Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Эндометриоз характеризуется высокой распространенностью среди женщин репродуктивного возраста, значительно снижает качество жизни пациенток, оказывает существенное негативное влияние на физическое, психическое и социальное благополучие. Данное заболевание часто является препятствием в получении образования, выполнении рабочих обязанностей, может стать причиной напряженности в семейных отношениях [1].

Одним из первых шагов в снижении неблагоприятных последствий данного заболевания является его ранняя диагностика. Тем не менее из года в год об эндометриозе говорят как об «упущенном» заболевании, с задержкой постановки диагноза на 8–10 лет. Данная проблема является общемировой и встречается также в странах с высоким уровнем здравоохранения [2].

Сообщается, что одной из причин запоздалой диагностики эндометриоза является отсутствие неинвазивных методов исследования, что и создает определенные трудности для клиницистов [3]. Запоздалой диагностике эндометриоза могут способствовать невыполнение рекомендаций клинического протокола по эндометриозу, неосведомленность врачей других специальностей о клинических симптомах, характерных для эндометриоза, факторах риска его развитии и распространении, требующих своевременной коррекции [4].

В связи с этим перед каждым акушером-гинекологом, особенно работающим в амбулаторном звене, ставится задача по оценке факторов риска и своевременному выявлению пациенток с высоким риском развития генитального эндометриоза. Необходимо максимально обращать внимание на ранние клинические проявления данного заболевания. Своевременная диагностика эндометриоза и адекватное лечение будет способствовать профилактике прогрессирования заболевания, снижению эндометриоз-ассоциированного бесплодия и риска развития центральной сенсибилизации и хронической тазовой боли [5].

В связи с этим цель нашего исследования – изучить клинико-анамнестические особенности женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и установить факторы риска его развития.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе консультативно-диагностического отделения и отделения лапароскопии ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Диагноз генитального эндометриоза у женщин с бесплодием был подтвержден при лапароскопии с последующим морфологическим исследованием материала.

Обследовано 453 женщины: 103 здоровые фертильные женщины, обратившиеся по поводу хирургической стерилизации, с исключением генитального эндометриоза (контрольная группа), и 350 женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (основная группа), которые были разделены на две подгруппы: 264 женщины с I–II стадией генитального эндометриоза и 86 женщин с III–IV стадией, согласно пересмотренной классификации Американского общества фертильности (r-AFS) [6].

Математическая и статистическая обработка данных проводилась с использованием лицензионных программных пакетов Microsoft Office 2013, Statistica for Windows 12.0, StatSoftInc. Нормальность распределения выборки определялась с помощью критериев Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Для оценки параметрических данных производился подсчет среднего (М) и стандартного отклонения (SD). Непараметрические данные описывались в виде медианы (Me) и квартилей Q1 и Q3 в формате Me (Q1;Q3). Значимыми считались различия при уровне р < 0,05. Расчет отношения шансов с доверительным интервалом производился в программе Openepi.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании приняли участие женщины активного репродуктивного возраста, до 35 лет (STRAW +10 – репродуктивный период). Средний возраст инфертильных женщин с эндометриозом составил 29 [27; 32] лет, контрольной – 33 [28; 36] года (р > 0,05). Длительность эндометриоз-ассоциированного бесплодия составляла от 1 до 13 лет, в среднем – 3 [2; 5] года, что отличало их от женщин контрольной группы (р = 0,000 во всех случаях). У пациенток с генитальным эндометриозом (ГЭ) значимо чаще доминировало первичное бесплодие по сравнению с вторичным (р = 0,04 в обеих группах по эндометриозу), что согласуется с результатами других авторов [7].

Женщины с ГЭ не отличались от группы контроля по возрасту менархе, средней продолжительности менструального цикла, возрасту начала половой жизни, ИМТ. Существенные различия между основной и контрольной группами были выявлены в отношении несвоевременного становления менархе (р = 0,03) продолжительности и интенсивности менструаций (p = 0,02 при «малых» формах ГЭ; р < 0,001 при распространенных формах ГЭ), количеству беременностей (р < 0,001), причем частота встречаемости беременностей у женщин с тяжелыми формами ГЭ значимо отличалась от группы женщин с «малыми» формами ГЭ (р = 0,02), родов (р < 0,001), абортов (р < 0,001) в анамнезе. Отмечена разница по частоте встречаемости среди экстрагенитальной патологии: заболеваний ЖКТ (р = 0,03) и аллергических реакций (р < 0,001 при «малых» формах ГЭ; p = 0,02 при распространенных формах ГЭ). Было установлено, что оперативные вмешательства на яичниках, такие как цистэктомия, резекция яичника, увеличивают риски развития распространенных форм генитального эндометриоза по сравнению с группой контроля (р = 0,004) и «малыми» формами ГЭ (р < 0,001). Статистически значимые различия получены при изучении структуры гинекологических заболеваний в анамнезе. Так пациентки только с «малыми» формами ГЭ значимо чаще, по сравнению с группой контроля, указывали на ВЗОМТ (р < 0,001) с выявлением ИППП (р < 0,001) независимо от стадии заболевания. Важно, что в нашем исследовании женщины с эндометриоз-ассоциированным бесплодием значимо чаще сообщали о ранее диагностированном генитальном эндометриозе, подтвержденном лапароскопически (р = 0,001), причем в группе с III–IV cтадиями ГЭ рецидив данного заболевания фигурировал чаще, чем в группе с I–II стадиями ГЭ (р = 0,01) несмотря на проведение адьювантной гормональной терапии. В ходе обследования у пациенток с I–II стадиями ГЭ значимо чаще имела место гиперпролактинемия при отсутствии микро- и макропролактиномы (по данным MРT) по сравнению с группой контроля (р = 0,001). При гистологическом исследовании эндометрия пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием частота встречаемости простой гиперплазии эндометрия без атипии встречалась значительно чаще по сравнению с группой контроля (р < 0,001). При этом распространенность гиперпластического процесса эндометрия у женщин с III–IV стадиями ГЭ превышала таковую при I–II стадиях ГЭ (р < 0,001). Частота выявления хронического эндометрита в группе «малых» форм ГЭ и группе с распространенным ГЭ была значимо выше по сравнению с таковой в контроле (р = 0,01, р = 0,002 соответственно).

Статистический анализ клинико-анамнестических данных позволил нам выявить факторы риска развития генитального эндометриоза женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием: несвоевременное становление менструаций (ОШ 6,84 ДИ 95% 0,9–51,4); аллергические реакции в анамнезе (ОШ 4,9 ДИ 95% 1,9–12,5), воспалительные заболевания органов малого таза (ОШ 3,1 ДИ 95% 1,7–5,6), оперативные вмешательства на яичниках (цистэктомия, резекция яичника) (ОШ 8,2 ДИ 95% 1,8–37,7) и ИППП в анамнезе (ОШ 3,9 ДИ 95% 1,9–7,7).

Анализ данных клинических проявлений показал, что пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, независимо от стадии заболевания, значимо чаще, чем в контрольной группе, указывали на аномальные маточные кровотечения (АМК) в виде обильных менструальных ОМК и/или межменструальных маточных кровотечений (ММК) или их сочетания (р > 0,001), которые диагностировались в соответствии с рекомендациями International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO, 2018 г. [8]. Причем АМК у женщин с распространенными формами ГЭ встречалась значимо чаще по сравнению с «малыми» формами ГЭ (p1 < 0,001).

Женщины с эндометриоз-ассоциированным бесплодием значимо чаще предъявляли жалобы на болевой синдром в различных его проявлениях, по сравнению со здоровыми фертильными женщинами (p1 < 0,001): дисменорея (p1 < 0,001 в обоих случаях), диспареуния (р > 0,001 в обоих случаях). При этом дисменорея значимо чаще встречались среди женщин с III–IV стадиями ГЭ по сравнению с пациентками с I–II стадиями ГЭ (p1 < 0,001). Женщин с III–IV стадиями ГЭ отличало от группы контроля и ГЭ I–II стадии наличие болей во время акта дефекации (р = 0,005 и р = 0,01 соответственно). Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуально аналоговой шкале (ВАШ) [9].

Таким образом, наши данные еще раз подчеркивают, что болевой синдром и АМК являются ключевыми клиническими проявлениями эндометриоза. Характеристика клинических проявлений заболевания представлена в табл. 2.

Эндометриоз часто ассоциируется с задержкой диагностики, что приводит к прогрессированию заболевания с соответствующими негативными последствиями для здоровья и репродукции женщины. В настоящее время существуют визуальные методики диагностики генитального эндометриоза – УЗИ, МРТ органов малого таза. Однако данные методики ограничены в своих возможностях по отношению к «малым» формам генитального эндометриоза, даже при использовании аппаратов экспертного класса. УЗИ и МРТ демонстрируют высокую ценность только при тяжелых формах генитального эндометриоза – эндометриомах и эндометриоидных инфильтратах. Нет и патогномоничных биомаркеров ранней диагностики эндометриоза.

Таблица 1

Характеристика анамнестических данных обследованных женщин

Примечание: данные представлены в виде медианы с указанием перцентилей – Ме (Q1;Q3); р1 – дано в сравнении с контрольной группой; р2 – дано в сравнении с группой с эндометриозом I–II стадий.

Таблица 2

Характеристика жалоб, ассоциированных с эндометриозом

Примечание: р1 – дано в сравнении с контрольной группой; р2 – дано в сравнении с группой с эндометриозом I–II стадий.

На современном этапе «золотым стандартом» диагностики и лечения генитального эндометриоза остается лапароскопия [10].

Возраст женщины является одним из важных маркеров фертильности. Женщины раннего репродуктивного возраста имеют значительно больше шансов на наступление беременности по сравнению с женщинами старшего репродуктивного возраста, у которых наблюдается не только снижение количества овуляторных циклов, но и качества ооцитов независимо от наличия или отсутствия эндометриоза [11]. В связи с этим в нашей работе приняли участие женщины до 35 лет.

Анализ соматической патологии обследованных нами женщин показал, что пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием значимо чаще страдали хроническими заболеваниями ЖКТ, аллергией на лекарственные препараты и пищевые продукты, что еще раз подтверждает необходимость создания мультидисциплинарной команды в лечении таких пациенток [12].

Научные данные указывают на коморбидность эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями [13]. Так, в нашей работе у женщин с «малыми» формами генитального эндометриоза отмечалась высокая частота встречаемости гиперпролактинемии, при отсутствии микро- и макропролактиномы (по данным MРT). Известно, что гиперпролактинемия на фоне эндометриоза ухудшает функцию желтого тела, тем самым способствует развитию бесплодия [13]. Следовательно, у женщин с гиперпролактинемией и эндометриозом рекомендуется проводить коррекцию уровня пролактина с использованием агонистов дофамина в качестве способа лечения бесплодия.

При проведении гистероскопии с забором биоптата эндометрия на 7–10-й день менструального цикла у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (согласно клиническим рекомендациям по бесплодию), значимо чаще выявлялась гиперплазия эндометрия без атипии, вне зависимости от степени тяжести заболевания, что согласуется с данными литературы[14]. Хронический эндометрит и гиперплазия эндометрия являются ведущими факторами имплантационных нарушений, а их частая ассоциация с эндометриозом еще больше снижает репродуктивный потенциал и ухудшает прогноз [14].

Наши результаты не противоречат данным литературы и по частоте встречаемости ВЗОМТ среди пациенток с эндометриозом [15].

Статистически значимые различия получены при изучении структуры гинекологических заболеваний в анамнезе исследуемых женщин. Пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием ранее были оперированы по поводу эндометриоза, что позволяет отнести их к группе крайне высокого риска по рецидиву заболевания. Именно таким пациенткам следует рекомендовать длительный прием противорецидивной терапии до планирования беременности, тем самым профилактируя повторные операции [10]. Особого внимания заслуживают женщины с операциями на яичниках (резекция, цистэктомия), как одного из основных травмирующих факторов гормонопродуцирующих органов [3]. Анализ наших данных также выявил данную закономерность для женщин с распространенными формами эндометриоза (табл. 1).

Особое внимание в исследовании уделялось клиническим проявлениям. Ключевым клиническим признаком эндометриоза является болевой синдром в различных его проявлениях, который может служить индикатором данного заболевания [7]. Вторыми по значимости клиническими проявлениями генитального эндометриоза являются АМК по типу ОМК и/или ММК. Данные симптомы могут широко варьировать в зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий, глубины и степени тяжести заболевания (10).

Оценка клинико-анамнестических данных и выявление факторов риска в его развитии поможет специалисту своевременно идентифицировать женщин с подозрением на эндометриоз, улучшить диагностическую точность в диагностике данного заболевания, сократив временной разрыв между начальной манифестацией симптомов и постановкой диагноза, тем самым снизить число тяжелых форм эндометриоза и репродуктивных неудач.