителизацию и снизить вероятность инфицирования. Струйно промывали стерильным подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следующим этапом использовали влажные повязки на основе альгината Са 2+, полученные из бурых морских водорослей Suprasorb A (Lohmann, Австрия), руководствуясь соблюдением принципа ведения ран трофических язв в условиях влажной среды. Альгинатные повязки предназначены для образования мягкого геля при контакте с экссудатом раны. При контакте с экссудатом эта повязка образует гель, который способствует регидратации язв с умеренным и сильным дренированием, способствуя аутолитической очистке. Ионы кальция, присутствующие в повязках, помогают контролировать кровотечение, способствуя свертыванию крови. В настоящее время нет данных, свидетельствующих о каких-либо различиях в сроках заживления ран между альгинатными повязками и гидроколлоидными [6].

В тех случаях, когда экссудата было не очень много, добавляли каплю кипяченой воды.

Следующим этапом лечения была компрессионная терапия, которая по-прежнему считается основным методом лечения венозных язв, и ее способность излечивать венозные язвы однозначно подтверждается данными многих исследований, таких как Кокрановской обзор, где представлены доказательства того, что венозные язвы заживают быстрее при компрессии, чем без её использования [7]. Могут быть использованы эластичные бинты (бандаж) или компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). После обработки раны поверх повязки накладывали турами без натяжения слой синтетической ваты. После чего накладывали компрессионный бандаж, используя бинты или компрессионный трикотаж.

При наложении бандажа использовали бинты «короткой и средней растяжимости», так как они создают низкое давление при положении пациентов лежа, а при положении пациентов стоя или при ходьбе – высокое, что является их достоинством. Бинтование производили с самого узкого места, чуть выше лодыжки. В зависимости от того какое давление необходимо было создать, использовали один, два или три слоя бинтования. Первый слой – бинт короткой растяжимости, второй слой – бинт средней растяжимости. Третий слой – бинт короткой растяжимости.

Использование компрессионного трикотажа в отличие от бинтов имеет ряд преимуществ, он наиболее предпочтителен для пациентов, так как не нужно обладать навыками наложения бинтов, что избавляет от рутинного их наложения. Для создания необходимого давления использовали гольфы 3-й степени компрессии (30–40 мм рт. ст.). Для облегчения надевания гольфов и усиления компрессии надевали гольфы 1-й степени компрессии, а поверх их 2-й степени компрессии, за счет силы трения между гольфами вместе они обеспечивали даже большее давление, чем гольфы 3-й степени компрессии.

Пятидесяти процентам пациентов был наложен бандаж, а другая часть использовала компрессионный трикотаж, в равном соотношении. Преимущества бандажа над трикотажем по результатам лечения не обнаружено (табл. 8).

Таблица 8

Соотношение пациентов при компрессионной терапии

Результаты исследования и их обсуждение

После щадящей обработки язвы помимо компрессионной терапии, под компрессионную повязку или компрессионный трикотаж накладывали различные типы повязок, чтобы ускорить заживление язвы за счет создания влажной среды и контроля экссудата. Компрессия необходима для полного выздоровления, поскольку она обеспечивает физиологический венозный возврат, снимает отеки, уменьшает боль и способствует накачивающему эффекту мышц, увеличивает скорость заживления венозных язв по сравнению с лечением без компрессии [8].

При наложении бандажа давление в разных анатомических областях нижней конечности может быть различным. Если он наложен неправильно, это препятствует адекватному значению уровня компрессии. Исходя из этого, компрессионный трикотаж наиболее предпочтителен для пациентов, которые не обладают или недостаточно обладают навыками наложения компрессионного бандажа. Рекомендуемый класс компрессионных изделий для лечения трофических венозных язв – третий. После проведенного лечения группы пациентов, из 130 больных с венозными трофическими язвами – 89 (68 %) вылечились в течение 4 месяцев, 31 (22 %) вылечились в течение 2 лет и у 10 (8 %) язвы не заживали более двух лет (табл. 9).

Средняя продолжительность течения язв составляла 12 месяцев. Средний размер трофических язв исходя из результатов анализа составлял 8 см2.

Таблица 9

Сроки заживления трофических язв

Полное заживление венозных язв чаще всего наблюдалось в возрастной группе 61–73 года у 40 (30 %) пациентов.

Основным фактором развития трофических язв у большинства пациентов (85 (60 %)) выявлена посттромботическая болезнь.

Чаще всего трофические язвы поражают обе нижние конечности – 59 (45 %), у 43 (33 %) была поражена левая нижняя конечность.

У большей части 67 (53 %) пациентов трофические язвы локализуются на передней поверхности голени, у 24 (14 %) на стопе и 25 (15 %) пациентов имели множественные язвы.

Заключение

Венозные язвы являются наиболее распространенными из всех язв на ногах, с высокой заболеваемостью и оказывают негативное влияние на качество жизни. Их лечение остается актуальной медико-социальной проблемой.

В большинстве случаев хронические венозные язвы нижних конечностей образуются вследствие посттромбофлебитического синдрома. И у подавляющего количества пациентов локализуются на обеих нижних конечностях.

Комплексное лечение очень важно для успешного исхода лечения, в результате его применении у подавляющего числа пациентов трофические язвы полностью заживают в течение четырёх месяцев. Обязательное условие ведения трофических язв – это подъём ног, санация раны, создание влажной среды под компрессией, а также контроль экссудата с использованием влажных повязок на основе альгината Са 2+.

Основными и базовыми принципами лечения являются улучшение кровообращения и улучшение венозного возврата, с этой целью используется компрессионная терапия, которая снижает венозную гипертензию, увеличивая при этом скорость заживления венозных язв у большинства пациентов. Такое лечение является эффективным и является основой терапии данной патологии.

Таким образом, трофические язвы хоть и не являются распространенной причиной смертности, но являются причиной значительной заболеваемости и нарушения трудоспособности, а своевременная диагностика и лечение могут предотвратить развитие тяжелых осложнений.