science-review.ru
Хроническая субдуральная гематома (ХСДГ) является одним из наиболее распространенных видов внутричерепного кровоизлияния, особенно среди пожилых людей. Несмотря на то, что хирургическое лечение, включая операцию фрезеотомии, широко признано наиболее эффективным методом лечения ХСДГ, частота рецидивов после операции в недавней литературе колеблется от 9,2 % до 26,5 % [1–3]. В то время как считается, что многочисленные факторы связаны с рецидивом ХСДГ, по-видимому, нет установленного консенсуса. Необходимо тщательно собирать исходную информацию о пациентах, поскольку предыдущие исследования показали, что характеристики пациентов способствуют прогнозированию рецидива, и информация об этих характеристиках может привести к улучшению послеоперационного наблюдения у пациентов с высоким риском рецидива [4–6]. Кроме того, некоторые исследователи отметили, что пациенты, получавшие антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, подвергались более высокому риску, чем те, у кого не было склонности к кровотечениям [7–10]. Несмотря на широкое использование препаратов, которые потенциально повышают риск кровотечений, оптимальное ведение пациентов с ХСД на них еще предстоит выяснить. Здесь мы ретроспективно проанализировали наши хирургические результаты одной операции фрезеотомии по поводу ХСДГ, чтобы найти оптимальное лечение для пациентов, получающих антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию.
Материалы и методы исследования
Отбор пациентов и сбор данных. Мы ретроспективно проанализировали 494 последовательных случая ХСДГ, пролеченных с помощью фрезеотомии у 451 пациента с ХСДГ в клинике нейрохирургии Национального госпиталя Минздрава Кыргызской Республики, в период с января 2011 по май 2021 г. Диагнозы были поставлены на основании компьютерной томографии (КТ) во всех случаях. Три пациента были исключены, поскольку они были детьми (в возрасте до 18 лет) и, возможно, имели некоторые предрасполагающие факторы к внутричерепному кровоизлиянию. Таким образом, в это исследование была включена 491 операция у 448 пациентов с ХСДГ. Мы рассмотрели характеристики пациента, включая возраст (< 70 лет или > 70 лет); побочные эффекты; травму головы в анамнезе; прием в анамнезе антитромбоцитарных препаратов, антикоагулянтов, блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), блокаторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или терапию статинами; перенесенный в анамнезе инфаркт, гипертонию, сахарный диабет, гемодиализ, судороги, рак или цирроз печени.
Протокол лечения. Наш хирургический протокол включал фрезеотомию и промывание гематомы физиологическим раствором. В полость гематомы была помещена закрытая дренажная система с силиконовой трубкой, за исключением пациентов, у которых полости гематомы были слишком узкими для введения трубки. Наша стратегия лечения двусторонних случаев ХСДГ заключалась в том, чтобы сначала лечить только симптоматическую сторону. Если у пациентов с двусторонней ХСДГ наблюдались нефокальные нарушения, такие как сильная головная боль или нарушения сознания, орошение проводилось с обеих сторон. Те, кто получал антитромбоцитарную терапию, были проинструктированы прекратить терапию при поступлении, и операция была проведена в течение двух дней после поступления в зависимости от тяжести симптомов. Если пациенты получали антикоагулянтную терапию, эффект варфарина был отменен с помощью витамина К или свежезамороженной плазмы, и операция была отложена до тех пор, пока протромбиновое время / международное нормализованное соотношение не будет в пределах нормы.
Неврологические обследования проводились ежедневно во время поступления и при выписке. Послеоперационная компьютерная томография была получена сразу после операции и на 7-й и 14-й дни. Антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия была возобновлена, когда дальнейшего накопления крови не наблюдалось. Последующее наблюдение в отношении ХСДГ было подвергнуто контролю нейрохирургами нашего учреждения в амбулаторных условиях, когда были опровергнуты любые опасения по поводу повторного накопления гематомы с точки зрения рентгенологического и неврологического обследования. Затем наблюдение было продолжено местными врачами общей практики. Мы также используем данные последующего наблюдения из карт, если пациенты проходили физиологические или неврологические обследования в нашем учреждении. Хирургический исход определялся с использованием шкалы исходов Глазго (хорошее выздоровление; умеренная инвалидность; тяжелая инвалидность; стойкое вегетативное состояние; смерть), когда пациенты были выписаны из нашей больницы.
Мы определили рецидив как последующее симптоматическое увеличение объема ипсилатеральной субдуральной гематомы, не включая контралатеральную симптоматическую ХСДГ, требующую хирургического вмешательства. Когда у пациентов был второй или третий рецидив, мы анализировали данные только по их первому рецидиву.
Статистический анализ. Мы выполнили точный тест Фишера для однофакторного анализа и множественный логистический регрессионный анализ для расчета коэффициентов вероятности, чтобы определить характеристики, связанные с повышенным риском рецидива. p < 0,05 считался статистически значимым.
Результаты исследования и их обсуждение
В это исследование было включено в общей сложности 448 пациентов (491 операция). Среди них 314 мужчин (70,1 %) и 134 женщины (29,9 %) в возрасте от 19 до 77 лет (средний возраст 61,1 года). Средняя продолжительность наблюдения составила 42,1 месяца (медиана: 27 месяцев, 95 % доверительный интервал 38,2–46,1). Информация о результатах операции была утеряна для одного пациента. Данные о последующем наблюдении были собраны для остальных 447 пациентов. Четыреста семь пациентов (91,1 %) вернулись к самостоятельной жизни без симптомов. В то время как тридцать два пациента (7,2 %) имели незначительные нарушения. Один 89-летний пациент умер от диабетической комы после операции.
Сорок пациентов (8,9 %) испытали по крайней мере один рецидив ХСДГ в течение периода исследования. Из них 38 пациентам (95,0 %) была проведена одна повторная операция, одному пациенту (2,5 %) – две, а еще одному пациенту (2,5 %) – три.
Рецидив ХСДГ и каждый фактор риска. Рецидив ХСДГ был достоверно связан с двусторонними гематомами (р = 0,009). Предшествующий инфаркт в анамнезе и эпизод припадка в начале заболевания приблизились к значению р = 0,07. Мы не смогли обнаружить каких-либо существенных различий между рецидивом ХСДГ и терапией антитромбоцитами, антикоагулянтами, БРА, блокаторами АПФ или статинами, а также гипертонией или раком в анамнезе.
Основываясь на результатах однофакторного анализа, терапия антикоагулянтами, БРА, блокаторами АПФ или статинами и предшествующий анамнез рака были исключены из дальнейшего анализа, поскольку они включали количество рецидивов, которые были слишком малы для проведения последующего многофакторного анализа.
Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что двусторонние ХСДГ (отношение шансов 2,55; 95 % доверительный интервал 1,24–5,14; р = 0,009) и перенесенный в анамнезе инфаркт головного мозга (отношение шансов 5,01; 95 % доверительный интервал 1,27–18,4; р = 0,016) были независимыми факторами риска рецидива ХСДГ.
Антитромбоцитарные препараты были отменены при поступлении всех 58 пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию. Одно вскрытие и промывание через фрезевые отверстия было проведено в течение 2 дней у 51 пациента (87,9 %), в течение 5–7 дней у двух (3,4 %) и через 8 дней или более после операции у пяти (8,6 %). Не было никакой существенной разницы в частоте рецидивов между ранней (0–2 дня с момента поступления) и плановой (5 дней и более после поступления) операцией (р = 0,59).
Антитромбоцитарная терапия была возобновлена в течение 7 дней после операции у 15 пациентов (25,9 %), в течение 2 месяцев у 15 пациентов и через 3 месяца или более после операции у 14 пациентов (24,1 %). Антитромбоцитарная терапия была прекращена после операции у 6 пациентов. Исключая 8 пациентов, у которых не удалось получить информацию о возобновлении приема препарата, не наблюдалось существенной разницы в частоте рецидивов между группой раннего возобновления (в течение 7 дней или ранее после операции) и группой позднего возобновления (через 8 дней или более после операции) (р = 0,34).
Факторы риска рецидива ХСДГ обычно подразделяются на рентгенологические данные, особенно результаты компьютерной томографии, хирургические стратегии и характеристики пациента. В предыдущих исследованиях было обнаружено, что рентгенологические данные, такие как множественность гематом и высокая или смешанная плотность на предоперационной компьютерной томографии, а также хирургические стратегии, такие как большое количество остаточного воздуха в полости послеоперационной гематомы, вертикальное положение вскоре после операции и расположение дренажа, коррелируют с рецидивом ХСДГ [11–13]. В этом исследовании мы в первую очередь сосредоточились на характеристиках пациентов, чтобы просто оценить риски, связанные с антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапией. Таким образом, информация о факторах риска, связанных с рецидивом, в отношении истории болезни пациента была бы полезна для медицинских работников.
В предыдущих исследованиях сообщалось, что несколько факторов риска, таких как пожилой возраст, двусторонние гематомы, травмы головы в анамнезе, антикоагулянтная терапия, гипертония, сахарный диабет, судороги, атрофия головного мозга и злоупотребление алкоголем, были связаны с рецидивом ХСДГ. Наш статистический анализ показал, что двусторонние поражения и предыдущий анамнез случаев инфарктов головного мозга были связаны с рецидивом ХСДГ, но не было никакой связи между рецидивом ХСДГ и антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапией. Однако достоверность результатов антикоагулянтной терапии ограничена, поскольку в это исследование были включены только 18 пациентов, получавших антикоагулянтную терапию. Торихаши и др. сообщалось, что наличие двусторонних гематом было в значительной степени связано с высокой частотой рецидивов. Наличие гематомы с обеих сторон может указывать на наличие длительной атрофии головного мозга у этих пациентов, что может привести к низкой скорости повторного расширения мозга и более высокой частоте рецидивов после операции [6]. Мы не смогли оценить корреляцию между двусторонностью и наличием атрофии головного мозга, потому что мы в этом исследовании сосредоточились на характеристиках пациентов. Другим возможным объяснением высокого риска рецидива в двусторонних случаях была наша стратегия лечения. Сначала мы попытались лечить гематомы только с симптоматической стороны в двусторонних случаях и наблюдали контралатеральную гематому.
Отношение шансов предыдущих инфарктов головного мозга в нашем исследовании было высоким (~5,0). Некоторые предыдущие исследования не выявили связи между инсультом в анамнезе и рецидивом ХСН, но они включали как случаи инфаркта мозга, так и случаи кровотечения. Насколько нам известно, ни в одном исследовании ишемия головного мозга не рассматривалась отдельно от кровоизлияния в мозг. У тех, у кого в анамнезе был инфаркт, могут возникнуть проблемы с ходьбой из-за двигательной слабости или дисбаланса, что приводит к увеличению риска падения и другого эпизода травмы головы [14–16]. Кроме того, у этих пациентов с инфарктом в анамнезе может быть значительная атрофия головного мозга, что может увеличить риск рецидива. Интересно, что лечение антитромбоцитарной терапией не было статистически значимым фактором риска в нашем исследовании, несмотря на распространенное мнение, что это увеличит вероятность кровотечения. Оптимальное ведение пациентов с ХСДГ и кровотечениями недостаточно изучено, несмотря на недавнее увеличение использования этих препаратов. Раннее хирургическое вмешательство (в течение двух дней после поступления) было выполнено у 87,9 % пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию. Учитывая, что частота рецидивов в нашей когорте была самой низкой среди недавних сообщений, раннее хирургическое вмешательство в течение периода, когда сохраняется антитромбоцитарная функция, представляется безопасным даже для пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты [17–19].
Сроки возобновления приема препарата недостаточно обсуждались в литературе. В этом исследовании частота рецидивов не зависела от того, было ли возобновлено лечение в течение семи дней или нет. Однако это не следует просто признавать, потому что антитромбоцитарные препараты были возобновлены произвольно в зависимости от состояния пациентов в этом исследовании. Однако, основываясь на этом результате, безусловно, представляется целесообразным пересмотреть необходимость прекращения приема антитромбоцитарных препаратов в периоперационном периоде.
В настоящем исследовании мы проанализировали лечение блокаторами АПФ, БРА и статинами, которые, как сообщалось, обладают плеотропными эффектами, включая противовоспалительные и антиангиогенные эффекты. Ни один из этих препаратов значительно не снижал риск рецидива ХСН в нашем исследовании. Многие исследователи предположили, что местное воспаление твердой мозговой оболочки и ангиогенез были вовлечены в патофизиологию ХСДГ. Были отдельные сообщения о том, что противовоспалительные препараты, такие как кортикостероиды и антиангиогенные препараты, такие как блокаторы АПФ, снижали риск рецидива ХСДГ. Учитывая, что клиническое применение этих препаратов постепенно расширяется, накопление большего числа случаев может привести к несколько иным выводам относительно связи между этими препаратами и частотой рецидивов.
Существуют некоторые ограничения, присущие этому типу ретроспективного исследования [20]. Мы не можем исключить небольшую вероятность того, что у некоторых пациентов был рецидив и они были прооперированы в других учреждениях, хотя наше учреждение занимает большую площадь в качестве местного центра направления нейрохирургических пациентов. Мы не смогли проанализировать влияние употребления алкоголя, потому что у некоторых пациентов в их картах отсутствовала информация о точном количестве алкоголя. Мы не изучали возможную корреляцию между рентгенологическими признаками гематомы и характеристиками пациентов. Однако ни в одном из предыдущих исследований, посвященных рецидиву ХСДГ, не были проанализированы все факторы риска в совокупности, что подразумевает методологические трудности. Мы считаем, что желательно провести крупное проспективное исследование с хорошей частотой последующего наблюдения.
Заключение
Двусторонние гематомы и перенесенные ранее инфаркты головного мозга были независимыми факторами риска рецидива ХСДГ. Пациенты с инфарктом головного мозга в анамнезе, возможно, нуждаются в тщательном наблюдении даже после безрезультатного хирургического лечения. Наши данные также показали, что антитромбоцитарная терапия до начала лечения не была связана с повышенным риском рецидива. У пациентов, получавших антитромбоцитарную терапию, не было выявлено существенной разницы в частоте рецидивов между ранней операцией и плановой операцией. Основываясь на наших данных, одно фрезеотомное отверстие и орошение для ХСДГ могут быть безопасными и выполнимыми даже для пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию без прекращения приема антитромбоцитарных препаратов.