Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Оторея – это полиэтиологический симптом, указывающий на вытекание выделений из уха, является одним из распространенных симптомов болезней уха. Выделениями могут быть ушная сера, кровь, гной, слизь, спинномозговая жидкость или даже слюна. Причину отореи можно установить в большинстве случаев после анамнеза и осмотра пациента.

Цель исследования – обзор отечественной и зарубежной литературы, посвящённой проблеме диагностики, дифференциальной диагностики и лечения острой и хронической отореи.

Материалы и методы исследования

Диагностика

Тщательный опрос и сбор анамнеза, включая данные черепно-мозговой травмы (падение, удар и т.д.), являются очень важным элементом в выяснении причины отореи (табл. 1). Важно расспросить о начале отореи, характеристике выделений из уха (цвет, запах), а также длительность отореи, возможных сопутствующих отоларингологических и неврологических симптомов: отальгия, зуд уха, неприятный запах выделений, снижение слуха, шум в ухе, головокружение, парез лицевого нерва, отек в околоушной области. Следует расспросить о наличии в анамнезе травм уха, ушных операций, инородных предметов в ухе, использовании слуховых аппаратов или внутриканальных наушников. Также важен общий анамнез (в частности, на иммунодефициты или сахарный диабет), а также аллергологический анамнез. Уже при расспросе можно очертить вероятные причины отореи (табл. 2).

Таблица 1

Распространенные причины отореи

Таблица 2

Экспресс-диагностика

Клиническое обследование должно включать полный осмотр головы и шеи с осмотром глотки и носа. Основное внимание уделяют уху и окружающим структурам (осмотр и пальпация ушной раковины, тщательная отоскопия с оценкой наружного слухового хода (НСХ) и барабанной перепонки (БП)).

Наружный отит

Наружный отит (НО) – воспаление кожи наружного слухового хода (НСХ). Острый наружный отит (ОНО) разделяют на локализованный или диффузный. Локализованный ОНО (фурункул наружного слухового хода) – инфекция волосяного фолликула кожи НСХ [1]. Диффузный НО может быть острым или хроническим. Он ассоциируется с факторами риска и имеет широкий спектр причин: от бактериальных, часто встречаемых, до грибковых – редкие случаи, хроническое влияние неблагоприятных факторов окружения или аллергенов (сезонные поллинозы), или же у пациента присутствуют сопутствующие общие кожные болезни (например, себорейный дерматит).

Острый наружный отит

ОНО болеет до 10 % популяции в течение жизни [2]. Типично симптомы развиваются в сроки до 48 ч (табл. 3). Оторея не является облигатным симптомом ОНО, типичным является боль уха (отальгия), которая усиливается при движениях нижней челюсти (разговор, жевание), или боль в околоушной области (регионарный лимфаденит).

Таблица 3

Типичные проявления острого наружного отита

Выделения из уха в основном гнойные, иногда слизистые, они могут иметь неприятный запах. Если оторея появляется с одновременным внезапным облегчением предыдущего приступа боли уха, то это наводит на мысль о фурункуле НСХ (локализованный ОНО), который самопроизвольно раскрылся. Однако такая же ситуация есть и при остром среднем отите после спонтанной перфорации БП, поэтому дифференциацию следует сделать на основе отоскопии.

Лечение локализованного ОНО

Локализованный ОНО имеет легкое течение и тенденцию к самовыздоровлению. Преимущественно достаточно системных анальгетиков. Если фурункул вызывает сильную боль, то может потребоваться хирургическое вскрытие. Если верхушка фурункула достижима осмотру, то можно его вскрыть с помощью иглы одноразового шприца [1]. Системные антибиотики необходимы редко. При неэффективности пероральных антибиотиков или распространении гнойного воспаления в околоушные участки пациента следует направить на стационарное лечение [1].

Лечение диффузного ОНО

Рекомендовано содержать ухо в чистоте и сухости, при сопутствующей боли принимать системные анальгетики. Также следует избегать факторов риска: травм (использование ватных ушных палочек, падения, удары), попадания воды в уши (закрывание НСХ ватой, увлажненной маслом; избегание посещения бассейна на 7–10 дней), ограничение обстоятельств, провоцирующих повышение потливости (высокая влажность, высокая температура окружающей среды, физическая активность) [3].

Поскольку до 98 % случаев ОНО имеют бактериальную причину, то во всех случаях ОНО следует назначить ушные антибактериальные капли [2]. Антибактериальные капли назначают на срок от 7 до 14 дней. Лучше всего выбирать капли, содержащие кортикостероид, потому что ОНО преимущественно сопровождается воспалением кожи, отеком и сужением НСХ [4]. Если лечение неэффективно или же есть рецидив, тогда следует взять мазок выделений из уха на флору (в том числе грибки) и ее чувствительность.

Местные ушные капли обязательно должны иметь кислое рН, преимущественно достаточно применения местных лекарств (без системных), а длительность лечения должна составлять минимум 7 дней [2]. Американские рекомендации – для лечения НО использовать аминогликозид и кортикостероид [2]. Немецкие рекомендации [5] – неомицин и полимиксин В для лечения НО.

Хронический наружный отит

Оторея является редким симптомом хронического наружного отита (ХНО) [6]. Проявления ХНО приведены в табл. 4.

Таблица 4

Объективные и субъективные проявления ХНО ([8] с изменениями)

Грибковая инфекция НСХ является следствием длительного применения топических антибактериальных или кортикостероидных препаратов, меняет флору НСХ, способствуя микозу. Распространенными причинами ХНО являются постоянная экспозиция на раздражители или аллергены [6], также известно, что себорейный дерматит, экзема или псориаз также могут привести к ХНО [7].

Лечение ХНО

Лечение следует начинать с препаратов местного действия. Рекомендации соответствуют лечению ОНО. При экземе, которая осложнилась бактериальным инфицированием, показаны местные капли с антибиотиком и кортикостероидом. При выраженной аллергической реакции (сильный отек кожи НСХ и/или ушной раковины) следует включить системные кортикостероиды на несколько дней и назначить аллергологическое обследование [8]. При подтверждении грибковой инфекции следует назначить местный 1 % клотримазол [9].

Если причина неизвестна, то можно начать с местного кортикостероида. Если реакция недостаточная, то добавить противогрибковый препарат.

Общие принципы лечения наружных отитов приведены в табл. 5.

Таблица 5

Общие принципы лечения наружного отита

Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) – инфекция среднего уха, которая случается преимущественно у детей и редко у взрослых. Причиной может быть вирусная и/или бактериальная инфекция. Для болезни характерна сезонность (чаще в холодное время года) [10, 11].

Проявления

Если при ОСО наступает оторея, то это является следствием спонтанной перфорации БП, при появлении отореи ушная боль быстро стихает. Выделения из уха при ОСО никогда не имеют неприятного запаха, это важный дифференциальный признак отореи при ОСО от отореи при ХНО или ХСО.

Лечение

При ОСО со спонтанной отореей обязателен системный пероральный антибиотик. Также назначают местное антибактериальное лечение лекарствами без ототоксических свойств. Рекомендованы ушные капли, содержащие рифамицин. Рифамицин проявляет антимикробную активность в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, которые вызывают инфекционно-воспалительные заболевания среднего уха. Рифамицин не имеет ототоксического действия как при местном, так и при системном применении. Показания к госпитализации при ОСО приведены в табл. 6.

Таблица 6

Показания к неотложной госпитализации при ОСО

Хронический средний отит без холестеатомы

Если ОСО приведет к перфорации БП, а в дальнейшем будут периодические отореи и удерживается стойкая перфорация БП между эпизодами отореи, то возникает хронический средний отит (ХСО). Выделения из уха гнойные, периодические, преимущественно без неприятного запаха, после лечения и исчезновения отореи удерживается стойкая перфорация БП длительное время [12].

Лечение ХСО без холестеатомы в период активной отореи заключается в назначении системных антибиотиков продолжительностью 7–10 дней (по результатам посева на флору и чувствительность), а также местных антибактериальных капель. Рекомендации соответствуют лечению при ОСО.

Хронический средний отит с холестеатомой

Холестеатома – редкая, однако клинически значимая и потенциально угрожающая жизни болезнь [13]. Есть два вида холестеатом – врожденная и приобретенная.

Врожденная холестеатома

Обнаруживается случайно при отоскопии. Оторея не является типичным первичным симптомом, однако при росте холестеатомы может присоединиться сопутствующая инфекция, и тогда будут выделения из уха [14, 15].

Приобретенная холестеатома

Приобретенная холестеатома является четко очерченным образованием, которое возникает при попадании роговеющего эпителия в среднее ухо (после перфорации БП или после отохирургии) и последующей его пролиферации [16]. Может быть следствием прогрессирования ретракционного кармана БП. Холестеатома может вызвать эрозию окружающих структур, в частности слуховых косточек, а также привести к поражению лицевого нерва, завитка, полукружных каналов, костных структур сосцевидного отростка или к разрушению костных структур с распространением в полость черепа.

Лечение

Пациентов с ХСО с холестеатомой, у которых есть симптомы осложнения (парез лицевого нерва, головокружение, нейросенсорная тугоухость или менингеальные признаки), следует безотлагательно направлять на госпитализацию [13].

Лечение холестеатомы (осложненной или неосложненной) только хирургическое. При наличии активной отореи таким пациентам назначают системный антибиотик и местные антибактериальные лекарства, до исчезновения/уменьшения отореи. Наилучшую активность против бактериальных возбудителей отитов имеет рифамицин.

Нераспространенные причины отореи

Инородные тела

Инородные тела могут закрывать просвет НСХ, вызывать вторичный НО с отореей [17]. При обнаружении постороннего предмета его следует устранить. Врач может его вымыть шприцем Жане. Если таким способом его устранить невозможно, тогда следует направить к отоларингологу. После устранения постороннего предмета оторея проходит самостоятельно или после дальнейшего назначения местных капель (антибиотик с кортикостреоидом).

Синдром Рамсей-Хант

Это герпетическое поражение ganglium geniculi ветви n. intermedius, проявляется очень сильной отальгией, парезом лицевого нерва, везикулами в слуховом ходе и на ушной раковине. Из везикул может вытекать сукровичная, кровянистая жидкость в небольшом количестве. Синдром характеризуется парезом мимической мускулатуры на стороне поражения. Ему предшествует алгический период, длительностью 1–3 дня, который диагностируется как острый наружный отит и приводит к назначению глюкокортикостероидов, что является фактором, провоцирующим герпетические проявления.

Травма БП и/или НСХ

Выделения крови могут быть следствием травмы НСХ и/или БП (чаще всего ватными палочками), но для отрицания других причин требуется тщательная диагностика, которая может включать отомикроскопию.

Отиарная ликворея как симптом перелома костей основания черепа, в частности пирамиды височной кости, является признаком ОЧМТ. Это повышенный риск внутричерепных инфекций – менингитов (гнойных).

Заключение

Оторея – полиэтиологический симптомом ушных болезней, является важным в диагностике не только для ЛОР-врачей, но и для неврологов. Оторея является одним из критериев диагностики тяжелой патологии ЦНС. Самыми распространенными причинами отореи являются ОНО или ОСО. Врачу следует помнить о ХСО с холестеатомой как угрожающей жизни патологии. Понимание причины отореи поможет установить верный диагноз и назначить правильное эффективное и безопасное лечение.