science-review.ru
Современная физиотерапия располагает многочисленными средствами и методами активного воздействия на различные физиологические системы организма. В комплексном лечении больных с заболеваниями кожи значительное место занимают физиотерапевтические методы [1]. Физические факторы оказывают рефлекторное, гуморальное и непосредственное физико-химическое действие на ткани организма, в первую очередь на кожу. Все участки тела имеют транзиторную или контаминационную флору, состоящую из бактерий, грибов и вирусов [2]. Поэтому санитарно-эпидемиологический режим в физиотерапевтическом кабинете дерматовенерологического отделения является ключевым звеном в успешности лечения кожных больных.
Нередко пациенты, страдающие хроническими кожными дерматозами, имеют сопутствующую микотическую патологию. Также пациенты, направляемые на физиотерапевтические процедуры, принимают цитостатики (метотрексат, ацетретин и пр.), которые снижают защитные функции кожи [3].
Бальнеотерапия – это комплекс мероприятий, в основе которого применение минерально-лечебных вод, грязей и природных газов из природных источников для терапевтических целей в помещениях термальных водолечебниц [4]. Температура играет центральную роль в эффекте бальнеотерапии. Минерально-лечебную воду и грязь обычно применяют горячими, поскольку они являются отличными средствами для передачи тепла, способны удерживать тепло и медленно его выделять – поэтому эти процедуры можно считать термотерапевтическими вмешательствами. Особенность бальнеотерапии в том, что ее благотворное воздействие на организм обусловлено не только физическими свойствами минерально-лечебной воды и грязей, но и их химическим и биологическим составом. И наоборот, в других водных процедурах, таких как гидротерапия, в которой используется обычная водопроводная вода, только физические свойства воды (температура, гидростатическое давление, гидродинамика, плавучесть, вязкость, электропроводность и прочее) участвуют в благотворном воздействии воды [4].
Бальнеотерапия широко использовалась на протяжении веков, особенно для лечения хронических заболеваний кожи и опорно-двигательного аппарата. В прошлом веке ее популярность упала в связи с появлением новых лекарственных препаратов, но в настоящее время к ней возвращается интерес как к альтернативному или дополнительному варианту лечения с минимальными побочными эффектами [5].
Ее можно сочетать с другими видами лечения, такими как физиотерапия или лечебная физическая культура, а также с грязевыми обертываниями. В сочетании с воздействием ультрафиолетового излучения (фототерапия) лечение называется бальнеофототерапией.
В дерматовенерологическом отделении для лечения хронических дерматозов применяют различные методики бальнеотерапии. В этой статье авторы рассмотрят комбинированную терапию: ПУВА-ванны (П – псоралены, УВ – ультрафиолетовые лучи, А – электромагнитные лучи в длинноволновом диапазоне 320–400 нм). Этот метод лечения включает в себя использование фотоактивного вещества (в отделении применяется раствор амми большой плодов фурокумарины) совместно с облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением. ПУВА-терапия наиболее часто используется для лечения тяжёлого псориаза, атопического дерматита, витилиго и грибовидного микоза.
Данный метод не только не уступает системной ПУВА-терапии, но и позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приеме фотосенсибилизаторов внутрь (диспепсические явления, головокружение, сердцебиение, депрессия, головная боль). Применение препарата в виде ванн позволяет равномерно распределять фотосенсибилизатор на пораженной и окружающей здоровой коже и тем самым уменьшить риск развития гиперпигментации и фототоксических реакций на участках, свободных от высыпаний [6].
Учитывая иммунное воспаление верхних слоёв кожи и наличие дисбиоза на поверхности эпидермиса, характерное для большинства пациентов отделения, получающих лечение, у сотрудников возник вопрос дезинфекции ванн и физиокабинета.
В СП 2.1.3678-20 конкретных рекомендаций по санитарно-эпидемиологическому режиму физиотерапевтических отделений нет. В пункте 4.16.1 Физиотерапевтическое отделение и отделение медицинской реабилитации может быть общим для всех структурных подразделений организаций, за исключением отделений инфекционного профиля. В пункте 4.16.2 отмечен уровень электромагнитных полей. В 4.16.3 указаны особенности работы в кабинетах гипоокситерапии [7]. Вопросы бальнеотерапии в документе не затронуты. В разделе санитарно-эпидемиологические требования к предоставлению услуг в области спорта, организации досуга и развлечений СП 2.1.3678-20 рассмотрены санитарно-эпидемиологические вопросы бассейна.
Цель исследования – разработать алгоритм санитарно-эпидемиологической обработки ванных комнат, инвентаря для проведения бальнеотерапии в практике врача-физиотерапевта в дерматовенерологическом отделении.
Материалы и методы исследования
Нами были разработаны алгоритмы дезинфекции гидромассажной ванны (рис. 1) с применением дезинфицирующего раствора, активного в отношении бактерий, вирусов и грибов, раствор разработан врачом-эпидемиологом и утвержден главным врачом.
Рис. 1. Гидромассажная ванна
Разработан алгоритм проведения текущих уборок дезинфицирующим раствором, состоящий из трех этапов.
Дезинфекцию ванны и двухступенчатой подставки для входа и выхода из ванны проводить после каждой процедуры. После окончания процедуры и сброса воды из ванны, ванну и двухступенчатую подставку обработать с помощью ветоши дезинфицирующим раствором путем двукратного орошения с интервалом 15 мин.
Запрещается использовать твердые порошки, которые могут повредить поверхность ванны.
Запрещается использовать проволочную мочалку и др. Не использовать для очистки аммиак, растворы кислот или хлорсодержащие растворы на любую часть ванны. После дезинфекции провести ополаскивание ванны ручным душем. Ветошь после дезинфекции обработать при полном погружении в дезинфицирующий раствор на 30 мин. После дезинфекции прополоскать и высушить.
Физиотерапия – совокупность неинвазивных процедур, поэтому кабинеты отделения не относят к режимным асептическим помещениям [8].
Самым трудным и объемным этапом в санитарном обслуживании является регулярная генеральная уборка физиотерапевтического отделения/кабинета. Её выполняют основательно и аккуратно, обрабатывая поверхности самой комнаты и всех предметов, которые в ней находятся.
Так как физиотерапевтическое отделение предназначено для оказания помощи пациентам дерматовенерологического профиля, с нарушением микробиома кожи, должны быть отдельные требования к уборочному инвентарю.
Кабинет, где непосредственно проводятся физиотерапевтические процедуры, нуждается в ежедневной обработке.
Алгоритм проведения текущих уборок дезинфицирующим раствором.
Влажная уборка проводится не менее трех раз в день. Влажная уборка помещений с применением моющих и дезинфицирующих средств, разрешенных к использованию в установленном порядке, проводится не менее двух раз в сутки. Для проведения текущих уборок используется дезинфицирующий раствор соответствующей концентрации.
Первая влажная уборка помещения проводится чистой водопроводной водой перед началом рабочего дня.
Вторая влажная уборка помещения проводится в середине рабочего дня. Ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором, протереть все поверхности медицинского оборудования, столов, подоконников, дверей. Ветошью для мытья пола, смоченной дезинфицирующим раствором, протереть пол от окна к двери. Дезинфицирующий раствор использовать согласно инструкции.
Третья влажная уборка проводится по завершению рабочего дня. Дезинфицирующий раствор нанести ветошью на поверхности медицинского оборудования, столов, подоконников, дверей. Ветошью для мытья пола нанести дезинфицирующий раствор на поверхность пола.
Через 30 мин все поверхности промыть водопроводной водой из расчета 10 л на 20 м2.
При проведении уборки для поверхностей и для пола используется отдельная ветошь, ведра, швабры. Уборочный инвентарь должен иметь четкую маркировку и храниться в специально отведенных местах с учетом функционального назначения помещений. Уборочный материал (ветошь, ерши, щетки) после использования замачивают при полном погружении в дезинфицирующий раствор на 30 мин. После дезинфекции прополоскать и высушить. Уборочный материал (швабры) после применения протирают дважды с интервалом 15 мин дезинфицирующим раствором. Дезинфекция изделий медицинского назначения (очки для фотолечения) – полным погружением в дезинфицирующий раствор. Экспозиция 20 мин.
Требования к инвентарю. Кабинеты, раздевалки и остальные помещения ФТО должны быть обеспечены отдельными наборами уборочных инструментов. Чтобы случайно не использовать инвентарь в другом помещении, его маркируют и хранят в специально отведенном месте. Для текущих и генеральных уборок покупаются отдельные комплекты инструментов. В минимальный набор для одного кабинета входят два ведра и две швабры (или иные приспособления для мойки стен, потолков, пола). Салфетки (если нет возможности применять одноразовые) берутся обычные хлопчатобумажные, они обеззараживаются и стираются после использования.
Алгоритм генеральной уборки в физиотерапевтическом кабинете с применением дезинфицирующего средства.
1. Отключить рециркулятор.
2. Отодвинуть мебель и другие предметы от стен.
3. Мыть поверхности: стены, окна, подоконники, двери, мебель, медицинское оборудование, пол из расчета 10 л воды на 20 м2. Воду менять по мере загрязнения.
4. Нанести на поверхности дезинфицирующий раствор согласно инструкции по применению. Экспозиция составляет 60 мин.
5. По окончании времени обеззараживания (персонал проводит смену спецодежды) все поверхности отмыть водопроводной водой чистой ветошью.
6. Включить рециркулятор на время из расчета объема кабинета.
7. Проветрить помещение.
Генеральная уборка проводится один раз в месяц согласно составленному графику, утверждённому заведующим физиотерапевтическим отделением.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ пациентов, получавших бальнеотерапию в условиях дерматовенерологического отделения с 2018 по 2020 г., показал, что количество пациентов с диагнозом псориаз, получающих ПУВА-ванны, увеличилось в 2,3 раза. В 2018 г. было 75 процедур, а в 2020 г. 175 процедур (рис. 2). Помимо ПУВА-ванн в отделении проводят другие виды бальнеотерапии. Загруженность ванных комнат послужила разработке санитарно-эпидемиологических алгоритмов обработки инвентаря и помещений.
Рис. 2. Количество пациентов, получавших ПУВА-ванны, и процедур с 2018 по 2020 г.
За сутки (до обеда) в отделении проводится около четырех процедур с использованием ванн, с фотосенсибилизатором, эмолентом и пр. Поток пациентов довольно плотный. Ванная комната и физиотерапевтический кабинет с кабиной находятся в смежных помещениях. Длительность процедуры ПУВА-ванны для пациента без переодевания составляет 15 мин. Для пациента ванна с применением эмолента, солей и других лекарственных средств – длительность процедуры составляет 15 мин, без времени на переодевание. Оставшиеся 45 мин текущего часа, отведённого на процедуру, уходят на обработку непосредственно самой ванны. По времени нерационально выделять на обработку ванны 45 мин, но, учитывая специфику дерматологического отделения, которое относится к классу инфекционных отделений, это вполне обосновано. Главная задача – не навредить пациенту.
Заключение
Разработанные нами и приведенные алгоритмы обработки ванных комнат и физиокабинетов могут быть полезны для дерматовенерологов, физиотерапевтов, эпидемиологов и медицинских сестёр. В современном мире медицина динамично развивается. Появляются новые методики лечения, лекарственные препараты, которые значительно улучшают качество жизни людей. Бальнеотерапия и грязелечение эмпирически использовались с незапамятных времен для лечения широкого спектра заболеваний. Термальные ванны считаются неотъемлемой частью традиционной медицины во многих культурах и странах (Франция, Италия, Испания, Португалия, Германия, Австрия, Швейцария, Турция, Польша, Чехия, Венгрия, Румыния, Россия, Израиль, Япония и другие), и в настоящее время они являются важной частью систем общественного здравоохранения многих стран в Европе и за ее пределами [9]. В последние десятилетия все больше и больше исследований (включая высококачественный метаанализ и систематические обзоры) сообщают о положительном влиянии бальнеотерапии, включая грязелечение, на различные клинические исходы.
Бальнеотерапия вызывает в организме локальные и общие физиологические эффекты, которые проявляются как через физические механизмы, в основном связанные с тепловыми терапевтическими эффектами, так и через химические и биологические свойства агентов [10]. Однако точные компоненты, наиболее подходящие для каждой патологии, и идеальная концентрация каждого элемента, необходимая для получения оптимальных биологических и клинических результатов, еще полностью не выяснены. Можно предположить, что механизм действия, вероятно, является результатом сложной синергетической комбинации нескольких факторов [11]. Бальнеотерапия имеет ряд преимуществ перед препаратами, применяемыми внутрь, для которых могут быть характерны гепатотоксичность, нефротоксичность. Но со всем этим неизменно остаётся санитарно-эпидемиологический режим лечебного учреждения.