science-review.ru
Туберкулез – одно из ключевых инфекционных заболеваний, поражающее людей вне зависимости от возраста и пола. Несмотря на то, что отмечается тенденция к снижению заболеваемости среди населения Российской Федерации в течении более чем десяти лет, туберкулез все еще не утратил своей актуальности и значимости [1]. Особенно стоит отметить, что на данный момент Россия входит в число мировых «лидеров» по выделению возбудителя (Mycobacterium tuberculosis) с множественной лекарственной устойчивостью [2, 3]. Повышенной опасности заражения лекарственно устойчивыми M. tuberculosis подвергаются не только взрослые, но и дети, имеющие определенные факторы риска. С целью снижения заболеваемости населения разрабатываются противотуберкулезные мероприятия (профилактические и лечебные), которые учитывают всю специфику данной болезни – лекарственную устойчивость возбудителя у источника заражения [4], приверженность к лечению и прочее, однако приоритетом считается именно профилактическое направление, которое, несмотря на свою первостепенность и неоспоримую важность, не вышло на должный уровень своего развития ввиду отсутствия концептуальных подходов и положения стратегии и тактики профилактической медицины.
Цель исследования: изучить факторы риска (ФР) развития туберкулеза в различных возрастных группах на основе данных научной литературы.
Достижение поставленной цели возможно в ходе решения следующих задач: 1) выявление факторов риска у людей старшего возраста; 2) определение факторов риска (основных причин), влияющих на развитие туберкулеза у детей; обнаружение возможных причинно-следственных связей развития туберкулеза у данной возрастной группы; 3) проведение сравнительного анализа факторов у лиц различных возрастов.
Материалы и методы исследования
Детальное изучение и анализ актуальных на данный момент исследований (в обзоре рассматривались статьи, изданные в течение последних пяти лет) по вопросу факторов риска развития туберкулеза.
Результаты исследования и их обсуждение
Фактором риска развития туберкулеза (ФРРТБ) можно считать определенные особенности в поведении или образе жизни пациента, влияние факторов внешней среды, признаки, имеющиеся с рождения или унаследованные от родителей, и другие факторы, которые повышают риск инфицирования. Распределить их у лиц старшего возраста можно на следующие группы: 1) эпидемиологические; 2) медицинские (МФР); 3) социальные; 4) профессиональные.
В группу эпидемиологических факторов риска включаются лица, которые имеют высокую вероятность инфицирования в связи с наличием в их жизни тесных контактов (по месту проживания или работы) с больными туберкулезом людьми; лица, которые вынуждены контактировать с животными, больными туберкулезом (например, животноводы или любые другие работники фермерских хозяйств); пациенты, у которых выявляются обширные посттуберкулезные изменения в дыхательной (легкие) и лимфатической системе (внутригрудные лимфатические узлы) [5]. Основная роль отводится тесному семейному контакту (41,6 %); бытовой контакт с больным туберкулезом выявляется в 21,4 %; случайный контакт – в 3,6 %; производственный – в 2,7 % случаев (рис. 1) [6].
К медицинским факторам риска относят заболевания, которые способны ослабить иммунную систему организма: сюда включают патологию непосредственно со стороны иммунной системы (ВИЧ-инфицированность), которая имеет ведущее значение среди МФР, поскольку повышает вероятность развития туберкулеза в активной форме в десятки раз [5]; дыхательной (хронические неспецифические заболевания легких – 25,7 %, повторные пневмонии); эндокринной системы (сахарный диабет – 7,7 %); системы крови (лейкозы); пищеварительной (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит –18,5 %) [6]; мочевыделительной системы (терминальные стадии заболеваний почек), а также со стороны других органов и систем (онкологические заболевания – 4,1 %; ревматоидный артрит и др.) (рис. 2).
Рис. 1. Эпидемиологические факторы риска, на 100 пациентов
Рис. 2. Медицинские факторы риска, на 100 пациентов
Рис. 3. Социальные факторы риска, на 100 пациентов
Помимо этого существуют и другие МФР: прием лекарственных препаратов – гормональных, цитостатических, иммуносупрессоров и др.
К социальным факторам риска относят неудовлетворительные материальные и жилищные условия (21 %), в том числе проживание вне дома (лица без определенного места жительства); низкая санитарная культура населения (14 %); низкий уровень жизни (5 %); вредные привычки (алкоголизм – 19,8 %, курение – 36,9 %, наркомания); отсутствие медицинского обследования и ухода; нахождение в следственном изоляторе или в местах лишения свободы (4 %) (рис. 3) [6].
Следует отметить, что для лиц, находящихся в пенитенциарных условиях, ведущее значение имеют состояние клинического излечения, пребывание в контакте и наличие сопутствующей патологии, повышающей риск заболевания туберкулезом в 1,3 раза для заключенных, не находившихся в экстремальных условиях (подразумевается наказание за нарушение режима, ухудшающее психофункциональное состояние), и в 1,7 раза для пребывавших в них [7]. Отдельные психофункциональные состояния (агрессия, озлобленность) также имеют значение при развитии пенитенциарного туберкулеза или его рецидивов [7].
Пациенты с преобладанием социальных ФР склонны к самопроизвольному прерыванию курса химиотерапии, что способствует дальнейшему распространению инфекции [5].
Профессиональные факторы риска имеются у работников бактериологических лабораторий, имеющих контакт не только с больными людьми, но и непосредственно с живой патогенной культурой; медицинских работников стационаров, находящихся в контакте с больными с лекарственной устойчивостью возбудителя, и поликлинических отделений противотуберкулезных диспансеров.
Отмечено, что в специализированных противотуберкулезных учреждениях выявляется наибольшее количество профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом (66 %); в учреждениях общей лечебной сети возможность заражения составляет 16 %, в учреждениях психиатрического профиля – 10 %, в патологоанатомических бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы (суммарно) – 8 % (рис. 4) [8].
Рис. 4. Распределение случаев профессионально обусловленных заболеваний туберкулезом в медицинских организациях
Рис. 5. Социальный статус семей детей, больных туберкулезом (%)
Доля среднего медицинского персонала среди заболевших медицинских работников составила 42,4 % (что позволяет выделить эту группу как основную по риску заболевания профессиональным туберкулезом); на второй позиции располагаются врачи-фтизиатры, рентгенологи, бактериологи, а также врачи других специальностей (суммарно – 30,3 %); за ними следует младший медицинский персонал (21,2 %) и лаборанты (6,1 %) [8]. Среди неспецифических ФРРТБ у медработников можно отметить наличие неудовлетворительных жилищно-бытовых условий, а также низкий уровень заработной платы. Однако в большей степени сравнительно высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди работников фтизиатрического профиля обуславливается крайне высокой частотой их контакта с пациентом (источником возбудителя инфекции) в непосредственное время работы; важную роль при этом играет и циркуляция Mycobacterium tuberculosis в больничной среде.
Помимо перечисленных категорий риск заражения присутствует и у сотрудников тюрем, лагерей беженцев.
У детского населения выделяют медицинские; эпидемиологические (подразумевающие контакт с больными туберкулезом людьми, в первую очередь родственниками) и социальные факторы риска (плохие материальные и жилищные условия и др.), причем последние две упомянутые группы ФРРТБ находятся в тесной взаимосвязи [9]. Крайне важен в этом аспекте социальный статус семей детей, больных туберкулезом: на основании исследований за 2015–2017 гг. было выявлено, что в 45,1 % случаев имеет место социально неблагополучная семья; 51,4 % – отсутствие работы; алкоголизм (28,2 %), наркотическая зависимость (6,3 %) у членов семьи; в 26,1 % случаев регистрировалось уклонение от медицинского наблюдения; при этом в подавляющем большинстве случаев (77,8 %) имел место тесный семейный контакт (с матерью, отцом); 17,3 % – периодический контакт (с бабушками, дедушками, другими родственниками); кратковременный эпизодический контакт – в 4,9 % случаев (рис. 5) [9].
Развитию туберкулеза также способствует отсутствие вакцинации БЦЖ и низкий охват превентивным лечением [9]. В условиях эпидемического неблагополучия половину заболевших составляют дети дошкольного возраста, треть – дети до трех лет, что свидетельствует о заражении из ближайшего окружения [9].
Таким образом, эпидемиологические, социальные, медицинские ФРРТБ значимы в любом возрасте. Профессиональные факторы риска по объективным причинам выделяют только у взрослых лиц. Особо стоит отметить, что у младшего поколения эпидемиологические и социальные факторы взаимосвязаны: дети вынуждены контактировать со своими родственниками; мать, отец или другой законный представитель ребенка может принять решение не вакцинировать его БЦЖ (пример эпидемиологического фактора), при этом социальное неблагополучие семьи, алкоголизм, наркомания родственников (как проявление социального фактора) оказывает непосредственное влияние на детей – заболеванию ребенка может не уделяться достаточного внимания, что способно привести к генерализации инфекционного процесса и летальному исходу [9].
С целью осуществления санитарного просвещения населения функционируют Центры здоровья различных уровней (областные, городские, районные), Центры медицинской профилактики, отделения или кабинеты медицинской профилактики в лечебно-профилактических организациях. Для обеспечения санитарно-эпидемиологического надзора методами и средствами гигиенического образования населения создан ФБУЗ «Центр гигиенического образования населения» Роспотребнадзора, который обеспечивает взаимодействие с органами и учреждениями здравоохранения, образования, средствами массовой информации, общественными организациями по вопросам гигиенического образования различных групп населения, а также осуществляет массовую работу среди населения в различных формах (беседы, лекции, групповые занятия, лектории, «уроки здоровья» и проч.). В задачи «Центра» входит подготовка и опубликование на сайте учреждения актуальной информации о важных событиях (произошедших или планирующихся) в области охраны здоровья населения.
Заключение
1. ФРРТБ у взрослых: 1) эпидемиологические, 2) медицинские, 3) социальные и 4) профессиональные. Особую значимость имеют медико-социальные ФР, что связано с низкой санитарной грамотностью населения и невысокой финансовой культурой (нищета и др.).
2. У детского населения взаимной обусловленностью отличаются эпидемиологические и социальные ФР (связанные в большей мере с особенностями семьи – наличие пагубных пристрастий, неосведомленность о туберкулезе, его причинах, течении, мерах профилактики). Также возможно влияние медицинских факторов.
3. Сравнительный анализ факторов показывает, что основное влияние на развитие туберкулеза во всех возрастных группах оказывают социальные ФР, при этом решающее значение имеет образ жизни, а именно: пагубные пристрастия, неудовлетворительные материальные и жилищные условия, отсутствие медицинского обследования и ухода, что обуславливает в конечном счете здоровье детей (имеется в виду нежелание или неспособность взрослого адекватно оценить состояние ребенка, своевременно обратиться за медицинской помощью и продолжать лечение в полном объеме, не прерывая его самостоятельно под любым предлогом).