science-review.ru
Инфекционные вирусные заболевания все ещё представляют значимую угрозу в масштабах глобального здравоохранения. Как показала практика, человечество все ещё рискует столкнуться с новыми эпидемиями, стремительно перетекающими к статусу пандемий мирового масштаба. Так, в декабре 2019 г. в китайском городе Ухань началась эпидемическая вспышка вирусной пневмонии, связанной с новой коронавирусной инфекцией, которая вскоре распространилась по всему миру и получила название COVID-19 – коронавирусная болезнь 2019 (в народе – «Уханьский вирус», «китайский вирус»), вызванная новым коронавирусом SARS-CoV-2. То, что первоначально представляло собой лишь локальную эпидемическую вспышку, в достаточно короткие сроки переросло в масштабную глобальную пандемию, повлёкшую за собой трагические последствия.
В многочисленных научных источниках, прессе, а также на телевидении все больше и больше появляется данных (в первую очередь клинических) о том, что COVID-19 протекает совсем иначе, чем уже привычный для всех грипп или ОРВИ. Важным моментом, несомненно, представляется то, что коронавирусная инфекция в рамках сложного периода пандемии заставила взглянуть под новым углом на специфику неврологической патологии в целом, а также степень выявляемости новых и декомпенсации уже имеющихся заболеваний, когда данная коморбидность начинает заметно угрожать здоровью человека и в том числе приводить к печальным последствиям.
Классическая клиническая картина COVID-19, как правило, активно развивается по прошествии 6–8 дней непосредственно после самого заражения и включает кашель, лихорадку, одышку, тошноту и рвоту. Вирус проникает в организм человека воздушно-капельным, а также воздушно-пылевым или контактным путём (через слизистые оболочки глаз, носа и ротоглотки) и в первую очередь поражает дыхательную систему. В основном болезнь переносят в легкой форме (до 70% людей). Общие симптомы вируса очень напоминают обычное ОРВИ, однако есть свои особые отличительные черты, главными из которых являются длительная невысокая температура тела (37–37,5 градусов), а также нарушение обоняния, причем чаще всего подразумевается его полное отсутствие. Угроза данного заболевания для здоровья человека проявляется в достаточно быстром нарастании гипоксемии на фоне двусторонней пневмонии. Так, главным осложнением коронавирусной инфекции считается пневмония, требующая скорого перевода больных на ИВЛ с усиленной оксигенацией. При тяжёлой форме COVID-19 (пневмонии) развивается диффузное повреждение альвеол. Подвергаются некоторой деструкции их стенки, увеличивается проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, регулирующей водно-электролитный, а также газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты деструкции клеточных элементов, что, в свою очередь, клинически соответствует развивающемуся отёку легких [1, с. 16].
Тем не менее поражение дыхательной системы не является единственным, определяющим синдромом коронавирусной инфекции. Более чем у трети больных коронавирусом наблюдается отчетливая неврологическая симптоматика [2, с. 8]. Следует выделить, что возникновение неврологической симптоматики является признаком утяжеления общего течения и прогноза заболевания. Интересно, что у больных COVID-19 психиатрических пациентов наблюдается более выраженный эмоциональный ответ на болезнь [3, c. 10]. Вирус обладает нейротропизмом и может активно распространяться в центральную нервную систему (ЦНС). Представленная работа посвящена фактам вовлечения нервной системы при данном заболевании.
Активное распространение коронавирусной инфекции, достаточно высокий процент констатации неврологических расстройств у пациентов с COVID-19, а также всеобщее сосредоточение на проблеме распространения и проявления заболевания делает настоящее исследование действительно актуальным.
Целью исследования является описание главных неврологических проявлений COVID-19 и выявление их особенностей.
Материалом исследования послужила главным образом актуальная отечественная, а также зарубежная научная литература по рассматриваемой проблематике, включающая обширные данные по хронике распространения COVID-19, его диагностике, особенностях проявления, терапии и т.д.
В качестве базового метода исследования избран метод теоретического анализа и обобщения данных научной литературы, посвящённой исследованию особенностей неврологических нарушений, осложнений вызванных COVID-19.
Результаты исследования и их обсуждение
Практически сразу после начала пандемии у более чем 40% больных COVID-19 начали отчетливо выявляться специфические проявления заболевания неврологического характера: ухудшение настроения, головная боль, головокружение, общая усталость (слабость), миалгия (мышечные боли), тремор, нарушение сознания и т.д. В настоящее время наиболее частым неврологическим проявлением коронавируса является поражение обонятельного и вкусового анализаторов. Многочисленные исследования установили, что расстройства обоняния, а также вкуса наиболее часто выявляются у женщин и предваряют все другие проявления вируса и, что наиболее интересно, появляются у пациентов без отчетливых симптомов ринита или при их фактическом отсутствии. Данные особенности дают возможность сделать предположение о первичном нейротропном поражении при инвазии вируса в нервные волокна обонятельной системы и дальнейшей их инвазии в обонятельные луковицы. Точных гистохимических или морфологических подтверждений такого рода вирусного проникновения на сегодняшний день все ещё не получено. У некоторых больных нарушение обоняния и вкуса сочетается с симптомами поражения других черепных нервов. Принимая во внимание большую распространённость расстройств вкусовой, а также обонятельной чувствительности у больных коронавирусом, выявление данных расстройств можно рассматривать в качестве особой эффективной «лакмусовой бумажки», в особенности в отношении пациентов молодого возраста и женщин.
Международное сообщество по нервно-мышечным заболеваниям выделило определённый список патологий, относящихся к факторам достаточно высокого риска тяжёлого течения инфекции, вызванной SARS-CoV-2:
- сильная слабость мышц передней стенки грудной клетки и диафрагмы, приводящая к снижению дыхательных объёмов < 50%, в особенности у больных с кифосколиозом;
– слабость орофарингеальной мускула- туры;
– риск декомпенсации основной болезни;
– возможность возникновения рабдо- миолиза;
– приём кортикостероидов или же имму- носупрессоров.
Важным представляется мнение Международного сообщества о том, что начатое лечение нельзя прекращать, за исключением особых непредвиденных случаев. При большинстве нервно-мышечных болезней оно чрезвычайно значимо, в связи с чем пациенту нужно точно удостовериться в том, что он в полной мере обеспечен лекарственными препаратами на все время изоляционного периода (как минимум на месяц или два вперёд). Специальное стационарное лечение должно быть, в пределах возможного, продлено, включая введение препаратов в рамках клинических исследований. Подчеркнём, что некоторые лекарственные средства, использующиеся в целях лечения SARS-CoV-2, способны серьезно ухудшать нейромышечную функцию. Так, например, хлорохин и азитромицин опасны при мышечной дистрофии Дюшенна и миастении. Обязательно следует принимать во внимание риски и при назначении экспериментального лечения.
В соответствии со многими исследованиями, коронавирус может повлечь за собой демиелинизацию, нейродегенерацию, клеточное старение, что катализирует процесс старения мозга и в некоторой степени обостряет нейродегенеративную патологию, например болезнь Паркинсона или болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз и боковой амиотрофический склероз.
На сегодняшний день представлено несколько возможных вариантов поражения нервной системы при COVID-19. Экспериментальным путём было достоверно установлено, что SARS-CoV (Severe acute respiratory syndrome – Тяжелый острый респираторный синдром), а также MERS (Middle East respiratory syndrome – Ближневосточный респираторный синдром) при интерназальном введении могут проникать в центральную нервную систему, как правило через обонятельные нервы, и после незамедлительно распространяться в некоторые части мозга, включая таламус и ствол [4, с. 715]. Имеет место быть также точка зрения, согласно которой вирус SARS-CoV-2 может проникать в мозг непосредственно через обонятельный тракт на ранних стадиях инфекции, вызывать (провоцировать) воспаление и демиелинизацию [5, с. 386]. Так, примерно к 4–5 суткам с момента заражения вирус можно заметить как в обонятельной коре, так и в головном и спинном мозге. Привлечение в патологический процесс головного мозга имеет особенное клиническое значение, так как в нем имеются ядра дыхательного центра.
В период пандемии описывались случаи COVID-19-ассоциированной острой некротизирующей геморрагической энцефалопатии, вызывавшей возникновение так называемого «цитокинового шторма», который способен увеличивать проницаемость гематоэцефалического барьера. При этом в неврологическом аспекте у пациентов наблюдалось негативное течение заболевания с появлением впоследствии галлюциноза и психомоторного возбуждения с выраженными аффективными расстройствами (тревога, растерянность, агрессивность), а также утратой пространственной и временной ориентации. Определение диагноза осложнялось отсутствием респираторных симптомов инфекции и рентгенографических признаков пневмонии. Однако взятие мазка из носоглотки на SARS-CoV-2 давало положительный результат. В ходе терапии эффективным было назначение больным с подобными осложнениями COVID-19 леветирацетама и гидроксихлорина, способствовавших снижению психомоторного возбуждения.
Коронавирус также может вызывать иммунопатологические реакции, переходящие в нейроиммунные заболевания, примером которых является синдром Гийена – Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия). Начальными проявлениями данного заболевания являются внезапная слабость мышц нижних конечностей с медленным развитием бульбарных расстройств – двусторонний парез мимической мускулатуры. Также возникают атаксия, прогрессирующая до квадроплегии от 1,5 до 4 сут, паралич дыхательных мышц (до 10% случаев), нарушение сухожильных рефлексов и чувствительности дистальных отделов периферических нервов конечностей по типу «перчаток и носков».
Синдром Гийена – Барре ранее был описан у людей, перенёсших иные коронавирусные инфекции. В последнее время все чаще появляется информация о возникновении сильных воспалительных полинейропатий у больных COVID-19. Справедливости ради все же следует отметить, что отчетливая причинно-следственная связь между данной инфекцией и полинейропатией пока ещё не установлена. Есть мнение, что аутоиммунная реакция против белков своих же нервных волокон у больного коронавирусом предположительно может определяться молекулярной мимикрией между особыми белками SARS-COV-2 и белками периферических нервов. Следует заметить также, что в отдельных случаях полинейропатия может развиваться одновременно с COVID-19. В результате появляется некоторая вероятность, что SARS-CoV-2 окажется нейротропным и будет обладать способностью напрямую повреждать сами нейроны и их аксоны.
Следует особо подчеркнуть, что помимо уже традиционных способов нейровизуализации (КТ, МРТ), при диагностике неврологических нарушений также применяются:
– электронейромиография (ЭНМГ) – современный метод инструментальной диагностики, с помощью которого определяют общее функциональное состояние периферической нервной системы и мышц. Процедура ЭНМГ заключается в воздействии низкоинтенсивных электрических импульсов и закреплении ответной реакции специальным оборудованием. Электронейромиография позволяет адекватно оценить следующие базовые показатели функциональности организма больного: проведение нервными волокнами импульсов, способность мышц реагировать на сигналы от нервных окончаний, непосредственно скорость реакции;
– энцефалографическое обследование, которое тщательно исследует работу коры головного мозга на предмет патологической активности;
– полисомнография – исследование сна пациента с помощью специализированных компьютерных комплексов. Фиксируются разные показатели спящего, подключённого к аппаратам, которые записываются на компьютер. Данное исследование позволяет обследовать фактически все функции организма человека. После записи показателей начинается тщательная обработка уже полученных данных. Результат представляется в формате гипнограммы (кривая, содержащая специфические сведения о структуре сна, качестве, а также количестве его стадий и фаз).
Пациенты, перенёсшие COVID-19, в обязательном порядке должны наблюдаться у лечащего врача в течение всего реабилитационного периода. Следует посещать доктора через месяц, три месяца и далее через полгода для того, чтобы тот оценил общее психосоматическое состояние пациента и определил, восстановились ли в полной мере, например, вкус и обоняние. В случае отсутствия каких-либо жалоб пациента направляют на контрольную диагностику, которая подразумевает в первую очередь КТ, рентген и анализы крови.
При демиелинизации (деструкция нервных волокон), являющейся одним из последствий COVID-19, происходит разрушение миелиновой оболочки, поражаются нейроны как головного, так и спинного мозга, значительно ухудшается проводимость импульсов в нервной системе. Данный недуг характеризуется постепенным уничтожением миелина мозга. Это опасное состояние оказывает негативное воздействие на функционирование всего организма в целом. К сожалению, в настоящее время медицина не обладает средствами для полного излечения от данного заболевания: его можно лишь ослабить и замедлить течение. Восстановление нервных волокон – достаточно продолжительный процесс, предполагающий приём специальных препаратов, назначаемых неврологом. Помимо медикаментозных средств возможно также назначение физиотерапии или массажа. Весьма полезно в период восстановления принимать поливитамины группы D и B. Употреблять различные биологически активные добавки, а также прибегать к нетрадиционным методам лечения настоятельно рекомендуется с согласия специалиста и под его контролем.
Заключение
Для COVID-19 главным образом свойственны респираторные нарушения, тем не менее симптомы поражения нервной системы также наблюдаются у трети пациентов. В остром периоде они могут быть представлены инфекционно-токсической энцефелопатией, а также поражением периферической нервной системы и мышц. На более поздних (запущенных) стадиях COVID-19 вероятно также развитие пост- и параинфекционных аутоиммунных заболеваний нервной системы: синдрома Гийена – Барре и острого рассеянного энцефаломиелита. Ситуация усложняется тем, что коронавирусная инфекция может повлечь за собой нейродегенерацию, демиелиниацию, клеточное старение, что способствует ускорению процесса старения мозга и обостряет нейродегенератрвную патологию, например болезнь Паркинсона или Альцгеймера.
Все вышеизложенное позволяет прийти к заключению, что эпидемия COVID-19 ставит на сегодняшний день перед неврологическим сообществом ряд важных задач:
- обеспечить качественную терапию пациентам с заболеваниями нервной системы (болезнь Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, деменция), состоящим в особой группе высокого риска по развитию осложнений;
- организовать методы своевременной диагностики пациентам с острыми неврологическими состояниями в рамках COVID-19 (эпилептический статус, инсульт, обострения рассеянного склероза);
- обеспечить профилактику осложнений COVID-19 среди больных, получающих иммуносупрессивное лечение по поводу различных аутоиммунных заболеваний.