Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

В декабре 2019 г. в г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) возникла гигантская по своему охвату вспышка острого респираторного заболевания. 12 января 2020 года у заразившихся был выявлен ранее не известный вирус, названный новым коронавирусом 2019 г. (2019-nCoV). 11 февраля 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) официально указала на это вирусное заболевание как COVID-19, которое поражает в основном нижние дыхательные пути и проявляется пневмонией у людей.

COVID-19 быстро распространился во всем мире. Поэтому ВОЗ объявил чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение с очень высокой оценкой риска на глобальном уровне.

Пандемия COVID-19 показала неготовность структур здравоохранения в условиях большого количества летальных исходов. Органы здравоохранения столкнулись с серьезными проблемами сохранения критически важных ресурсов, таких как стационары, отделения интенсивной терапии, койко-места, респираторы, емкости для переливания крови и средства индивидуальной защиты (СИЗ) для защиты пациентов и персонала от вирусного воздействия и внутрибольничной передачи. Это привело к высокому уровню летальности среди инфицированных пациентов, особенно среди ослабленных пациентов с множественными сопутствующими хроническими заболеваниями и полипрагмазией, а также к неприемлемому количеству инфицированных медицинских работников и летальных исходов среди них.

В этом апокалиптическом сценарии хирурги неотложной помощи признают свою решающую роль: а) при ведении зараженных и незараженных COVID-19 хирургических пациентов; б) при обеспечении безопасной работы для ограничения распространения вируса в медицинских учреждениях; в) при обеспечении снижения уровня осложняемости и смертности, которые могут возрасти в результате задержки диагностики и лечения хирургических больных [1].

Вот почему важна разработка позиционных документов с целью предоставления рекомендаций по ведению хирургических больных в условиях экстренной помощи в пандемию COVID-19 для безопасности пациентов и медицинских работников на основе имеющихся доказательств и опыта.

Учитывая ограниченность доказательств, настоящий обзор представляет собой попытку представить общие рекомендации по решению вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве у пациентов с подозрением на COVID-19 до получения результатов ОТ-ПЦР.

Методика

Литературный обзор был проведен по базе данных MEDLINE (PubMed). Были использованы следующие ключевые слова: «COVID-19», или «пандемия», или «пневмония», или «2019-nCoV», а также «хирургия», или «боль в животе», «неотложная помощь». В обзор были включены все доступные статьи (обзоры, редакционные статьи, эпидемиологические исследования, серии случаев и исследовательские письма) о COVID-19 и хирургии, опубликованные на английском языке в период с 15 декабря 2019 г. по 15 июля 2020 г.

Полученные результаты

ЗАПРОС 1

Нужно ли откладывать хирургическую процедуру для пациента с подозрением на COVID-19 до получения результатов анализа мазка с помощью ОТ-ПЦР?

Положение 1.1

Всем пациентам с острыми хирургическими заболеваниями следует пройти предоперационный скрининг на COVID-19, который включает исследование мазка из носоглотки по методу ОТ-ПЦР и одно из далее перечисленных исследований (по мере их доступности): КТ, рентгенография или УЗИ грудной клетки и легких в отделении неотложной хирургии. Эти исследования необходимо проводить независимо от того, имеется или нет симптоматика COVID-19 для контроля внутрибольничного распространения SARS-CoV-2 [2].

Положение 1.2

Визуализация грудной клетки посредством КТ, рентгенографии или УЗИ легких (в зависимости от их доступности) является целесообразным диагностическим инструментом при недоступности результатов анализа мазка с помощью ОТ-ПЦР для выявления потенциально инфицированных пациентов [3, 4].

Положение 1.3

Пациентов, которым требуется экстренное хирургическое вмешательство, при отрицательных результатах лучевых методов исследования (R-графия и КТ грудной клетки, УЗИ легких), следует вести как пациентов с COVID-19, чтобы ограничить риск заражения и распространения SARS-CoV-2 в операционных помещениях [1].

Положение 1.4

После хирургического вмешательства сомнительный в отношении COVID-19 пациент должен быть изолирован до тех пор, пока будет получен результат теста ОТ-ПЦР для помещения в палату COVID (+) или (-). Если результат положительный, рекомендуется повторить мазок для подтверждения. У пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 лабораторную оценку следует повторить, чтобы оценить клиренс вируса до выхода из изоляции [5].

Положение 1.5

Система классификации сроков оказания неотложной помощи (Timing of Acute Care Surgery classification, TACS) может быть действенным инструментом для оценки сроков операции и тяжести хирургического заболевания [6].

Рекомендации 1

Рекомендуется пройти скрининг на COVID-19 (ОТ-ПЦР мазок из носоглотки + визуализация грудной клетки) всем пациентам с острыми хирургическими заболеваниями перед поступлением в хирургическое отделение или в операционный зал. Если результат анализа мазка с помощью ОТ-ПЦР недоступен для подтверждения диагноза, пациента необходимо изолировать и лечить как больного с COVID-19 (+) со всеми обязательными мерами предосторожности. Хирург отделения неотложной хирургии является единственным ответственным за решение отложить хирургическое вмешательство в условиях неотложной помощи во время пандемии. Классификация TACS – хороший инструмент для оценки сроков операции. Согласно этой классификации, операция не может быть перенесена {класс 1 (немедленная операция) и класс 2 (операция в течение 1 часа)}, даже если диагноз COVID-19 еще не подтвержден тестом мазка ОТ-ПЦР [1, 7, 8].

Резюме доказательств и обсуждение 1

ОТ-ПЦР в образцах дыхательных путей является текущим золотым стандартом для диагностики инфекции COVID-19. Однако выполнение ОТ-ПЦР может занять много времени из-за количества запрашиваемых тестов и соответствующего наличия специализированных операторов и оборудования, когда требуется быстрая диагностика для оперативного принятия решения о хирургическом вмешательстве. Как правило, в особо неотложных случаях тест ОТ-ПЦР можно получить через 4–6 ч. В остальных случаях тест можно получить только через 24–48 ч.

При отсутствии возможности быстрого проведения ОТ-ПЦР подтвердить диагноз коронавирусной пневмонии можно с помощью R-логического исследования, КТ грудной клетки или УЗИ легких у хирургических пациентов с патогномоничными симптомами, требующих экстренного хирургического вмешательства. Вместе с тем необходимо учитывать доступность этих методов исследования и наличие противопоказаний, если таковые имеются, а также наличие квалифицированного хирурга, который может сопоставить эти исследования в плане экстренного хирургического вмешательства.

В период пандемии COVID-19 решение о проведении хирургического вмешательства или его отсрочке зависит от оценки хирурга неотложной помощи.

При необходимости экстренного хирургического вмешательства (опасное для жизни осложнение, пациенты с высоким риском, нарушение гемодинамики или шок) хирург должен незамедлительно удостовериться в наличии специально подготовленного операционного зала с функциональными и подходящими человеческими и техническими ресурсами для лечения COVID-19.

Предложен метод стратификации риска для оценки приоритета хирургической процедуры при пандемии COVID-19, но не уделяя особого внимания соотношению с различными неотложными состояниями [1, 6].

Многие международные общества хирургов рекомендовали перенести несрочные операции, но эффективная несрочная операция не всегда означает необязательную операцию. Откладывание некоторых хирургических процедур может стать очень опасным из-за прогрессирования основного заболевания брюшной полости, которое может привести к опасным для жизни осложнениям.

Сосредоточение внимания на оказании неотложной помощи, ранней клинической диагностике, адекватном контроле источников для прекращения продолжающегося заражения, соответствующей антимикробной терапии и быстрой реанимации тяжелобольных пациентов являются краеугольным камнем в ведении внутрибрюшных инфекций. Время хирургического вмешательства имеет решающее значение для исходов у пациентов, которым поставлен диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости. В этот период ограниченного доступа к больничным ресурсам сортировка пациентов имеет основополагающее значение для оценки тяжести внутрибрюшного заболевания, лежащего в основе острой боли в животе. Хирурги неотложной помощи должны принять решение о консервативном или оперативном лечении хирургического заболевания, например, в соответствии с международными рекомендациями.

Гемодинамическая стабильность или нестабильность после адекватных реанимационных мероприятий остается основным инструментом для стратификации пациентов по степени риска в отношении необходимости немедленного хирургического вмешательства.

Кроме того, общие или более конкретные клинические показатели (такие как, например, оценка Американского общества анестезиологов (ASA), оценка Альварадо в случае острого аппендицита, SOFA для сепсиса), возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, диабет и ХОБЛ, могут помочь хирургу в процессе принятия решения, связанного с клиническими (признаки локализованного или генерализованного перитонита при обследовании брюшной полости) и биологическими (воспалительные биомаркеры, такие как С-реактивный белок, прокальцитонин, лактаты) параметрами [1, 9, 10].

Всемирная Ассоциация неотложных хирургов [6] предложила классификацию сроков оказания неотложной помощи (Timing of Acute Care Surgery classification, TACS) для определения приоритетности пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с потенциально хирургическим заболеванием. TACS представляет собой цветовую систему сортировки случаев неотложной хирургической помощи, основанную на простых гемодинамических и клинических данных (таблица) для оценки состояния пациентов в условиях ограниченности ресурсов, когда нескольким пациентам требуется экстренная операция.

В условиях пандемии COVID-19 эти критерии могут содействовать хирургическим бригадам неотложной помощи правильно отметить каждого пациента в зависимости от сроков хирургического вмешательства.

В настоящее время классификация TACS является единственным доступным инструментом для стратификации риска у пациентов с неотложной хирургической патологией.

Достоверность системы классификации TACS была оценена в Национальном хирургическом центре МЗиСР КР, и данные показали, что рейтинг TACS позволяет сократить сроки оперативных вмешательств, отмеченных как желтый (идеальное время до операции в пределах 6 ч) [7].

Была разработана и другая более сложная система шестиуровневой классификации – неизбирательная хирургическая сортировка (Non-Elective Surgery Triage, NEST), позволяющая определять приоритеты на основе физиологического состояния и процесса заболевания, но данные о ее применении отсутствуют [1].

ЗАПРОС 2

В случае недоступности теста ОТ-ПЦР и отрицательного результата КТ грудной клетки пациенты с подозрением на COVID-19 должны быть прооперированы с использованием процедур операционных для пациентов с явным COVID-19?

Положение 2.1

Тест ОТ-ПЦР остается эталоном для постановки окончательного диагноза инфекции COVID-19, а также для правильного ведения пациентов и ресурсами [2].

Положение 2.2

Врач неотложной помощи может выявить пациентов с высоким риском COVID-19, исследуя наличие типичных клинических симптомов, результаты лабораторных анализов и/или эпидемиологические факторы риска. Но подтверждение тестом ОТ-ПЦР является обязательным для постановки диагноза COVID-19 [1].

Положение 2.3

Отрицательного результата компьютерной томографии грудной клетки недостаточно для исключения диагноза COVID-19, особенно на ранней стадии заражения [3].

Положение 2.4

В случае недоступности теста ОТ-ПЦР хирургический пациент должен считаться потенциально инфицированным и лечиться как пациент с COVID-19 (+) [1, 2].

Рекомендации 2

Если невозможно подтвердить диагноз COVID-19 у острого хирургического пациента с помощью ОТ-ПЦР, мы рекомендуем вести пациентов как инфицированных COVID-19 (+) со всеми обязательными мерами предосторожности против вирусной инфекции, которые включают в себя все защитные меры и специальный проход в операционный зал, для снижения рисков загрязнения окружающей среды и воздействия на медицинский персонал. Если выделенный путь для пациентов с COVID-19 (+) недоступен в стационаре, это должен быть вариант перевода пациента со стабильной гемодинамикой в ближайшую больницу ХАБ с инфицированными COVID-19 для соответствующего лечения [1].

Резюме доказательств и обсуждение 2

Фактический диагноз заражения COVID-19 ставится на основании:

- Тест ОТ-ПЦР на COVID-19, который обеспечивает обнаружение нуклеиновых кислот в образцах мазков из носа, горла или других отделов респираторных путей, показанный на ранней стадии инфекции.

- Визуализация грудной клетки, которая включает рентгенограмму грудной клетки, компьютерную томографию или ультразвуковое исследование легких, при которых определяется двустороннее поражение (инфильтраты легких > 50 %) или долевое, а также может быть обнаружен коллапс легкого. Множественные очаговые помутнения в виде матового стекла, имеющие периферическое распределение с двух сторон во многих долях легкого являются типичными признаками КТ-визуализации грудной клетки при пневмонии COVID-19.

В нескольких исследованиях замечено, что у пациента с подтвержденной ОТ-ПЦР инфекцией COVID-19 может быть нормальная компьютерная томография грудной клетки при поступлении [1, 6].

В некоторых научных источниках сообщается об 1 из 51 (2 %) пациенте, с визуализированным при КТ поражением только через трое суток после появления симптомов COVID-19; показано, что 20 (56 %) из 36 пациентов, госпитализированных через 0–2 дня после появления симптомов, имели нормальную КТ; сообщается, что у 21 из 601 (3 %) ОТ-ПЦР-положительного пациента с клиническими симптомами результаты КТ были нормальными; однако в другом сообщении показано, что 4/21 (19 %) пациентов с первой нормальной картиной легких при КТ имели воспалительные изменения легких на контрольной КТ примерно через 4 суток [1].

Эти данные подтверждают, что нормальная КТ грудной клетки не может исключить диагноз COVID-19, особенно для пациентов с ранним появлением симптомов или бессимптомным течением [3].

Таким образом, тест ОТ-ПЦР остается эталоном для окончательного диагноза инфекции COVID-19, несмотря на количество ложноотрицательных результатов.

В любом случае врачи неотложной помощи могут идентифицировать пациентов с высоким риском COVID-19, определяя наличие типичных симптомов и/или эпидемиологических факторов риска, как это предлагает ВОЗ, но подтверждение ОТ-ПЦР является обязательным для постановки диагноза вирусной инфекции, ведения пациента и соответствующего распределения медицинских ресурсов [3].

В случае недоступности теста ОТ-ПЦР хирургический пациент должен считаться потенциально инфицированным и лечиться точно так же, как пациент COVID-19, требуя всех защитных мер для снижения риска загрязнения окружающей среды и воздействия на медицинский персонал, а также отдельный операционный зал.

Отрицательный результат на COVID-19 при КТ грудной клетки недостаточен для исключения диагноза инфекции COVID-19.

Если невозможно диагностировать инфекцию COVID-19 у стабильного потенциально хирургического пациента, было бы лучше рассмотреть вопрос о переводе пациента в ближайшую больницу-хаб для COVID-19 HUB для проведения дальнейшего лечения [1, 2, 5].