Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Корь является острым инфекционным вирусным заболеванием с очень высоким уровнем контагиозности, возбудителем которого является вирус кори. Корь характеризуется:

1) наличием высокой температуры, доходящей до 40,5 °С;

2) наличием конъюнктивита;

3) наличием энантемы в слизистой оболочке полости рта;

4) наличием воспалительного процесса в верхних дыхательных путях;

5) наличием экзантемы, характерной для коревой инфекции;

6) наличием общей интоксикации.

Выявление клинической характеристики и особенностей кори у беременных женщин, поиск путей элиминации кори является одной из первоочередных задач системы здравоохранения Кыргызской Республики.

Основная стратегия общественного здравоохранения Кыргызской Республики направлена на регулярность проведения противокоревой вакцинации детей в сочетании с кампаниями массовой иммунизации, как основной профилактической меры, направленной на снижение показателей заболеваемости корью в стране.

В Кыргызской Республике действует Национальный календарь профилактических прививок для осуществления иммунизации всеми видами вакцин, включёнными в Национальную программу. Календарь профилактических прививок Кыргызской Республики утверждён Приказом Министерства здравоохранения Республики Кыргызстан № 143 от 26.02.2016 г. Согласно этому календарю Национальная программа охватывает население иммунизацией всеми видами вакцин, в том числе и вакциной против кори (MCV) (двухдозовой) (табл. 1) [1].

Таблица 1

Динамика охвата вакциной против кори (MCV) (двухдозовой) в Кыргызской Республике в региональном разрезе за период с 2007 по 2020 г.

Источник: Доля целевой группы населения, охваченная иммунизацией всеми видами вакцин, включённых в Национальную программу По данным материалов официального сайта Национального статистического комитета Кыргызской Республики. Здравоохранение [1].

Средневзвешенный показатель доли целевой группы населения, охваченной иммунизацией вакциной против кори (MCV) (двухдозовой), за весь анализируемый период (14 лет) составил 97,3. Данный показатель относительно невысок, что свидетельствует о низкой эффективности проводимых мероприятий, направленных на осуществление противокоревой вакцинации детей в сочетании с кампаниями массовой иммунизации, как основной профилактической меры, направленной на снижение показателей заболеваемости корью в стране. Учитывая, что противокоревая вакцина успешно используется во всём мире на протяжении уже более полувека, она зарекомендовала себя как недорогая, достаточно безопасная и эффективная вакцина. В Кыргызской Республике используют комбинированную противокоревую вакцину, КПК, которая объединяет вакцину против эпидемического паротита и краснухи. Стоит подчеркнуть, что включение в вакцину от коревой инфекции вакцин против краснухи и эпидемического паротита незначительно повышает её стоимость, но такое комбинирование делает возможным сократить расходы на доставку и проведение вакцинации каждой вакциной в отдельности: 1) вакциной против кори, 2) вакциной против эпидемического паротита и 3) вакциной против краснухи. Это дает возможность также сделать прививку однократно сразу от трех разных инфекций.

В Кыргызской Республике применяется двухдозовая вакцина против коревой инфекции, которую рекомендует ВОЗ для обеспечения иммунитета и предотвращения вспышек данной болезни. Поскольку около 15–20 % вакцинированных детей после первой дозы иммунитет не вырабатывают, необходимо сделать вторую плановую дозу.

Иммунитет после прививки сохраняется на протяжении 5 лет, затем постепенно начинает ослабевать, поэтому проводится ревакцинация в 6-летнем возрасте. В этом случае вакцины против кори создают иммунитет, сохраняющийся в отдельных случаях более 20 лет, но в среднем спустя 10–15 лет человек может заболеть корью. Иммунитет со временем ослабевает, и взрослым до 35-летнего возраста, а в последующем каждые 10 лет до 55-летнего возраста необходимо проводить иммунопрофилактику согласно действующему в Кыргызской Республике Национальному календарю профилактических прививок. Однако следует отметить, что, как только человек переболеет корью, то вырабатывается иммунитет к данной инфекции, который сохраняется в течение всей его жизни. Так, в Кыргызской Республике общее число людей, заболевших корью в период с 2015 по 2020 г., составило 21908 чел. (табл. 2) [2].

В Республике Кыргызстан за последние анализируемые 6 лет средневзвешенный удельный вес заболевших корью в общем числе заболевших людей с впервые установленным диагнозом «Инфекционные и паразитарные болезни» остаётся на уровне 3,4 %, что свидетельствует о высоком уровне риска возникновения коревой вспышки на территории страны.

Таблица 2

Общее число людей, впервые заболевших инфекционными и паразитарными болезнями, в том числе корью, в Кыргызской Республике за период с 2015 с 2020 г. (чел.)

Источник: По данным материалов официального сайта Национального статистического комитета Кыргызской Республики. Здравоохранение. Число заболевших людей с впервые установленным диагнозом [2].

До сих пор одной из самых контагиозных вирусных инфекций, которой подвержены чаще всего дети, выступает корь, являющаяся опасной для беременных. Хотя заражение корью у беременных женщин происходит крайне редко, примерная численность больных корью беременных женщин составляет в среднем 0,4–0,6/10000 в мировой практике. Проведен ретроспективный анализ историй болезней с диагнозом корь, отобранных в Республиканской клинической инфекционной больнице методом случайной выборки, проанализированы 27 случаев заболевания корью у беременных женщин разных возрастов (16 лет – 31 год) (табл. 3) [3].

Таблица 3

Выборочные истории болезней беременных женщин, заболевших корью, в Кыргызской Республике за период с 2015 по 2020 г. (чел.)

Источник: По материалам, полученным из выборочных историй болезни пациентов (беременных женщин) Республиканской клинической инфекционной больницы, за период с 2015 по 2020 г. Город Бишкек. Кыргызская Республика [3].

В целом в рамках исследования были проанализированы 27 историй болезни беременных женщин с диагнозом корь, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, из них заболевших корью в тяжёлой форме 81,5 % и 18,5 % – с диагнозом типичная корь средней тяжести. Общая интоксикация была у всех беременных (100,0 % от общего числа исследуемых беременных женщин, заболевших корью). Светобоязнь наблюдалась у 48,2 % беременных. Слезотечение также наблюдалось у 48,2 % беременных. У 70,4 % беременных были опасные осложнения. У 37,0 % беременных были сопутствующие заболевания (анемия 1 и 2 степени). У 63,0 % беременных сопутствующих заболеваний не выявлено.

Клинический диагноз корь был подтверждён лабораторно путём выявления специфических коревых IgM в тест-системе иммуноферментного анализа (ИФА на антитела IgM) [4]. Материалы для выделения вируса и вирусной РНК (кровь, собранная для проведения анализа) были корректно собраны в сроки и по протоколу, рекомендованному ВОЗ и Руководством по интегрированному эпидемиологическому надзору за корью, краснухой и синдромом врождённой краснухи, утверждённому приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики «Об усилении системы эпидемиологического надзора за корью, краснухой и СВК в Кыргызской Республике» от 25 декабря 2009 г. № 841 [5, 6].

Наличие специфических и общих симптомов было обнаружено у всех беременных (100,0 % из историй болезней которые были включены в выборку, беременных женщин, заболевших корью). С фебрильными значениями температуры тела поступили 51,9 % беременных, а 48,1 % беременных поступили с температурой от 37 °С до 38 °С. Осложнения имелись у 70,4 % беременных от общего числа беременных женщин, заболевших корью.

В связи с этим перед планированием беременности женщина должна сдать анализ на отсутствие или наличие антител к коревой инфекции и определения их количества. Анализ на антитела к коревой инфекции проводится при помощи универсального метода полимеразно-цепной реакции (ПЦР). В качестве материала для анализа используется образец крови беременной женщины. В исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного возбудителя фрагмент РНК. При необходимости перед планированием беременности женщине рекомендуется сделать противокоревую прививку.

На ранних сроках беременности (в I триместре беременности) при заражении корью беременной женщины в 20 % случаев может произойти самопроизвольный выкидыш (аборт) или могут возникнуть пороки развития плода (пороки сердца, поражение нервной системы, глухота, синдром Дауна и т.д.). При поступлении в Республиканскую клиническую инфекционную больницу г. Бишкека среди беременных женщин, заболевших корью, у одной беременной (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) была обнаружена внематочная беременность со сроком 3 недели. Также среди беременных женщин, заболевших корью, на ранних сроках беременности (в I триместре беременности) при заражении корью у одной беременной (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) произошёл самопроизвольный выкидыш (при сроке беременности 4–5 недель), были кровоизлияния во влагалище при поступлении в Республиканскую клиническую инфекционную больницу г. Бишкека.

При заражении беременной женщины на последних неделях беременности (накануне родов) чаще всего возрастает риск рождения ребёнка с врождённой инфекцией кори (с симптомами коревой инфекции). Среди беременных женщин, заболевших корью, у 25,9 % беременных беременность протекала в III триместре беременности. При этом у одной беременной (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) наступила 38–39 неделя беременности, у одной беременной (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) наступила 38 неделя беременности, у одной беременной (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) наступила 34 неделя беременности. Так, у 11,1 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью, значительно возрастал риск рождения ребёнка с врождённой инфекцией кори (с симптомами коревой инфекции). Смертность новорождённых с врождённой инфекцией кори до начала применения антибиотиков составляет 20–30 % у доношенных новорождённых и 50 % и более – у недоношенных. Общая перинатальная смертность достигает 30–33 %. Такая высокая перинатальная смертность является следствием коревой пневмонии.

После первых недель беременности корь чаще всего протекает нормально, не приводя к поражениям плода. С точки зрения возможного поражения плода наиболее опасное осложнение кори – бактериальная пневмония. Бактериальная пневмония способна привести к гибели плода, а в особо тяжёлых случаях и к гибели самой беременной женщины. Пневмония имелась у 14,8 % беременных, при этом у одной беременной (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) имелась двусторонняя пневмония.

Так, в целом развитие кори, как опасного инфекционного заболевания, может сопровождаться тяжёлыми осложнениями, среди которых наиболее распространены поражения дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем.

К опасным осложнениям относят ларингиты, отиты (воспаление среднего уха), стоматиты, трахеобронхиты, пневмонию, лимфадениты (воспаление шейных и поднижнечелюстных лимфоузлов). У 70,4 % беременных были опасные осложнения.

К тяжёлым и наиболее опасным осложнениям относят энцефалит, менингоэнцефалиты, энцефалопатию, полиневрит, серозный менингит, энцефаломиелит, отёк головного мозга, слепота из-за поражения зрительных нервов, кома. Тяжёлых и наиболее опасных осложнений у беременных из исследуемых 27 историй болезни не наблюдалось.

Согласно проведённому исследованию данных по беременным женщинам, заболевшим корью, в Кыргызской Республике, корь передаётся воздушно-капельным путём. Вирус кори проникает в организм через слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей: 1) из-за высокой восприимчивости к инфицированию (почти в 100 % случаев, если не иммунизированный или ранее корью не болевший человек будет контактировать с больным корью в то время, когда больной заразен (высококонтагиозен)); и 2) из-за летучести вируса кори). Вирус сконцентрирован в человеческой слюне и слизи из носа. Во время кашля, чихания и даже при разговоре вирус способен попадать на слизистую оболочку дыхательных путей и глаз с мельчайшими капельками слюны и слизи. В 22,2 % случаев беременная женщина была в прямом контакте с болевшим корью человеком. В 77,8 % случаев беременная отрицала наличие прямого контакта с болевшим корью человеком, а также отрицала нахождение в местах большого скопления людей, некоторые из которых могли быть непосредственными носителями вируса кори или, возможно, пассивными носителями вируса кори.

Проведенные лабораторные исследования показали, что данный вирус кори атакует клетки центральной нервной системы, слизистые оболочки кишечника и дыхательных путей. У 100,0 % беременных женщин обнаружены симптомы вируса кори, которая атаковала клетки слизистой оболочки кишечника и дыхательных путей. Общая интоксикация была у всех беременных (100,0 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью).

От момента попадания вируса в организм и заражения до появления первых признаков болезни проходит примерно 8–10 дней (чаще 9–11 дней), но иногда инкубационный период может удлиниться до трёх недель (то есть от 11 дней до 21 дня), (однако инкубационного периода короче 7 дней не было ни у кого). Одна беременная (3,7 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) поступила в клиническую больницу на 14 день болезни.

Стандартно корь, вызываемая парамиксовирусом, начинается с повышения температуры тела до 39–40 °С (у 100,0 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью), головной боли, насморка и кашля. Корь характеризуется катаральным воспалением слизистых оболочек носа и горла. Типично и поражение глаз: начинается слезотечение (у 48,2 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью), конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки век). Эти симптомы напоминают симптомы ОРЗ и сохраняются 2–3 дня (бывают случаи сохранения этих симптомов до 5–6 дней). После этого на 4–5 день появляется сыпь (у 92,6 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью). Она представляет собой розовые пятнышки, которые сливаются друг с другом, превращаясь в пятна очень крупного размера ярко-красного цвета. Локация пятен специфична только для кори: появившись вначале на голове (на лице, за ушами и на шее), медленно опускаются вниз (на туловище и руки) и в течение 2–3 дней достигают ног (у 92,6 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью). То есть развитие данного опасного инфекционного заболевания начинается как классическая ОРВИ, но симптоматика выражена более интенсивно. Так, именно для кори характерны следующие ярко выраженные проявления: 1) повышение температуры тела до фебрильных цифр. С фебрильными значениями температуры тела поступили 51,9 % беременных, а 48,1 % беременных поступили с температурой от 37 до 38 °С; 2) заложенность носа и ринорея; 3) сухой надсадный кашель; 4) слезотечение (у 48,2 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью), возможно развитие конъюнктивита или кератита; 5) потеря аппетита; 6) слабость и ломота в теле. Действительно, специфическим проявлением кори выступает энантема (у 92,6 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью), которая появляется на 4–5 день от начала проявления симптомов. Энантема распространяется сверху вниз: сначала появляется на лице, шее, верхней части туловища, руках, а потом на ногах (у 92,6 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью). Высыпания не зудят (у 37,0 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью), но у 63,0 % от общего числа беременных женщин, заболевших корью, был зуд кожных покровов. Спустя 4–5 дней сыпь начинает бледнеть, а на её месте остаются участки шелушения. Появление пятен Филатова – Коплика в виде мелких белёсых пятнышек, окружённых красной каёмкой, на внутренней поверхности щеки также является специфическим проявлением кори.

До сих пор специфического(-их) метода(-ов) терапии не разработано. Основа стандартного подхода в лечении – обеспечение постельного режима, гигиеническое содержание больного, обеспечение приглушённого света для того, чтобы избежать рези в глазах, обеспечение обильного питья, удовлетворяющего потребность организма в жидкости, если корь протекает без осложнений, и если имеются осложнения, то рекомендуются симптоматические средства. При осложнениях бактериальной природы должны быть применены антибиотики (96,3 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью, получили антибиотиковую терапию). При пневмонии лечение проводится по общим правилам (14,8 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью, получили антибиотиковую терапию для лечения пневмонии). Госпитализация больных осуществляется по клиническим показаниям (тяжелые формы (с 2015 по 2020 г. в Республиканскую клиническую инфекционную больницу в городе Бишкек поступило беременных женщин, заболевших корью в тяжёлой форме 81,5 % из исследуемых 27 историй болезни беременных, заболевших корью, а 18,5 % – с диагнозом типичная корь средней тяжести), осложнения), а также по эпидемиологическим показаниям.

У непривитых против кори (у 51,9 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) заболевание часто протекает в тяжёлой форме (у 81,5 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) и с осложнениями (у 70,4 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью). Даже у привитых заболевание (у 48,1 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью) может возникнуть в лёгкой форме или средней тяжести (средней тяжести – у 18,5 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью). Наибольшую опасность больные корью представляют в последние дни инкубации вируса кори перед появлением сыпи.

После кори у переболевших временно формируется состояние иммунодефицита (снижение защиты от других инфекций), что может стать причиной быстрой восприимчивости к другим тяжёлым бактериальным инфекциям (у 70,4 % из исследуемых 27 историй болезни беременных женщин, заболевших корью, в Кыргызской Республике в период с 2015 по 2020 г.).

Заключение

Главное отличие возбудителя кори (возбудителем кори является РНК-содержащий вирус) – высокая контагиозность, поэтому восприимчивость населения к этому вирусу чрезвычайно высока.

Вероятность заражения корью во время беременности достаточно низкая, поскольку иммунизация, правильно проведённая в детстве, создаёт иммунитет на всю жизнь. Однако в случае заражения корью при развитии данного заболевания у беременных женщин наблюдается тяжёлое течение с повышенным риском развития осложнений: антенатальная гибель плода, преждевременные роды или самопроизвольный выкидыш. При заражении вирусом кори в первом триместре у плода могут появиться пороки развития, затрагивающие сердечную мышцу, орган слуха и т.д.

В случае заболевания корью беременной перед родами необходима обязательная её изоляция. В случае рождения здорового ребёнка у беременной, которая заболела корью перед родами и рождением ребёнка, ребёнок изолируется от матери на период болезни матери. В случае заболевания матери и ребёнка корью рекомендуется совместная изоляция обоих и грудное вскармливание новорожденного.

Всем беременным женщинам, находившимся в прямом контакте с больным корью и не болевшим корью ранее, показано профилактическое введение противокоревого иммуноглобулина в течение первых 72 часов с момента прямого контакта. При наличии противопоказаний к вакцинации не позднее чем через 6 дней с момента прямого контакта с больным корью проводят пассивную иммунизацию с помощью человеческого иммуноглобулина.

Специфического лечения кори у беременных нет. Специфических антибиотиков против кори у беременных нет. Специфических противовирусных (противокоревых) средств для беременных нет. Специфических средств, которые бы убивали вирус кори у беременных, тоже нет. Препараты назначались беременным женщинам, больным корью, исходя из симптомов (по общим правилам для простуд, а при возникновении осложнений – с учётом их симптоматики). Наиболее эффективной мерой профилактики остается активная иммунизация. В Кыргызской Республике живая коревая вакцина (ЖКВ) проводится в соответствии с календарём прививок для активной иммунизации детей и взрослых. Вакцинация беременных женщин живой аттенуированной противокоревой вакциной категорически запрещена.

В период беременности женщине необходимо избегать зон, где имеются вспышки кори и других инфекционных заболеваний, а также постоянно избегать мест большого скопления людей. Улучшение качества службы здравоохранения, усиление инфраструктуры, активная иммунизация помогут уменьшить количество инфицированного населения Кыргызской Республики, в том числе беременных женщин.