science-review.ru
Острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее актуальных проблем хирургии [1]. Известно, что указанная патология среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет около 12 % и занимает третье место после острого холецистита и острого аппендицита [2]. В последние годы отмечается увеличение частоты деструктивных форм острого панкреатита до 27,3–58,3 % и летальности до 20–30 %, с возрастанием ее при инфицированных формах панкреатита до 80 %. Ссылаясь на подобную статистику других исследователей, А.М. Кричмар (2016) приводит свои собственные показатели, которые не превышают значения 42,9 % [3]. Анализ подобных результатов свидетельствует, что ситуация с панкреонекрозом продолжает оставаться неутешительной, а хирургическая тактика все еще вызывает достаточную неопределенность [4].
В конце 2019 г. новый вид коронавируса SARS-CoV-2 был определен как причина вспышки атипичной пневмонии в г. Ухань (КНР), c последующим его распространением по всему миру. В связи с этим в марте 2020 г. ВОЗ объявила чрезвычайную ситуацию международного значения. Если первоначально COVID-19 протекал по типу острой респираторной инфекции, то в последующем стали появляться сообщения об атипичных его проявлениях, с поражением сердечно-сосудистой, почечной, пищеварительной (желудочно-кишечной) и неврологической систем [5]. Подобные изменения, как считают некоторые авторы, объясняется наличием особых рецепторов – мишеней для SARS-CoV-2, которые кроме дыхательной системы присутствуют в органах пищеварения. Это позволяет предположить существование альтернативного пути попадания вируса в организм (например, фекально-оральный) и объяснить наличие гастроинтестинальных жалоб у больных с СOVID-19 [6]. При этом вирусная инфекция (в данном случае SARS-CoV-2) может вызывать тяжелый диффузный эндотелиит подслизистых сосудов на нескольких анатомических участках. Указанные изменения, в свою очередь, индуцируют развитие диффузного микроишемического поражения тканей и целого органа. Как указывают отдельные авторы, подобный патологический механизм ишемического повреждения не исключается и в поджелудочной железе [7, 8].
Цель исследования: изучить клинику и тактику успешного лечения больной коронавирусной инфекцией (беременность сроком в 29 недель) при одномоментном оперативном лечении панкреонекроза и кесаревом сечении.
Материалы и методы исследования
История болезни, лабораторные (биохимические, бактериологические, гистологические) данные, заключения УЗИ, компьютерной томографии, наркозная карта и т.д.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведен анализ клинической картины, результатов инструментальных и лабораторных исследований, комплексного лечения больных, находящихся в клинике хирургии. Наличие коронавирусной инфекции у беременных, поступивших в хирургическое отделение с подозрением на острую хирургическую патологию, поставило перед клиницистами множество задач, решение которых (иногда принимавшееся эмпирически) существенно повлияло на исход заболевания. В своем исследовании мы придерживались мнения, что высокая контагиозность, неминуемый риск развития серьезных осложнений, вероятность вирусного поражения всех органов и систем организма – все это в совокупности, как и масса других, пока мало известных на данном этапе патогенетических аспектов, в полной мере характеризуют представленную инфекцию [5]. Тем не менее выявлен определенный успех в лечении ковидных больных, оперированных в экстренном порядке в связи с развитием острых хирургических осложнений. Нами был проанализирован случай успешного лечения молодой беременной женщины (28 лет), госпитализированной в стационар с острым деструктивным панкреатитом и подтверждённым COVID-19.
Приводим краткое описание уникального клинического случая лечения COVID-19, осложненного панкреонекрозом, у беременной в сроке 29 недель.
Пациентка С., 28 лет (27.07.1992 г.р.), госпитализирована в хирургическое отделение Многопрофильной областной больницы № 2 в экстренном порядке. Диагноз при поступлении: Острый панкреатит. Беременность 29 недель. Жалобы при поступлении предьявляла на боли в эпигастрии опоясывающего характера, общую слабость, тошноту, рвоту желчью, не приносящую облегчения, горечь во рту. Из анамнеза известно: заболела остро за 5 дней до поступления, когда после погрешности в питании (поела чизбургер с острыми специями) появились вышеописанные жалобы. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно дома принимала но-шпу. В связи с ухудшением состояния обратилась к нам в приемный покой, после осмотра хирургом и гинекологом госпитализирована в хирургическое отделение. Контакт с больными ОРВИ отрицает, за пределы страны в последние 6 месяцев не выезжала. Экспресс-тест на COVID-19 отрицательный. Состояние больной при поступлении расценено как тяжелое, обусловленное болевым синдромом и явлениями интоксикации. Кожные покровы обычной окраски, сухие, склеры субиктеричны. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительных свойств, АД 90/50 мм рт. ст. В легких при аускультации дыхание в нижних отделах ослабленное, хрипов нет. ЧДД – 20 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в объёме за счет беременной матки, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области – в проекции поджелудочной железы и обоих подреберий. Здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь не пальпируется за счет напряжения мышц. При перкуссии нижний край печени определяется по краю реберной дуги. Положительные симптомы Кера, Керте, Мейо – Робсона. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят. Стула не было 4 дня, связывает с ограничением приема пищи.
Акушерский статус: матка не тонизирует. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное, до 130 в минуту. Шевеление плода пациентка, с ее слов, ощущает хорошо.
В анализах крови: лейкоциты – 20,2 /л, нейтрофилы – 91,27000 %, тромбоциты – 355,80000/л, эритроциты – 4,48000/л, фибриноген – 6,07000г/л, АЧТВ – 28,1 с, ПВ – 12,2 с, билирубин общ. – 40,9 мкмоль/л, прямой – 18,3 мкмоль/л, амилаза панкреатическая – 2410,4 ед/л. СРБ – 65 ед/л.
Заключение УЗИ органов брюшной полости от 03.06.21: ЭХО признаки острого панкреатита. Выпот в сальниковой сумке. Увеличенный желчный пузырь. Свободная жидкость в брюшной полости и в забрюшинном пространстве.
С момента поступления назначено лечение: покой, холод на эпигастральную область, через назогастральный зонд промывание желудка холодной водой, коррекцию гиповолемии – коллоиды, кристаллоиды, подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы – сандостатин, улсепан, ингибиторы протеаз – гордокс. С целью улучшения микроциркуляции: спазмолитики – платифиллин, антикоагулянты – клексан, дезагреганты – пентоксифиллин, обезболивающие, антигипоксант и антиоксидант – мексидол по 200 мг×3 раза в день в/в капельно, антибиотики широкого спектра действия.
Через сутки на фоне проводимой интенсивной терапии состояние больной остается тяжелым, отмечается тахикардия – ЧСС 120 в минуту, ЧДД – 20 в минуту, АД 105/65 мм рт. ст., ЦВД – отриц. В анализах крови: нарастание лейкоцитоза – до 23,05 /л, нейтрофилов – 41,73000 %, тромбоциты – 285,80000/л, эритроциты – 4,27000/л, фибриноген – 4,63000 г/л, АЧТВ – 34,1 с, ПВ – 16,4 с, билирубин общий – 80,8 мкмоль/л, прямой – 40,0 мкмоль/л, амилаза панкреатическая – 843,4 ед/л. СРБ – 200 ед/л.
УЗИ органов брюшной полости от 04.06.21 (время 8.45). ЭХО-признаки острого панкреатита. Появился выпот в сальниковой сумке. Увеличенный желчный пузырь. Свободная жидкость в брюшной полости и в забрюшинном пространстве (в динамике объём увеличился).
УЗИ акушерское (дородовое) от 04.06.21 (время 9.30). По фетометрии плод соответствует 28 неделям 5 дням беременности. Головное предлежание плода. Двойной контур головки. Маловодие. Рубец на матке.
УЗИ акушерское (дородовое) от 04.06.21 (время 11.00). Отмечается нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока III степени, с нарушением гемодинамики плода субкомпенсированная форма.
В экстренном порядке проведен мультидисциплинарный консилиум в составе: хирургов, реаниматологов, гинекологов, сотрудников профильных кафедр. Заключение консилиума: учитывая тяжесть состояния больной, в динамике отмечается ухудшение, а именно, несмотря на проводимую интенсивную терапию, определяется нарастание явлений интоксикации – лейкоцитоз, повышение СРБ, общего и прямого билирубина. С учетом ухудшения общего самочувствия, признаков нарастания интоксикации плода решено провести родоразрешение путем кесарева сечения (КС). Ревизии органов брюшной полости и сальниковой сумки. При выявлении абдоминальных осложнений патологического процесса – интраоперационный консилиум для определения дальнейшей тактики.
После соответствующей предоперационной подготовки выполнены операции:
1. 04.06.21 (12.20) – классическое кесарево сечение.
2. 04.06.21 (14.53) – лапаротомия, ревизия брюшной полости, вскрытие, санация и дренирование сальниковой сумки. Холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому. Санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.
Протокол операции: после кесарева сечения (новорожденный: мужского пола, вес 1400,0 г, рост 40 см) произведена срединная лапаротомия, операционная рана расширена вверх с целью адекватной ревизии брюшной полости. В брюшной полости около 400 мл серозного выпота. На большом сальнике имеются единичные мелкие стеариновые бляшки. Желудочно-ободочная связка инфильтрирована с участками некроза зеленоватого цвета, выбухает за счет жидкости в сальниковой сумке. Желчный пузырь увеличен до 12,0*4,0 см, напряжен, стенка утолщена, гиперемирована, в полости конкрементов не выявлено. Гепатодуоденальная связка отечная, инфильтрирована, холедох расширен до 1,5 см. Забрюшинная клетчатка отечная, выпот распространяется до нижнего полюса правой почки, париетальная брюшина вскрыта, 12-перстная кишка мобилизована по Кохеру. Визуально определяется (по типу стекловидного) студенистый отек у корня брыжейки тонкой кишки и по левому боковому каналу. В сальниковой сумке желеобразная жидкость, некротический детрит. Поджелудочная железа увеличена на всем протяжении, плотная, с участками стеатонекроза. Учитывая вторично воспаленный желчный пузырь, расширенный холедох, выполнена холецистэктомия с дренированием холедоха по Пиковскому (с целью декомпрессии желчевыводящих путей). Марсупиализация сальниковой сумки. Брюшная полость, сальниковая сумка санированы. Подпеченочная область и сальниковая сумка дренированы перчаточно-марлевыми дренажами и ПХВ-трубками. Боковые каналы, забрюшинная клетчатка, малый таз так же дренированы ПВХ-трубками, выведенными через отдельные контрапертуры. Послеоперационная рана послойно ушита. Асептическая повязка. Общая интраоперационная кровопотеря – 1100,0 мл.
Послеоперационный диагноз: Срочные роды 2 в сроке 28 недель 5 дней путем кесарева сечения. Угрожающее состояние плода. Отягощенный акушерский анамнез. Рубец на матке. Тотальный жировой панкреонекроз. Вторичный флегмонозный бескаменный холецистит. Механическая желтуха. Парапанкреатический инфильтрат. Разлитой ферментативный перитонит, токсическая фаза. Анемия средней степени тяжести.
В послеоперационном периоде состояние больной остается крайне тяжелым, сохраняются явления интоксикации, гипопротеинемия, нарушения электролитного и белкового обмена, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Продолжает получать интенсивную консервативную терапию. Инфузионная терапия под контролем ЦВД, АД и диуреза. С целью коррекции белкового обмена переливание альбумина, восполнение кровопотери – переливание одногруппной эритроцитарной взвеси, затем антикоагулянты, дезагреганты, анальгетики, антигипоксант и антиоксидант, смена антибактериальной терапии (на линозид 600 мг×3 раза в сутки, меропенем 2,0×3 раза в сутки). Стимуляция кишечника медикаментозными и физическими методами (фонофорез с гидрокортизоновой мазью на переднюю брюшную стенку). На 4-е сутки во время перевязки произведена смена перчаточно-марлевого дренажа, в сальниковую сумку к поджелудочной железе после промывания полости раствором антисептика и удаления свободно лежащих некротизированных тканей, подведена турунда с волоконным угольным сорбентом – аппликационная сорбция, которая в последующем выполнялась ежедневно, с проводением фонофореза среднечастотным ультразвуком (гидрокортизоновая мазь на переднюю брюшную стенку).
Примечание.* Пациентка находилась на ИВЛ в течение двух суток из-за выраженной дыхательной недостаточности, проводилась вазопрессорная поддержка дофамином 6 мкг/кг/мин из-за склонности к гипотензии. В течение данного периода температура тела до 38 °С. После экстубации на третьи сутки после операции отмечается снижение сатурации, кашель, одышка в покое, усиливающаяся при попытке смены положения. Тяжелое течение послеоперационного периода осложнялось дыхательной недостаточностью, которую интерпретировали как проявление SIRS (системной воспалительной реакции организма). Провести адекватное обследование органов грудной клетки до операции не представлялось возможным из-за беременности. И только после родоразрешения и стабилизации состояния больной после операции провели соответствующее обследование.
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (3-е сутки после операции): Признаки гепатомегалии, острого панкреатита с инфильтрацией парапанкреатической клетчатки. Асцит. Выпот в малом тазу.
КТ органов грудной клетки и средостения так же на 3-е сутки после операции (это 4-е сутки от момента госпитализации и 9-е сутки от начала заболевания) констатирована двухсторонняя полисегментарная пневмония смешанной этиологии: вирусной и бактериальной. Двухсторонний гидроторакс.
ИФА SARS-CoV-2 выявлены IgG – 10,6 SARS-CoV-2, IgM не обнаружено. На УЗИ плевральных полостей – двухсторонний гидроторакс, пункционно эвакуировано 300,0 справа и 400 мл слева реактивного серозного экссудата.
С учетом клиники и КТ картины поражения легких, терапия скорректирована в соответствии с протоколом лечения COVID-19. Продолжена оксигенотерапия, ЛФК, массаж грудной клетки, санация бронхиального дерева, больная активизирована. Ежедневно проводилась перевязка, алгоритм которой заключался в следующем: после санации сальниковой сумки растворами антисептика в ее полость подводился угольный сорбент, далее проводился фонофорез с гидрокортизоновой мазью на переднюю брюшную стенку.
На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось, на 7-е сутки после операции переведена из ОАРИТ в хирургическое отделение. Там была продолжена консервативная терапия – в/в инфузии кровезаменителей с спазмолитиками, дезагрегантами, антикоагулянт, анальгетики, антибиотики – меропинем, линозид, противогрибковые препараты, эзом IV. Местно – перевязки с сорбентом, после очищения полости и появления грануляционной ткани перевязки с мазью, фонофорез с гидрокортизоновой мазью на переднюю брюшную стенку, ЛФК, массаж грудной клетки.
На 34-е сутки после операции общее состояние пациентки удовлетворительное. АД 110/60 мм рт. ст., пульс 76 уд/мин, сатурация – 98, без поддержки кислорода. В анализах крови: лейкоциты – 6,5 /л, нейтрофилы – 62,95000 %, тромбоциты – 435,00000/л, эритроциты –3,70000/л, СОЭ – 18 мм/ч, общий белок – 73,2 г/л, мочевина – 4,8 ммоль/л, креатинин – 53,2 мкмоль/л, фибриноген – 5,03000 г/л, АЧТВ – 29,9 с, билирубин общий – 26,3 мкмоль/л, прямой – 6,5 мкмоль/л, амилаза панкреатическая – 26,1 ед/л. Послеоперационная рана в месте стояния дренажей зажила вторичным натяжением.
Объективный статус ребенка: новорожденный мальчик С. Диагноз: Синдром дыхательного расстройства новорожденного. Анемия недоношенных. Врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями. Недоношенность 28 недель 5 дней. Выхаживание проводилось в условиях кювеза, катетеризация пупочной вены, гемотрансфузия 2 раза, в течение четырех суток на ИВЛ, затем биназально кислород, проводилась сурфактантная заместительная терапия, антибактериальная терапия. Выписан на 36-е сутки в удовлетворительном состоянии с весом 2100 г.
Проведя анализ данного клинического случая, можно сделать заключение, что проведенная в нашем случае комплексная интенсивная терапия с применением антиоксидантов (мексидол по 200 мг×3 раза в сутки в/в капельно, на физрастворе) и методов аппликационной сорбции (волоконный угольный сорбент) позволяет снизить интоксикационный синдром при панкреонекрозе, улучшить результаты лечения. Появление дыхательной или полиорганной недостаточности свидетельствует о тяжелом послеоперационном течении любого хирургического заболевания, в том числе и деструктивного панкреатита. Следует также отметить, что в клинике, проводя мониторинг состояния больного и корректируя его лечение, мы часто опираемся на витальные функции как проявление основного заболевания. Однако в последние два года дыхательная недостаточность чаще всего обусловлена коронавирусной инфекцией. При этом ПЦР диагностика бывает не всегда информативной.
Панкреатогенная токсемия является ведущей причиной глубоких патофизиологических сдвигов при остром панкреатите. Степень тяжести токсемического синдрома у больных острым панкреатитом тем выше, чем более выражен деструктивный процесс в поджелудочной железе. В свое время в работе Н.В. Мальгиной было показано, что применение в комплексном лечении острого панкреатита антигипоксанта и антиоксиданта мексидола позволяет эффективно снизить уровень токсических среднемолекулярных соединений, повысить резерв связывания альбумина, что приводит к более быстрому купированию явлений эндогенной интоксикации у пациентов [9].
При лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и перитонитов различного генеза после адекватной санации используются дренажи, содержащие в себе сорбент. Активированный уголь является мощным поглотителем фибрина и других белков воспалительной фазы, препятствуя таким образом прогрессированию процесса. Кроме того, связывает уже имеющиеся токсины за счет ван-дер-вальсовых сил и водородных связей в микро- и мезопористой структуре угля, что ранее было доказано в работах В.Г. Анапченко и соавторов (1984), а также Н.А. Лопатина, Ю.М. Лопухина (1989). Например, Н.В. Климова, И.В. Бажухина, А.А. Гаус, описывая клинический случай острого панкреатита у больного COVID-19, наглядно демонстрируют возможность поражения поджелудочной железы на фоне коронавирусной инфекции. Полученные при перфузионной компьютерной томографии данные, о чем свидетельствуют и другие, более поздние публикации, достоверно подтверждают наличие микроциркуляторных повреждений в поджелудочной железе как одного из механизмов патологического влияния SARS-CoV-2 [10, 11].
Поражение органов коронавирусной инфекцией может встречаться не только при остром панкреатите, но и при других заболеваниях. Не исключено, что SARS-CoV-2 может быть триггером развития осложнений различных заболеваний. Следует констатировать, что в настоящее время и в будущем нам следует научиться лечить осложненные формы хирургических заболеваний у больных с коронавирусной инфекцией. При этом остаются актуальными вопросы ранней диагностики COVID-19. Так, в настоящее время для диагностики SARS-CoV-2 имеются следующие возможности: 1) выявление вирусной нуклеиновой кислоты (РНК); 2) выявление вирусного антигена (белки); 3) выявление антител против вируса, возникающих в организме. Из них на начальном этапе широко используется ПЦР (полимеразная цепная реакция). Однако по некоторым данным результаты при этом могут быть недостаточно информативны. Ложнонегативные результаты ПЦР получаются в 20–66 % случаев. Такие данные из литературы приводят исследователи из Сеченовского университета [12]. Вместе с зарубежными коллегами они изучили записи пациентов, госпитализированных в университетскую клинику в апреле – мае 2020 г. Из 3480 человек, чьи ПЦР-тесты были доступны, примерно половина оказались чистыми (отрицательными). В то же время клиническая картина и КТ легких указывали на коронавирусную инфекцию. Авторы допускают, что в реальной клинической практике ПЦР-анализ не столь и критичен. В дополнение мы можем отметить следующее: в клинической хирургической практике следует более широко опираться на определение иммуноглобулинов IgG и IgM к SARS-CoV-2.
Заключение
С учетом повсеместной распространенности коронавирусной инфекции врачам всех специальностей в стационаре следует определять IgG и IgM к SARS-CoV-2 наряду с ПЦР. Особенно в случаях при отрицательном ПЦР, когда имеется гипертермия в сочетании с клиникой абдоминального синдрома, в данном случае с острым панкреатитом, как это было показано в представленном выше клиническом наблюдении. В связи с этим, вероятно, созрела необходимость пересмотра протоколов диагностики и лечения, чтобы не упустить возможного сочетания основного заболевания и коронавирусной инфекции.