Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) является высокоинфекционным заболеванием, которое 11 марта 2020 г. объявлено ВОЗ пандемией. Количество подтвержденных случаев заболевания быстро растет. Например, по состоянию на 30 июля 2020 г. в мире было зарегистрировано 197 865 160 случаев заболевания, при этом 4 219 861 человек умерли [1]. Клиническая картина COVID-19 варьирует от бессимптомных или легких случаев пневмонии до тяжелого острого респираторного дистресс-синдрома, кардиомиопатии, нарушений коагуляции и смерти. Примечательно, что у пациентов с диагнозом COVID-19 в основном наблюдались респираторные симптомы, а у некоторых развилась коагулопатия, что может вызвать плохой исход. Кроме того, связь между COVID-19 и венозным тромбозом плохо исследована. Хотя выраженная гиперкоагуляция наблюдается у многих пациентов с COVID-19, факторы, связанные с тромбозом глубоких вен при COVID-19, изучены недостаточно. В нескольких недавних исследованиях описана связь между COVID-19 и провоспалительными, гиперкоагуляционными состояниями, приводящими к тромбоэмболическим осложнениям [2]. Подобные патологические изменения наблюдались и в других пандемических исследованиях, связанных с сезонными вспышками гриппа, которые вызывали распространенный легочный тромбоз; образование тромбов было основной причиной летальных случаев [3]. Подобная ситуация была отмечена у пациентов с диагнозом COVID-19. В частности, у больных с COVID-19 преобладает коагулопатия, а уровень фибриногена и D-димеров выше нормы. Предыдущие исследования показали, что у 40 % пациентов имеется высокий риск развития венозного тромбоза [4]. Отсутствуют данные о том, какие точно факторы риска подвергают конкретных пациентов с COVID-19 повышенному риску венозных тромбоэмболических осложнений и какие пациенты могут получить пользу от профилактической или терапевтической антикоагуляции. Изучение этого вопроса поможет разработать четкие рекомендации по использованию антикоагулянтной терапии при лечении пациентов с диагнозом COVID-19. Диагностика тромбоза глубоких вен является обязательной для оптимального клинического ведения. Однако во время вспышки пандемии ресурсы здравоохранения ограничены, вследствие этого обследование на тромбоз глубоких вен может быть не проведено.

Цель нашего исследования – оценить заболеваемость и факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с COVID-19, сравнив клинические особенности пациентов в группах с тромбозом и без тромбоза глубоких вен.

Материалы и методы исследования

Мы провели исследование среди пациентов старше 18 лет, поступивших в отделения временных госпиталей для лечения пациентов с диагнозом COVID-19 г. Краснодара. Данное исследование проводилось в период с декабря 2020 г. по февраль 2021 г. Диагноз COVID-19 был подтвержден при обнаружении РНК SARS-CoV-2 в мазке из носоглотки и при наличии клинических, рентгенологических, аналитических данных, позволяющих предположить наличие заболевания у пациентов на основании протоколов диагностики и лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией 2019 г. В исследование были включены все пациенты, которым было проведено ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Однако вопрос о том, проводить или не проводить эти исследования, решали лечащие врачи пациентов. Из 150 подходящих пациентов 111 были обследованы на ТГВ. Таким образом, в данное исследование были включены 111 пациентов.

Всех пациентов при проведении УЗИ обследовали в положении лежа. Исследовали вены нижних конечностей непосредственно методом компрессии. В частности, если наблюдалась частичная или полная несжимаемость венозного сегмента, это определялось как признак венозного тромбоза. Если в конечности имелись отек или незначительная припухлость, эту область исследовали более детально.

Сбор данных и определения

Были собраны данные исследуемых пациентов, включая демографическую информацию, такую как пол, возраст, вес, рост, время начала проявления симптомов, дата госпитализации, сопутствующие заболевания. Указывались жизненные показатели и результаты лабораторных анализов, выполненных в день проведения ультразвукового исследования. У пациентов, которым проводилось несколько ультразвуковых исследований в разное время и были выявлены положительные результаты, они фиксировались в карте. Если тромбоз не был обнаружен, это также было отмечено в карте. Если в процессе сбора данных возникали вопросы или неточности, то для достижения консенсуса привлекались лечащие врачи пациентов.

Результаты

По данным УЗИ у 43 (38,73 %) пациентов был диагностирован тромбоз глубоких вен, у 68 (61,26 %) пациентов тромбоз глубоких вен не обнаружен (табл. 1).

Таблица 1

Количество пациентов с тромбозом глубоких вен и без тромбоза глубоких вен

Локализация ТГВ

Примечательно, что у 31 (72,09 %) пациента был диагностирована дистальная форма тромбоза глубоких вен нижних конечностей, и лишь у 12 (27,90 %) наблюдался проксимальный тромбоз глубоких вен (табл. 2).

Таблица 2

Локализация тромбоза на нижних конечностях

Демографические данные и сопутствующие заболевания

Средний возраст составил 62 ± 10 года. Среди пациентов 38 (34,24 %) женщин, 73 (65,76 %) мужчин (табл. 3).

Таблица 3

Демографический состав

Средний индекс массы тела составлял 29,0 кг/м2 (табл. 4).

Тремя наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были: гипертоническая болезнь – 41 (79,11 %), хронические заболевания легких – 39 (35,12 %) и сахарный диабет – 12 (22,7 %) пациентов (табл. 5).

Кроме того, у 51 (47,6 %) пациента было выявлено более одного сопутствующего заболевания (табл. 6).

И, наконец, в группе с тромбозом глубоких вен было значительно больше пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, чем в группе без тромбоза: 37 (33,33 %) против 12 (10,81 %) (табл. 7).

У 7 пациентов в анамнезе был эпизод венозного тромбоза. При УЗ-исследовании у 6 из них выявлен тромбоз глубоких вен (табл. 8).

Средняя продолжительность наличия симптомов до поступления в отделение интенсивной терапии составила 10 дней.

Жизненные показатели и лабораторные анализы в день проведения ультразвукового исследования

Анализ сравнения между группами с тромбозом и без тромбоза глубоких вен выявил значительные различия в частоте дыхания, насыщении кислородом и в лабораторных данных, таких как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, D-димер, c-реактивный белок, концентрация ферритина и др.

Показатели жизнедеятельности и результаты лабораторных исследований представлены в таблице (табл. 9).

Таблица 9

Средние значения лабораторных показателей

Однако не было статистически значимых различий в концентрации гемоглобина, гематокрите, прокальцитонине, частоте приема антикоагулянтов до ультразвукового исследования.

Логистический регрессионный анализ и факторы риска ТГВ

Логистический регрессионный анализ показал, что пациенты с тромбозом глубоких вен имели высокий уровень D-димера. Уровень D-димера при поступлении в отделение интенсивной терапии может помочь определить развитие тромбоза глубоких вен.

Результаты исследования и их обсуждение

В этой работе мы исследовали распространенность и факторы риска тромбоза глубоких вен у пациентов с COVID-19.

Тромбоз глубоких вен является преобладающим осложнением и одной из основных причин смерти у пациентов, госпитализированных c диагнозом COVID-19. В недавнем исследовании сообщалось, что у 40 % пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения с диагнозом COVID-19, был выявлен тромбоз глубоких вен, а у тяжелобольных людей с диагнозом COVID-19 частота тромбоза глубоких вен достигала 65 %, хотя все пациенты получали антикоагулянты в профилактических или терапевтических дозах [5]. В других случаях частота инцидентов с тромбозом глубоких вен составляла 27 % у пациентов в отделениях интенсивной терапии [6].

В нашем исследовании мы выявили тромбоз глубоких вен у 43 (38,73 %) госпитализированных больных, которым проводилось ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. В большинстве подтвержденных случаев наблюдалась дистальная форма тромбоза глубоких вен.

Мы также отметили, что в группе с тромбозом глубоких вен было больше пациентов в отделении интенсивной терапии по сравнению с группой без тромбоза. Аналогично жизненные показатели и лабораторные тесты ухудшились в той же группе. Предыдущие исследования показали, что у пациентов с COVID-19 могут быстро развиваться критические состояния, вызывающие высокую воспалительную реакцию, почечную недостаточность, дыхательную недостаточность и дисфункцию печени [7]. Это может привести к повышенному риску развития тромбоза глубоких вен. В частности, было показано, что пациенты с высоким риском тромбоза глубоких вен чаще попадают в отделение интенсивной терапии [8]. Многофакторный анализ показал, что высокий уровень D-димера был фактором риска тромбоза глубоких вен. Наблюдалась связь между высоким уровнем D-димера и тромбозом глубоких вен. Это могло быть связано с синдромом системного воспалительного ответа на активацию свертывания крови. У пациентов с дыхательной недостаточностью выявлен высокий уровень фибриногена и D-димера как показателей гиперкоагуляции. Также отмечены высокие пиковые значения С-реактивного белка и креатинина.

Поскольку по клиническим симптомам невозможно точно выявить диагноз «тромбоз глубоких вен», то может быть использован анализ на D-димер в сочетании с другими методами диагностики, такими как УЗИ. У пациентов с низким риском развития тромбоза глубоких вен этот диагноз можно исключить, если уровень D-димера в норме. Однако, если риск тромбоза глубоких вен высокий, ценность анализа на D-димер должна быть снижена, и необходимо дополнить его ультразвуковым исследованием.

Эпизоды венозного тромбоза в прошлом также являются значимыми факторам риска развития тромбоза глубоких вен у пациентов с диагнозом COVID-19. Сопутствующие заболевания при тромбозе глубоких вен могут повышать риск венозной тромбоэмболии, вызывая гиперкоагуляцию, повреждение или дисфункцию сосудистой стенки.

Сообщалось, что профилактические антикоагулянтные препараты, такие как гепарин и низкомолекулярный гепарин, значительно снижают риск ТГВ у госпитализированных пациентов с COVID-19. Однако, несмотря на применение антикоагулянтов, у тяжелобольных пациентов с диагнозом COVID-19 все же развивается тромбоз глубоких вен [9].

Выводы

Данное исследование демонстрирует, что коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) связана с высокой частотой тромбоза глубоких вен у пациентов с высоким уровнем D-димера, наличием в анамнезе перенесенного венозного тромбоза в прошлом и сопутствующих заболеваний. Соответственно заболеваемость тромбозом глубоких вен у пациентов выше при наличии вышеперечисленных факторов. Данное исследование демонстрирует, что коронавирусная инфекция 2019 (COVID-19) связана с высокой частотой развития тромбоза глубоких вен, а представленные в исследовании клинические особенности в группах пациентов с тромбозом глубоких вен и без него, могут помочь в профилактике и лечении этого заболевания.