science-review.ru
Методы исследования лица и черепно-лицевой области в целом входят в обязательный протокол диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в клинике ортодонтии и ортопедической стоматологии. С появлением новых и совершенствованием общепринятых методов исследования черепно-лицевого комплекса предлагаются современные клинические протоколы диагностики и лечения аномалий окклюзии в сочетании с дефектами дентальных арок, различных по протяженности и локализации [1, 2].
Методам исследования черепно-лицевого комплекса в морфологии и клинической стоматологии уделяется достаточно серьёзное внимание на протяжении многих десятилетий [3, 4]. Все исследования, проводимые на пациентах, в частности на лице, проводятся, как правило, после получения письменного согласия пациентов, согласованного с локальными этическими комитетами [5]. Лицо человека является главной характеристикой его внешности, и лицу уделяется особое внимание как самим пациентом, так и специалистами различного профиля. В связи с этим совершенствование хрестоматийных и разработка новых методов исследования лица является актуальной проблемой стоматологии, морфологии и судебной медицины.
При этом проводится оценка как всего комплекса в целом, с расчётом черепных и лицевых индексов, так и с измерением отдельных анатомических структур лицевого отдела и особенно его гнатической части [6].
Представлены данные о половых и расовых особенностях кранио-фациального комплекса (КФК) и отмечено, что соразмерность лицевых структур, в частности диагональных размеров лица и его ширины в дистальном отделе, оказывают большее влияние на параметры дентальных арок, чем половой диморфизм [7].
Достаточно серьёзное внимание в клинике уделяется особенностям КФК в различные возрастные периоды и связанным с этим закономерностям роста и развития как всей головы в целом, так и отдельных её частей. Наиболее вариабельной частью головы в постнатальном онтогенезе является лицевой отдел и, в частности, его гнатическая часть. Изменчивость гнатической части обусловлена сменой молочных зубов на постоянные. В связи с этим в периоде сменного прикуса не рекомендуют использовать лицевые индексы Гарсона и Изара, применяемые для определения типа лица у взрослых пациентов [8, 9].
Не оставлен без внимания период прикуса молочных зубов. Показаны особенности и методы исследования КФК и зубных дуг с возможностью построения графической её формы у детей исследуемого возрастного периода [10].
Определена корреляция размеров межклыкового расстояния с размерами наружного носа, в частности между латеральными стенками крыльев носа («an-an») [11]. Обращает на себя внимание использование различных анатомических точек при измерении наружного носа, для определения взаимосвязи с передними параметрами ширины дентальных арок (межклыковое расстояние). Одни специалисты, как нами отмечено, используют наружные точки крыльев носа, другие в качестве ориентира используют точки «ас» (ale curvature), принятые в качестве стандарта морфометрических исследований лица, что отражается на величине клыково-назального коэффициента [12].
Трансверсаль дистальной части лица при морфологических и клинических исследованиях рекомендовано измерять между скуловыми точками «zy-zy» (zygion) и показано, что эти размеры коррелируют с размерами передней группы зубов верхней челюсти. Рассчитан индекс, позволяющий определить размеры передних зубов, при котором сумма ширины коронковых частей постоянных верхних резцов составляет в среднем от 22 до 25 %, что и определяет нормодонтизм передних зубов и их соответствие размерам КФК. При относительном показателе менее 21 % у людей, как правило, размеры передних зубов относят к микродонтному варианту, а при увеличении показателя более 26 % определяют несоответствие размеров зубов параметрам КФК вследствие их макродонтизма [13, 14].
По данным других специалистов, измерение дистальной трансверсали лица целесообразнее проводить между трагиональными точками «t-t» (tragion), считая при этом, что данный метод является наиболее оптимальным при исследовании лицевого отдела головы, в частности гнатического отдела. Отмечают, что межскуловое расстояние является наиболее подходящим для оценки мозгового отдела лица [15, 16]. К тому же точки «t» (tragion) располагаются вблизи расположения суставных головок мыщелка нижней челюсти, что подчеркивает их связь с гнатической областью лица.
Заслуживают внимания мнения исследователей, которые используют трансверсаль между точками «t-t» (tragion), для расчёта гнатического индекса лица, как её отношение к величине суммарного показателя диагоналей лица обеих сторон. Определено, что величина индекса более 0,52 условных единиц, но менее 0,56 характеризует мезогнатический тип лица [17]. Увеличение показателя более 0,56 единиц свойственно людям с брахигнатическими вариантами лица. При уменьшении величины индекса менее 0,51 тип лица, как правило, рекомендуют относить к долихогнатическому варианту, при котором визуально лицо определяется как узкое и вытянутое в переднем направлении [18].
Как было отмечено ранее, диагональные размеры лица определяют его размер в передне-заднем направлении, что позволяет получить специалистам корреляционные связи с диагональными размерами зубных дуг и с одонтометрическими показателями в целом [19]. Показано, что отношение суммарной величины диагоналей правой и левой стороны к коэффициенту 2,2 определяет длину верхней дентальной арки, ограниченной вторыми молярами [20].
Трансверсальные размеры лица, как в переднем, так и в дистальном отделах, определят не только размеры зубных дуг в различные периоды онтогенеза, но и позволяют прогнозировать параметры искусственных зубных дуг при моделировании зубных протезов различных конструкций [21]. В литературных источниках имеются сведения об особенностях морфологии лица у людей с полной адентией и показано, что размеры лица в трансверсальном и диагональном направлениях являются основополагающими при выборе размеров искусственных зубов, прогнозировании формы искусственной дентальной арки в полных съёмных протезах [22].
Среди многообразия методов клинического исследования КФК в клинической стоматологии широкое распространение получили методы фотостатического исследования лица в различных проекциях. На фотографиях в прямой проекции отмечают особенности расположения сторон лица относительно условной срединной вертикали. Относительно указанного ориентира определяется симметрия/асимметрия лица и её взаимосвязь с асимметричной формой зубных дуг [23]. Кроме того, на фотографиях в фас оценивается назальная, зрачковая и губная линии, расположение которых относительно друг друга (параллельность/непараллельность) является диагностическим признаком трансверсальной дивергентной окклюзии и скелетных форм аномалий положения челюстей.
Другой не менее важной проекцией является боковая проекция (профиль). При этом снимки делают с обеих сторон и проводят оценку профиля лица с учетом рекомендаций специалистов. Отмечено, что большинство методов фотостатического анализа профильных фотографий основано на оценке расположения подбородочных точек «gn» (gnation) и «pog» (pogonion). Кроме того, подбородочные точки служат ориентиром для построения вертикальных линий, оценивающих эстетику губ. Заслуживает внимания мнение исследователей, которые считают нецелесообразным использование подбородочных точек ввиду вариабельности исследуемой морфологической структуры. К тому же вариабельность размеров подбородка не коррелирует с размерами нижних дентальных арок. Наиболее оптимальной вертикалью лица на профильных фотографиях является назальная линия, соединяющая назальную и субназальную точки (n-sn). Представлены аргументированные сведения, что указанный ориентир является наиболее оптимальным для оценки положения губ [24]. Авторами отмечено, что по положению губ относительно назальной линии, возможно определение трузионного типа дентальных арок. Показано, что при физиологической окклюзии и мезотрузионном типе зубных арок верхняя губа, как правило, касается назальной линии. Протузионное положение резцов способствует положению верхней губы кпереди, по отношению к назальной линии. При физиологических вариантах ретрузии передних зубов верхняя губа, как правило, не доходит до назальной линии. Данный метод исследования может служить альтернативой широко используемым в клинической ортодонтии линиям Штайнера и Риккетса, определяющим эстетику положения губ при оптимальных размерах подбородочного выступа. Кроме фотостатического анализа в клинической стоматологии используются методы рентгенологического исследования головы в различных проекциях, включая конусно-лучевую компьютерную томографию.
Данные морфометрии КФК многие исследователи рекомендуют сравнивать с рентгенологическими исследователями, систематизирующими комплексные исследования. Кроме того, подобные исследования расширяют представления об особенностях положения челюстных костей в структуре КФК и служат признаками полового диморфизма [25].
Среди рентгенологических методов исследования особое значение отводится телерентгенографии в боковой проекции, позволяющей определить соотношение челюстных костей, зубочелюстных сегментов (особенно сегментов медиальных резцов) в ходе диагностических мероприятий и определения тактики комплексного лечения пациентов с аномалиями челюстно-лицевой области (ЧЛО) [26, 27].
Боковые телерентгенограммы позволяют определить нормальное положение окклюзионной (протетической) плоскости вне зависимости расположения резцов и группы моляров, которые могут занимать аномальное положение [28, 29].
Метод КЛКТ, по мнению исследователей, является наиболее универсальным в плане оценки морфологии костных структур черепно-лицевого комплекса [30–32].
Проанализировав данные оценки КЛКТ совместно с парами моделей челюстей, полученных из гипса, при исследовании 151 человека с физиологическим прикусом, специалисты пришли к выводу о зависимости гнатических типов лица, в частности долихо- мезо- и брахигнатических, от дентальных типов зубных систем, а именно, макро-, микро и нормодентальных. Данные обоснованы приведенными статистическими расчетами и измерениями основных параметров лица и дентальных арок и рекомендованы для клинического использования в ортопедической стоматологии и ортодонтии. Кроме того, предложены современные методы исследования КФК и лица. Представлен сравнительный анализ размеров суставного треугольного пространства, образованными линиями, соединяющими полюса суставных головок на КЛКТ с размерами нижнечелюстных дентальных арок [33].
Интересные наблюдения представили исследователи при сравнении размеров суставных ямок с трузионным наклоном передних зубов. Авторы определили модульные значения суставных головок, суставных ямок и степень конгруэнтности сочленения в зависимости от наклона передних зубов [34]. Протрузионное положение резцов определяет суставную ямку как вытянутую в передне-заднем направлении и низкую по вертикали, определив такой тип сустава как брахитемпоральный. В то же время при физиологических вариантах ретрузии передних зубов форма ямки выглядела как узкая, но высокая (долихотемпоральный тип сустава).
Не менее важным аспектом анализа взаиморасположения частей лицевого отдела головы является их взаимозависимость от размеров зубных дуг и составляющих их коронковых частей зубов. Установлено многообразие клинических вариантов дентальных арок, находящихся в физиологических окклюзионных соотношениях [35–37].
При этом в учебниках и учебных пособиях представлены современные методы одонтометрического анализа, биометрии дентальных арок с учётом индивидуальных характеристик и вариабельности структур [38, 39].
В монографиях, посвященных морфологии зубов человека, детально представлены методы одонтоскопии, одонтометрии и одонтографии зубов обеих генераций. Исследователи рассматривают нативные препараты в различных нормах, описывая особенности морфологических деталей каждого класса (группы) зубов. Особое внимание уделено методам одонтометрии, представлены преимущества и недостатки известных и предложенных методик. Авторы представили сведения о половых различиях зубов, среди которых размеры зубов не всегда являются определяющими в оценке полового диморфизма. Интерес исследователей привлекал изгиб эмалево-цементной границы, особенности перехода коронки зуба в корень. Показаны особенности расположения зубов в дентальной арке и соразмерность антагонистов различных классов зубов [40, 41]. Особенности и методы одонтоглифики представлены в оценке анализа частной анатомии постоянных зубов и определено её значение в учебной, практической и научной деятельности морфологов и клиницистов [42]. Представлена вариабельность размеров зубов у людей с оптимальными, как правило с физиологическими, вариантами прикуса [43].
Учитывая различные варианты интерпретации термина «зубная дуга» в современной литературе, дано четкое объяснение указанного термина. В связи с этим проводятся разграничения понятий: «вестибулярная зубная дуга», «язычная альвеолярная дуга» и «зубоальвеолярная дуга». Под зубной дугой авторы предлагают анализировать зубную дугу, образованную соединением точек, которые располагаются на выпуклой части вестибулярного контура коронковой части зуба. При этом рекомендуют считать язычной альвеолярной дугой кривую линию, образованную соединением точек, расположенных в межзубных промежутках с язычной стороны дентальной арки. Показана взаимосвязь размеров зубов с диагональными размерами зубной арки [44].
Особое значение морфологии лица отводится при аномалиях ЧЛО [45, 46]. Представлены особенности лица у людей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, с врожденной патологией, отличающейся многообразием клинических вариантов и функциональных нарушений [47].
Отмечены особенности морфологии лица в различные возрастные периоды онтогенеза с учетом соматотипов исследуемых пациентов различных групп населения [48].
Результаты исследования 273 пациентов с различными соматотипами при физиологическом прикусе позволили установить корреляции между размерами и формами костных элементов нижнечелюстного сочленения и показателями конгруэнтности сустава. Специалистами отмечено, что объём суставной головки примерно в два раза меньше объёма ямки и показатель конгруэнтности составлял 56,65±2,12 %. При анализе конституциональных типов установлено, что овальная форма суставной головки, как правило, чаще встречается у лиц мужского пола атлетического телосложения (индекс Пинье) и нормостенической конституции с учётом индекса Рис-Айзека [49, 50].
Заключение
Таким образом, анализ методов исследования черепно-лицевого комплекса показал различные мнения специалистов по данному вопросу. Одни исследователи уделяют внимание морфометрическим исследованиям с анализом вертикальных и горизонтальных параметров головы, лица и его отдельных частей. При этом определяются индексные величины, позволяющие классифицировать различные варианты. Другие специалисты обращают внимание на комплексный подход, включая сочетание одонтометрических, биометрических, морфометрических методов с рентгенологическим исследованием, включая анализ телерентгенограмм в различных проекциях и методы конусно-лучевой компьютерной томографии. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал целесообразность проведения дополнительных исследований с использованием современных представлений о взаимосвязи вариантов формы и размеров зубных дуг, с размерами гнатической части лица, анализом профиля лица и расположения губ относительно стабильных анатомических ориентиров.