Ринорея является сообщением между субарахноидальным пространством и слизистой оболочкой носоглотки, ринорея возникает при наличии дефектов в основании черепа, приводящих к выделению ликвора из носа. Большинство случаев являются травматическими по этиологии, в основном вызванными случайной травмой головы или ятрогенной травмой [1]. Однако назальная ликворея также может быть вторичной по отношению к высокому внутричерепному давлению, опухолям, эрозивным заболеваниям, врожденным дефектам основания черепа, а некоторые могут быть спонтанными без определенной этиологии [2]. В большинстве случаев персистирующей ликворной ринореи требуется окончательное вмешательство, при этом риск развития менингита у нелеченых пациентов, по сообщениям, составляет около 10% ежегодно и до 40% при длительном наблюдении [3].
Для лечения ликворной ринореи использовались многочисленные методы, начиная от консервативной терапии, такой как постельный режим, и заканчивая сложными хирургическими вмешательствами. Хирургическое лечение назальной ликвореи само по себе содержит множество подходов, включая внутричерепные методы, основанные на краниотомии, а также минимально инвазивные эндоскопические вмешательства. О первом успешном внутричерепном восстановлении ликвореи сообщил Dandy в 1926 году [4]. С тех пор внутричерепное восстановление с помощью краниотомии привело к излечению 70-80% пациентов [5]. Традиционный внутричерепной подход имеет преимущества: прямая визуализация разрыва твердой мозговой оболочки, а также возможность лечить сложные переломы костей и использование перикраниальных лоскутов при восстановлении. Однако такой инвазивный подход, который также включает ретракцию головного мозга, сопряжен с такими осложнениями, как аносмия, нарушения памяти, кровоизлияния, отек мозга и остеомиелит костного лоскута [6]. Введение экстракраниальной пластики через назоорбитальный разрез Долманом в 1948 году [7] и эндоскопический подход к устранению ликвореи в 1981 году [8] были попытками преодолеть относительную болезненность более ранних внутричерепных доступов. С момента первых экстракраниальных попыток устранения ликвореи ряд серий случаев и исследований показал снижение заболеваемости и эффективности эндоскопических методов [9]. Снижение числа осложнений, наряду с избеганием разрезов кожи в настоящее время, сделало трансназальную эндоскопическую пластику процедурой выбора для устранения ликвореи в большинстве случаев.
Мы представляем здесь обзор наших 11-летних данных о ликворной ринорее и ее лечении в больнице третичного звена, уделяя особое внимание диагностике, хирургическому лечению и исходу заболевания. В конце было проведено сравнение внутричерепных операций с эндоскопическими трансназальными операциями с целью определения наиболее подходящего текущего лечения ликворной ринореи.
Материалы и методы исследования
База данных больницы и система клинического кодирования, охватывающая 11-летний период с января 2010 года по май 2021 года, были проверены на предмет диагностики ликворной ринореи. Больничные карты, электронные записи и рентгенологические исследования этих пациентов были проанализированы с использованием стандартизированной проформы. Собранные данные включали демографические данные, сопутствующие заболевания, локализацию ликвореи, этиологию, предъявляемые жалобы, тип восстановления, использование поясничного дренажа, использование флуоресцеина, периоперационное ведение, рецидивы и продолжительность наблюдения.
Этиология ликворной ринореи была разделена на три категории – спонтанная, ятрогенная и травматическая, – которые включали ликвореи, вторичные по отношению к тупым и проникающим повреждениям. Локализация ликвореи была разделена на следующие категории: клиновидная пазуха, решетчатая пазуха, включающая как передние, так и задние решетчатые клетки, решетчатую пластинку и лобную пазуху. Диагностические методы, используемые для подтверждения наличия и локализации ликворной ринореи, включали компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), КТ-цистернографию и интраоперационное использование флуоресцеина.
Все пациенты были разделены на три категории в зависимости от типа лечения: консервативная, внутричерепная и трансназальная эндоскопическая группы. Также были рассмотрены различные типы трансплантационных материалов, используемых при оперативных вмешательствах, а также другие периоперационные методы лечения (поясничные дренажи, назальные компрессы).
Результаты исследования и их обсуждение
В общей сложности 43 пациента соответствовали нашим критериям включения и были включены в окончательный анализ. Из 43 пациентов 17 были мужчинами и 26 – женщинами. Возраст пациентов варьировался от 3 до 74 лет, при этом средний возраст на момент восстановления составлял 40,6 года. Шестнадцать пациентов были госпитализированы из отделения неотложной помощи (скорой помощи), в то время как 27 были госпитализированы в плановом порядке. Предъявляемые жалобы включали водянистую ринорею у 16 (37%) пациентов, сочетание головной боли/ лихорадки/ изменения чувствительности/тошноты и рвоты – у 22 (51,2%) и множество других жалоб, включая носовое кровотечение, аносмию и жалобы на зрение – у 5 (11,6%) пациентов. У пятнадцати из 43 пациентов позже был диагностирован менингит после посева ликвора. Были проанализированы данные наблюдения за всеми 43 пациентами со средним сроком наблюдения 15 месяцев (диапазон: 3-60 месяцев).
Первоначальный диагноз ликворной ринореи был поставлен на основании анамнеза и результатов обследования. Анализ бета-трансферрина, обычно используемый в других странах, недоступен в Киргизии и, следовательно, не может быть использован в диагностическом исследовании. После предварительного диагноза 27 пациентов были дополнительно обследованы с помощью обычной компьютерной томографии и 16 пациентов с помощью КТ-цистернограммы, в то время как 18 пациентам была сделана МРТ. Локализация интраоперационной ликвореи была облегчена с помощью флуоресцеина у 10 пациентов, и у 9 из них место утечки было точно определено. Пациентам вводили 0,1 мл 10% интратекального флуоресцеина через поясничный дренаж, который вводили после интубации для устранения ликвореи. Все локализации ликвореи, выявленные интраоперационно, сравнивались с дефектами, определенными при визуализации у соответствующих пациентов. Эта информация была использована для расчета чувствительности и специфичности различных методов диагностики. Было установлено, что КТ-цистернография обладает самой высокой чувствительностью и специфичностью. Из 43 пациентов дефекты ликвора были четко выявлены у 40 пациентов на основании результатов исследований и/или интраоперационных результатов. Наиболее распространенным расположением дефекта была решетчатая пластина у 16 пациентов (40%). В общей сложности 32 пациента были прооперированы, в то время как 11 пациентов лечились консервативно.
Консервативное лечение. Одиннадцать из 43 пациентов лечились консервативно, с благоприятным исходом у 6 пациентов. Этиология в этой группе включала шесть самопроизвольных случаев ликвореи, две травматические, связанные с травмой, и три ятрогенных повреждения. Обычное лечение включало ацетазоламид, слабительные, профилактические антибиотики и другие меры, такие как постельный режим, предотвращение чихания и т.д. Трем пациентам был установлен поясничный дренаж с хорошим исходом.
Пять пациентов не реагировали на консервативное лечение, четырем из них впоследствии была проведена успешная внутричерепная пластика, в то время как одному пациенту была проведена эндоскопическая трансназальная пластика. Этиология ликвореи была спонтанной у четырех из пяти пациентов и ятрогенной у одного. Обзор изображений этих пациентов показал, что у трех из них были дефекты решетчатой пластины, у одного был решетчатый дефект, в то время как у другого пациента был дефект лобной пазухи.
Оперативное лечение. За последние 11 лет в общей сложности 32 пациентам было проведено оперативное лечение. Тип ремонта, как было очевидно при просмотре карты, отражал конкретную экспертизу, доступную в то время, причем более ранние случаи были в основном внутричерепными.
В общей сложности 22 пациентам были проведены внутричерепные процедуры для устранения дефектов. Девятнадцать из 22 пациентов были успешно пролечены после первичной операции. Ликворная ринорея сохранялась у одного пациента после первоначальной операции, а рецидив наблюдался у еще двух пациентов через 24 и 8 месяцев соответственно. Двое из трех пациентов были излечены от ликвореи после второй внутричерепной операции, в то время как у третьего пациента вторая внутричерепная операция не удалась, впоследствии он успешно перенес трансназальную эндоскопическую процедуру. Поясничный дренаж был установлен после операции у 11 пациентов в среднем на 2 дня.
Десяти из 32 пациентов была проведена трансназальная эндоскопическая процедура. Интраоперационный флуоресцеин был успешно использован для локализации дефекта в девяти случаях. Однако ликворная ринорея сохранялась у 2 из 10 пациентов сразу после операции и рецидивировала у 1 пациента через 6 месяцев. Однако все три случая были успешно пролечены с помощью трансназального эндоскопического доступа со второй попытки. В послеоперационном периоде назальные компрессы использовались у восьми пациентов в среднем в течение 1,6 дня, в то время как поясничные дренажи регулярно вводились у пяти пациентов в среднем на 2,5 дня. При последующем наблюдении у пациентов не наблюдалось никаких инфекционных осложнений.
Сравнение между двумя группами с использованием t-критерия Стьюдента или теста Манна – Уитни – Уилкоксона, в зависимости от обстоятельств, показало, что кровопотеря, пребывание в реанимации и общая стоимость были значительно меньше в группе трансназальной эндоскопии (значения P 0,03, 0,03 и 0,04 соответственно). Данные наблюдения были проанализированы у всех 43 пациентов со средней продолжительностью 15 месяцев. Обзор записей наблюдения в группе трансназальной эндоскопии не выявил каких-либо значительных осложнений. Однако у одного пациента из внутричерепной группы развилась поверхностная раневая инфекция, три пациента жаловались на постоянные головные боли, а два пациента сообщили о потере обоняния.
Это всеобъемлющий ретроспективный обзор ликвореи, вид из этого региона и его результаты отражают возможности и опыт, имеющиеся в нашем центре лечения ликворной ринореи за последнее десятилетие. В данном контексте большинство ранних случаев в этой серии лечились транскраниально, независимо от причины и локализации дефекта, поскольку это было единственное доступное вмешательство. Однако в последнее время трансназальный эндоскопический подход стал обычным явлением из-за наличия квалифицированных хирургов. Некоторые результаты данного исследования также лучше интерпретируются в контексте феномена кривой обучения, особенно связанные с эндоскопическим подходом.
Средняя продолжительность симптомов в нашей серии случаев составляла 8 недель до постановки окончательного диагноза, в основном отоларингологом или нейрохирургом. Хотя в литературе сообщается, что ликворная ринорея является периодической или скрытой в 20-30% случаев [9], низкий индекс подозрительности среди врачей общей практики в Киргизии в сочетании с отсутствием скринингового теста (бета-трансферрин) в стране также может объяснить такой длительный интервал времени до того, как была диагностирована ликворная ринорея в нашей группе пациентов. Такая отсроченная диагностика также объясняет высокую частоту менингита в нашем исследовании (n = 15), при этом у 3 из 15 пациентов в анамнезе был подтвержденный рецидивирующий менингит.
В нашей серии ликвореи в основном участвовали взрослые в возрасте 30-50 лет, причем в группе спонтанной ликвореи было явное большинство женщин (n = 20, 43,5%). Наиболее распространенным местом, связанным со спонтанными и травматическими случаями ликвореи в нашей серии, была решетчатая пластина (n = 11 и 4 соответственно). Общие места, о которых сообщается в литературе, включают клиновидную и решетчатую форму для спонтанных утечек, лобно-решетчатую и решетчатую для травматической ликвореи и решетчатую для ятрогенной ликвореи [10]. Ятрогенные локализации ликвореи в нашем исследовании включали решетчатую (n = 2), лобную пазуху (n = 3) и клиновидную (n = 1). Было обнаружено, что все ликвореи из лобной пазухи являются вторичными по отношению к восстановлению травматических переломов лобной пазухи.
За последнее десятилетие ряд методов визуализации дал различные результаты в обнаружении и локализации ликвореи. Как КТ, так и МРТ были рекомендованы в качестве неинвазивных тестов для адекватной локализации ликвореи [11]. Однако компьютерная томография плохо обнаруживает жидкость, и множественные тонкие срезы с высоким разрешением могут привести к большому количеству ложноположительных результатов [12], что приведет к необоснованным вмешательствам, если локализация ликвореи не будет подтверждена другим способом. С другой стороны, МРТ-цистернография обеспечивает низкое пространственное и костное разрешение [6]. Вместе с тем оба этих метода в сочетании обладают более высокой чувствительностью и специфичностью [4]. Однако в условиях ограниченных ресурсов, подобных нашим, где компьютерная томография с высоким разрешением не является широко доступной, а двухмодальный анализ не является экономически эффективным, КТ-цистернография предлагает приемлемый компромисс между точным обнаружением, локализацией и планированием вмешательства [3]. Этот метод становится все более привлекательным, потому что активная назальная ликворея на КТ-цистернограмме является единственным средством фактической диагностики ликворной ринореи в Киргизии, поскольку анализы на бета-трансферрин или бета-следовые белки недоступны. В нашем исследовании компьютерная томография смогла выявить дефект у всех пациентов, которым она была выполнена, при этом ее специфичность приближалась к 94% по сравнению с интраоперационными результатами. Поэтому мы предлагаем КТ-цистернографию с неионным контрастированием в качестве основного метода диагностики в условиях, подобных нашим.
В этом исследовании также предполагается провести аудит и сравнить два типа подходов к устранению ликвореи за последнее десятилетие. Внутричерепной доступ был единственным вмешательством, доступным в нашем центре в течение ряда лет, пока не была внедрена трансназальная эндоскопическая техника. В этом контексте показатель успеха после первичной попытки для внутричерепных случаев составил 86% по сравнению с 70% для случаев с использованием трансназального эндоскопического доступа. Частота рецидивов для двух подходов была почти сопоставимой (9% для внутричерепных и 10% для трансназальных эндоскопических случаев). Однако в целом трансназальный эндоскопический доступ имел более высокий показатель успеха (n = 100%) после рассмотрения повторных попыток. Показатели успеха для внутричерепного доступа, о которых сообщается в литературе, находятся в диапазоне 70-80% и 86-100% для трансназального эндоскопического доступа [7]. Заболеваемость при внутричерепном доступе, однако, была значительно выше по сравнению с трансназальным эндоскопическим доступом, с более высокой частотой раневой инфекции, сильной головной боли и аносмии в внутричерепной группе.
Дальнейшее сравнение выявило значительную разницу в кровопотере, продолжительности пребывания в стационаре и общей стоимости между двумя группами. Хотя предполагалось, что также будет значительная разница в средней продолжительности операции, наш анализ показал незначительную разницу, возможно, вторичную из-за более длительного времени операции в более ранних случаях трансназальной эндоскопии. Интраоперационный флуоресцеин был применен в 10 трансназальных эндоскопических случаях с успешной локализацией в 9 из них. Основываясь на этом опыте, мы считаем, что для точной локализации следует использовать интраоперационный флуоресцеин. Однако наиболее подходящее время для введения флуоресцеина зависит от хирурга и учреждения. Флуоресцеин, вводимый после интубации, устраняет болезненность предоперационной люмбальной пункции и повышает комфорт пациента. Следовательно, наша институциональная практика заключается в введении флуоресцеина с помощью поясничного дренажа, введенного после интубации. Кроме того, никаких побочных эффектов при интратекальном введении флуоресцеина (0,1 мл 10%) в нашей группе пациентов не наблюдалось.
Несколько различных типов материала для пластики было использовано с хорошими результатами при лечении ликворной ринореи. В метаанализе не обнаружено статистически значимой разницы между различными методами и материалами для пластики дефекта [10]. В нашей серии также использовались различные трансплантаты, включая жир, фасции, хрящи и кости с фибриновым клеем в различных комбинациях. Не было обнаружено существенной разницы между показателями успеха и использованием различных трансплантатов. Хотя мы попытались проанализировать данные, касающиеся использования поясничных дренажей и назальных компрессов, размер нашей выборки был слишком мал, чтобы сделать заметные выводы. Однако некоторые выступали за использование поясничных дренажей в течение 3-5 дней после операции при идиопатических, травматических и рецидивирующих случаях ликвореи, а также при большой грыже менингоцеле [11]. Кроме того, поясничные дренажи рекомендуются при устранении дефектов лобной и клиновидной пазух [9; 12].
Заключение
Наше исследование представляет собой институциональный обзор назальной ликвореи и ее лечения за последнее десятилетие. Ликворная ринорея не является распространенным заболеванием, но имеет значительную заболеваемость, если диагноз ставится с опозданием. Традиционный внутричерепной доступ все еще может играть определенную роль в лечении сложных дефектов, но эндоскопическая техника явно превосходит их с высоким общим успехом и низким уровнем осложнений в руках квалифицированного хирурга. Следовательно, трансназальный эндоскопический доступ следует рассматривать как первый вариант устранения всех неосложненных случаев ликвореи.