Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Острый аппендицит (ОА) по-прежнему является наиболее распространенной хирургической патологией брюшной полости с частотой в течение жизни 7–9 %. Известно, что ОА превалирует в более молодых возрастных группах и только в 6–11 % случаев это заболевание встречается у пожилого населения. Тем не менее заболеваемость в этой возрастной группе, по-видимому, растет из-за постепенного увеличения продолжительности жизни.

По сравнению с более молодой возрастной группой пациенты пожилого возраста больше страдают от основных заболеваний и вялых физиологических реакций организма, что приводит к более высокому уровню осложняемости и летальности [1, 2].

Кроме того, часто нетипичные проявления и промедление в обращении за медицинской помощью приводили к опозданиям в диагностике и лечении, что порождало высокую осложняемость и летальность [3]. Прогноз неосложненного аппендицита как в молодой, так и в старшей возрастных группах практически одинаков. Тем не менее перфорация резко ухудшает состояние, что приводит к более высоким показателям осложняемости и летальности [4].

Для улучшения клинического понимания факторов, приводящих к перфорации, и, по возможности, снижения ее частоты, мы рассмотрели медицинские карты всех наших пациентов в возрасте старше 60 лет с гистологически подтвержденным острым аппендицитом за последние 10 лет. Была определена частота перфораций червеобразного отростка и факторы, связанные с ней, включая демографические данные, задержку обращения за медицинской помощью, промедление с диагностикой и лечением, а также наличие сопутствующих заболеваний. Кроме того, мы изучили симптомы и физикальные данные, результаты лабораторных исследований и рентгенологического обследования, осложнения и послеоперационное течение.

Было проведено сравнение между группами пациентов с перфоративным и неперфоративным аппендицитом в отношении этих переменных. Кроме того, было проведено сравнение наших результатов с другим исследованием, которое было сделано в этом регионе 17 лет назад.

Материалы и методы исследования

Медицинские карты всех пациентов 60 лет и старше, которые перенесли аппендэктомию в Национальном хирургическом центре (НХЦ) Министерства здравоохранения Кыргызской Республики с 1 января 2010 г. по конец декабря 2019 г., были подвергнуты ретроспективному анализу. Это лечебное учреждение общей вместимостью 250 коек обслуживает регион с населением более 1,5 млн чел. НХЦ ведет ежедневный прием больных с острой хирургической патологией. Данные были собраны с помощью компьютерной системы и хендмейд из реестра пациентов НХЦ.

Мы определили всех пациентов, которые подверглись аппендэктомии в течение вышеуказанного периода исследования. На индивидуальной основе и с помощью гистопатологических и оперативных отчетов мы исключили всех пациентов более молодого возраста или с симультанными аппендэктомиями в дополнение к пациентам с неполными медицинскими записями.

Была сформирована обзорная таблица для сбора и анализа информации о демографических данных пациента, первоначальной клинической картине и ее оценке, о наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония, сердечные, респираторные или почечные заболевания и т.д.), о лабораторных исследованиях, радиологических исследованиях с акцентом на УЗИ и компьютерную томографию (КТ), а также был ли червеобразный отросток перфоративным или нет. Червеобразный отросток определялся как перфоративный на основании протоколов хирургических вмешательств и гистологических исследований.

В НХЦ пациентов с болями в животе обычно осматривал дежурный хирург приемного отделения. Постановка диагноза основывалась на анамнезе и клинических данных. Они были определены как лихорадка > 38 °C, лейкоцитоз > 109/л и боль в правой нижней части живота. Решение использовать такие дополнительные методы исследования, как УЗИ или КТ, обычно принималось хирургом, результаты этих исследований интерпретировались сертифицированным специалистом. Окончательный диагноз острого аппендицита ставился на основании осмотра червеобразного отростка и окружающих тканей, выраженности воспалительных явлений и отека, а также наличия или отсутствия внутрибрюшной свободной жидкости. КТ-исследование обычно применялось в тех случаев, когда клиническая оценка и УЗИ были неубедительными. После постановки диагноза острого аппендицита пациентам проводили внутривенную инъекцию антибиотика широкого спектра действия, воздействующего на аэробные и анаэробные микроорганизмы, и готовили к операции. Открытая аппендэктомия у всех пациентов проводилась через разрезы McBurney, по средней или правой параректальной линии. До настоящего времени ни лапароскопическая аппендэктомия, ни консервативное лечение не приняты для лечения острого аппендицита у пожилых пациентов в НХЦ.

Интервал времени от начала появления симптомов до момента регистрации в отделении неотложной хирургии был закодирован в часах и определен как догоспитальная задержка пациента. Временной промежуток от момента регистрации в отделении неотложной хирургии до доставки в операционный зал был определен как задержка в лечебном учреждении и включало в себя время до постановки диагноза и время ожидания операции.

Пациенты с ОА старше 60 лет в проведенном исследовании были разделены на 2 группы: группа с перфоративным ОА (ГПОА) и группа с неперфоративным ОА (ГНОА). Сравнение между показателями пациентов в этих группах было сделано в отношении демографических данных, клинических проявлений, лабораторно-инструментальных исследований, догоспитальной задержки, задержки в лечебном учреждении, послеоперационного пребывания в стационаре и осложнений. Также было проведено сравнение частоты перфоративного аппендицита между нашим настоящим исследованием и другой работой, которая была сделана 17 лет назад в этом регионе.

Для статистического анализа использовалась компьютерная программа «Статистический пакет для социальных наук» (SPSS 16). P – Значение < 0,05 считалось статистически значимым при сравнении переменных.

Этическое одобрение было получено от Этического комитета НХЦ.

Результаты исследования и их обсуждение

В общей сложности 186 пациентов старше 60 лет с гистопатологически подтвержденным ОА в период с января 2016 г. по декабрь 2020 г. были проанализированы ретроспективно. В исследование вошли 90 мужчин и 96 женщин, средний возраст которых составил 63,7 ± 2,8 года (диапазон 60–95 лет). 154 (82,7 %) пациента были в возрасте 60–69 лет, 23 (12,4 %) – в возрастной группе 70–79 лет, 8 (4,4 %) пациентов в возрасте 80–89 лет и только одному пациенту было 95 лет. 76 (40,9 %) пациентов оказались с перфоративным аппендицитом, из которых было 41 (54 %) мужчина и 35 (46 %) женщин (табл. 1).

Из всех пациентов у 80 (43 %) имели место сопутствующие хронические заболевания: гипертоническая болезнь у 24 (12,9 %) пациентов, хронические сердечные заболевания у 22 (11,8 %) пациентов, сахарный диабет у 23 (12,4 %) пациентов, хроническая обструктивная болезнь дыхательных путей у 7 (3,8 %) пациентов, терминальная стадия почечной недостаточности у 4 (2,2 %) пациентов и злокачественные заболевания у 2 (1,1 %) пациентов. Не было выявлено достоверных статистических различий между риском перфорации и наличием сопутствующих заболеваний (табл. 1).

В части, касающейся задержки оказания квалифицированной медицинской помощи (табл. 2), пациенты в ГПОА имели значительно более длительную догоспитальную задержку, чем пациенты в ГНОА (82,1 ч и 49,4 ч соответственно) со значением < 0,0001 р-значения. В то же время не было выявлено статистически значимой разницы между двумя группами пациентов в отношении задержки операции в стационаре (p-значение 0,3291) (табл. 2).

Таблица 2

Задержка хирургического вмешательства и среднее послеоперационное пребывание в стационаре

1 – * Результат значительный.

Таблица 3

Сравнительная характеристика клинической картины в группах с острым перфоративным и неперфоративным аппендицитом

В части, касающейся клинической картины, все пациенты жаловались на боли в животе. Однако типичная мигрирующая боль, которая начинается в эпигастрии или вокруг пупка и смещается позже в правую подвздошную область живота (симптом Кохера), имела место только у 87 (46,8 %) пациентов, у 51 (58,6 %) пациента в ГНОА и у 36 (41,4 %) в ГПОА. Анорексия присутствовала у 74,2 % пациентов, но она не оказывала содействие в дифференцировании между ГПОА и ГНОА. Тошнота и рвота присутствовали у 57,0 % пациентов и были более выраженными в ГНОА (табл. 3).

У 40,9 % пациентов имело место повышение температуры тела при поступлении (≥38 °C). Лихорадка чаще наблюдалась в ГПОА (50,9–34,2 %). Локальная болезненность в правой нижней части живота присутствовала у 83,9 % всех пациентов, у 90,9 % пациентов с неперфоративным аппендицитом по сравнению с 75 % у больных с перфоративным аппендицитом. Хотя чувствительность к симптому Щёткина – Блюмберга была обнаружена у 74,7 % пациентов, но определение этого симптома неэффективно при размежевании на исследуемые формы ОА (табл. 3).

Увеличение количества лейкоцитов >109 л имело место у 117 (62,9 %) больных из всех пациентов, поступивших в стационар. В группе с перфоративным аппендицитом у 54 (71,1 %) пациентов был высокий лейкоцитоз (у 93,4 % пациентов из них имелось смещение влево) по сравнению с 63 (57,3 %) пациентами (у 60,9 % пациентов из них имелось смещение влево) в группе c неперфоративным аппендицитом (табл. 3).

Клиническая оценка, УЗИ и КТ были использованы в этой очерёдности для диагностики ОА. Из всех пациентов 31,2 % точных диагнозов было поставлено с помощью клинической оценки больного, дополнительно с помощью УЗИ ОА диагностирован еще у 39,8 % больных, а у остальных 29 % ОА был диагностирован с помощью КТ (табл. 4). Несмотря на то, что не имелось возможности расчёта чувствительности и специфичности для каждого из перечисленных диагностических тестов, ввиду изучения только положительных случаев, мы обнаружили, что при использовании КТ не было ложноположительных результатов.

Таблица 4

Сравнительная характеристика диагностических инструментов у пациентов с острым аппендицитом

Хирургический доступ McBurney был использован у 146 пациентов, а нижнесрединный разрез – у 40 пациентов.

Послеоперационные осложнения наблюдались у 39 (21,1 %) пациентов. Осложнения возникали почти в три раза чаще у пациентов с перфоративным аппендицитом по сравнению с ГНОА, 29 (74,4 %) и 10 (25,6 %) соответственно (табл. 1). У 4 пациентов произошло расхождение краев раны передней брюшной стенки, в 7 других случаях имел место продолжающийся перитонит с образованием интраабдоминальных экссудативных скоплений (ИАЭС) (6 случаев в ГПОА, кроме одного). У других 19 пациентов в обеих группах имела место раневая инфекция, в 18 случаев из них антибактериальное лечение, санация и перевязки послеоперационной раны имели успех. Другие осложнения, такие как почечная недостаточность, инфекция грудной клетки и дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистые заболевания, были отмечены в обеих группах.

Летальность составила 3 % (6 человек), из них четверо из ГПОА, двое из группы пациентов из ГНОА.

В ГПОА у двух больных развились множественные внутрибрюшные абсцессы. В обоих случаях все закончилось летальным исходом в результате неконтролируемого сепсиса. У одного пациента из четырех в этой группе имела место лимфома, по поводу которой он получал химиотерапевтическое лечение, однако наступил летальный исход от двухсторонней атипичной пневмонии. Другой пациент страдал сердечно-сосудистой патологией и скончался от застойной сердечной недостаточности.

В ГНОА один больной умер от неконтролируемого внутрибрюшного сепсиса, а другой – от обширного инфаркта миокарда. Как и ожидалось, пребывание в стационаре было более длительным в ГПОА (11,4 ± 6,3 и 8,2 ± 3,1 дня в ГПОА и в ГНОА соответственно) (табл. 2).

ОА продолжает оставаться наиболее частой причиной хирургических вмешательств в брюшной полости. Считалось, что это заболевание чаще встречается в молодом возрасте. Однако в последние десятилетия происходит увеличение частоты ОА у пожилых людей, что связано, по-видимому, с ростом продолжительности жизни населения [1, 2, 5].

Острый перфоративный аппендицит встречается в 20–25 % случаев, у пациентов старше 60 лет процент перфораций червеобразного отростка при ОА увеличивается до 33–71 % [6, 7]. Предположительно причинами высокого уровня перфораций являются поздние и нетипичные проявления заболевания, запоздалая диагностика и задержка хирургического вмешательства, наличие сопутствующих заболеваний и возрастные физиологические изменения [1, 2, 8]. В проведенном нами исследовании ОА, осложнившийся перфорацией, имел место у 76 (40,9 %) больных, что соответствует результатам в других научных сообщениях [1, 3]. Кроме того, нами не было обнаружено гендерных различий при перфорации (41 (54 %) мужчина, 35 (46 %) женщин). Хотя у 92 (43 %) пациентов имели место клинически проявляющиеся сопутствующие заболевания, риск перфорации, по-видимому, не зависел от их наличия (табл. 1). Эти результаты соответствовали выводам Weinandt M. et al. [7].

Многие авторы считают, что причиной более высокой частоты перфораций у пожилых людей является догоспитальная задержка пациента [2, 3, 6]. Наше исследование показало, что частота перфораций при ОА отчетливо коррелировала с запоздалым обращением за медицинской помощью (догоспитальная задержка). Такая корреляция отсутствовала при задержке постановки диагноза и хирургического вмешательства в стационаре.

Как сообщается в некоторых исследованиях, основной симптомокомплекс, состоящий из боли в правой подвздошной области живота, повышения температуры тела и лейкоцитоза у пациентов старше 60 лет, имеет место не более чем в 25 % случаев [1, 7]. Однако все обратившиеся пациенты с ОА жаловались на боли в животе.

Мигрирующая из эпигастрия в правую подвздошную область боль, характерная для ОА, в нашем исследовании наблюдалась лишь у 46,8 % пациентов. Более постоянным диагностическим признаком ОА явилась локализованная болезненность в правой нижней части живота, которая присутствовала в 83,9 % случаев.

У 41,1 % из всех обследованных пациентов имело место повышение температуры тела более 38 °C. Причем в ГПОА таких пациентов было намного больше (табл. 3).

Кроме того, установлено, что лейкоцитоз в общем анализе крови имел место у 62,9 % от общего числа пациентов, у 74,4 % из них наблюдался сдвиг влево. Показатели лейкоцитоза были выше в ГПОА, поскольку у 71,1 % пациентов из этой группы был высокий уровень лейкоцитоза, у 94,4 % из них со сдвигом влево (табл. 3). Такие показатели согласуются с результатами других исследований [5, 7].

На сегодняшний день разработан ряд методов клинической оценки результатов обследования, которые используются при диагностике ОА, например шкалы Alvarado, Harband и Lintul. Такие клинические системы оценки в основном показывают более высокие показатели коэффициента правдоподобия (Likelihood ratios, LRs) в отличие от отдельных симптомов или признаков самих по себе. Тем не менее они не имеют соответствующей селективной или прогностической эффективности для регулярного их использования независимо от других методов диагностики ОА. Эти методы клинической оценки результатов обследования применялись для решения вопроса о проведении дальнейших лучевых исследований и определения тактики клинического ведения пациентов. Политика наших лечебных учреждений до сих пор не предусматривает использования какой-либо системы подсчета очков [9, 10].

Диагностический опыт и улучшение диагностических средств (УЗИ, КТ) способствовали улучшению диагностики у пациентов с подозрением на ОА. УЗИ нередко способствует диагностике ОА. При УЗИ также имеется возможность обнаружения свободной жидкости в полости малого таза. Однако этот доступный метод зависим от опыта врача, конституции пациента и сотрудничества от обследуемого. Применение КТ у пациентов с подозрением на ОА дает возможность повышения точности диагностики и снижения частоты напрасных хирургических вмешательств. По результатам последних исследований КТ показывает высокую чувствительность (91–99 %) при ОА у пациентов этой возрастной группы. При более раннем использовании КТ частота перфораций червеобразного отростка снизилась за последние 20 лет с 72 % до 51 % [1, 11]. В нашем исследовании КТ использовалась только у пациентов с неоднозначными диагностическими результатами повторных клинических осмотров и УЗИ. Нами не производилось расчёта чувствительности и специфичности клинического обследования, УЗИ и КТ, потому что это не представлялось возможным, так как изучались только положительные случаи. Тем не менее при использовании КТ не обнаружены ложноположительные результаты.

У пациентов пожилого возраста аппендэктомия имеет более высокий риск осложняемости и летальности. Риск осложняемости и летальности, по оценкам многих исследователей, у них составляет около 70 % по сравнению с 1 % у пациентов более молодого возраста [3, 4].

Мы в своем исследовании получили 21,1 % послеоперационных осложнений. Это ниже, чем 26–55 % послеоперационных осложнений, о которых сообщают другие авторы. Ожидаемо количество осложнений в ГПОА превышало количество осложнений в ГНОА примерно в 3 раза. Этот результат согласуется с несколькими другими исследованиями, которые показали, что перфорация сама по себе является существенным прогностическим фактором послеоперационной осложняемости у пожилых пациентов с ОА [1, 4, 5].

Летальность у пожилых пациентов при перфоративном аппендиците составляла 2,3–10 %. Летальность часто связана с септическими осложнениями, усугубленными сопутствующими заболеваниями пациента [1, 2].

Летальные исходы в проведенном нами исследовании имели место в 6 (3 %) случаях, из которых 4 в ГПОА и 2 в ГНОА. Септические осложнения явились причиной летального исхода у трех пациентов, респираторные и сердечно-сосудистые причины также у трех пациентов.

Продолжительность пребывания в стационаре у пожилых пациентов, как правило, больше по сравнению с более молодыми возрастными группами. В большинстве случаев это было связано с более высокой осложняемостью, продолжительной антибиотикотерапией, лечением сопутствующих заболеваний и различными социальными проблемами [5, 7, 8]. В нашем исследовании количество койко-дней у пациентов с перфоративным ОА было равно 11,4 ± 6,3, а при неперфоративном ОА 8,2 ± 3,1, что согласуется с этими исследованиями.

При сравнении результатов нашего исследования с результатами исследования, которое было проведено в нашем регионе 17 лет назад [12], было обнаружено, что частота перфоративного ОА не снизилась за эти годы, вопреки улучшению программ здравоохранения и распространению новых диагностических методов. Это связано с недооценкой серьезности болей в животе в этой возрастной группе как пациентами, так и сотрудниками первичной медико-санитарной помощи.

Естественно, имеются и другие факторы, влияющие на результаты лечения ОА, но они специально не изучались в нашем исследовании, хотя имели отношение к выбору лечебной тактики в случаях ОА.

В настоящее время часто отмечаются плюсы лапароскопической хирургии в сравнении с открытой техникой по отношению к уменьшению послеоперационной боли, к периодам пребывания в стационаре и нетрудоспособности, к количеству раневых осложнений. Однако появилась информация, что лапароскопическая операция у пожилого пациента с осложненным ОА увеличивает время хирургического вмешательства, коэффициент конверсии в открытый доступ и количество койко-дней [5, 8, 13]. Тем не менее открытая и лапароскопическая аппендэктомия обладают аналогичными достоинствами: небольшой разрез, низкая осложняемость, короткое пребывание в стационаре и быстрое восстановление трудоспособности [13]. Это затрудняет выбор метода хирургического вмешательства.

Несмотря на то, что аппендэктомия считается стандартным методом лечения ОА в течение более 100 лет, за последнее десятилетие в литературе появился ряд сообщений, описывающих неоперативное лечение острого неосложненного аппендицита. Консервативное лечение ОА, которое состоит из нулевого приема внутрь, внутривенных инфузий растворов и антибиотиков широкого спектра действия, оказалось эффективным, причем с менее выраженным болевым синдромом. Однако при консервативном лечении ОА имела место высокая частота рецидивов заболевания, что должно отождествляться с послеоперационными осложнениями вследствие аппендэктомии. Современная информация, касающаяся нехирургического лечения ОА вполне показательна, но все же допустить, что это альтернативный вариант лечения, пока еще рано [15]. Поэтому консервативное лечение ОА у лиц пожилого и старческого возраста требует дальнейшего всестороннего изучения.

Заключение

ОА, несомненно, следует иметь в виду при дифференциальной диагностике болей в животе у пожилых пациентов.

Поздние обращения за медицинской помощью в лечебные учреждения влекут за собой рост количества перфораций червеобразного отростка и послеоперационных осложнений.

Для всех пожилых пациентов с болями в животе должны быть созданы условия для тщательного осмотра и обследования. Раннее использование компьютерной томографии может предотвратить напрасное хирургическое вмешательство.