science-review.ru
Случаи рака молочных желез (РМолЖ) оказываются одной из наиболее частых неоплазий гинекологического профиля, диагностируемых у жительниц России и мира в целом [1–3]. Показатели заболеваемости женщин злокачественными опухолями (ЗлкО) молочных желез (МолЖ) ежегодно возрастают, так же как увеличиваются и параметры распространенности РМолЖ. Вероятно, это обусловливается не только повышением индексов истинной заболеваемости, но и улучшением организационных мероприятий, предпринимаемых менеджерами здравоохранения в плане скрининга, а также и общей тенденцией к старению населения [4–6]. Совершенствование мероприятий скрининга и своевременная диагностика РМолЖ обусловливают улучшение результатов лечения этого контингента больных. Это подтверждается увеличением параметров 5-летней выживаемости больных злокачественными новообразованиями (ЗНО) молочных желез [7, 8]. Такая тенденция оказывается причиной увеличения частоты случаев оказания медицинской помощи больным РМолЖ на фоне сохранения за хирургическими технологиями (как органосберегающими, так и сопряженными с выполнением мастэктомии) приоритета в лечении пациенток со злокачественными опухолями (ЗлкО) МолЖ. Выполнение больным ЗНО МолЖ так называемых традиционных хирургических вмешательств (радикальная секторальная резекция, мастэктомия) нередко оказывается причиной формирования в послеоперационном периоде деформаций груди, обусловливающих снижение привычного качества жизни женщин. Такие изменения внешнего вида в комплексе с сохраняющимися перспективами негативного прогноза для жизни больных распространенными формами РМолЖ могут приводить к недовольству пациенток и их представителей качеством оказанной МедП. Приведенные факты позволяют констатировать, что система оценки качества медицинской помощи, оказанной пациенткам в случаях ЗлкО МолЖ, в настоящее время оказывается актуальным направлением медицинской деятельности.
Цель исследования – оценить результаты контроля качества медицинской помощи, оказанной жительницам Санкт-Петербурга по поводу злокачественных новообразований молочных желез.
Материалы и методы исследования
При проведении исследования из баз данных Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра для анализа извлечены сведения о 384 случаях, в которых экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась в коллегиальном формате специалистами Городской клинико-экспертной комиссии Санкт-Петербурга (СПб ГорКЭК) в 2008–2018 гг.
Результаты исследования и их обсуждение
Частота случаев мультидисциплинарной коллегиальной оценки качества медицинской помощи, оказанной пациенткам с патологическими процессами, локализованными в МолЖ, в 2008–2018 гг. не превышала 0,8 % (3 из 384 случаев). Такой удельный вес наблюдений рассмотрения случаев оказания медицинской помощи пациенткам с патологическими очагами, локализованными в МолЖ, с учетом параметров заболеваемости женщин РМолЖ, косвенно позволяет констатировать в целом надлежащее качество МедП, оказываемой пациенткам в случаях неоплазий молочных желез. Несомненно, что целенаправленный анализ подобных случаев представляет особый интерес для науки и практического здравоохранения, поскольку позволяет выявить специфические дефекты оказания МедП контингенту больных РМолЖ и предупреждать такие погрешности в обследовании и лечении пациенток в будущем. Поэтому далее полностью приводим сведения о результатах рассмотрения одного из случаев специалистами СПб ГорКЭК.
В апреле 2008 г. у пациентки Г. (51 год) по данным ультразвукового исследования (УЗИ), выполненного в рамках программы скрининга онкопатологии, выявлено новообразование в левой МолЖ, подозрительное в отношении ЗлкО. В специализированной медицинской организации (МедОрг) онкологического профиля больной проведено комбинированное лечение по поводу инвазивной карциномы левой МолЖ T3N2M0, IIIа стадии. На хирургическом этапе предоставления МедП пациентке осуществлена левосторонняя мастэктомия в модификации Пейти (05.09.2008 г.). В послеоперационном периоде больной проведены 4 курса химиотерапии, лучевая терапия (с 17.10.2008 по 21.11.2008 г.). В 2009 г. в многопрофильной МедОрг пациентке проводилась терапия по поводу миокардиодистрофии. Выявленная патология сердца расценена в качестве противопоказания для продолжения адъювантного лечения РМолЖ. После чего с 2008 г. больная проходила обследование в рамках диспансерного наблюдения онкологом, терапевтом и эндокринологом. По результатам осмотров специалистами состояние пациентки расценивалось как стабильное, без признаков усугубления опухолевого процесса.
В августе 2011 г. у больной констатированы боли в животе, ухудшение состояния. Пациентка осмотрена врачами скорой МедП 09.08.2011 г., заподозрен острый холецистит, госпитализирована в одну из городских многопрофильных МедОрг Санкт-Петербурга. При поступлении консультирована дежурным хирургом, терапевтом. Выполнены: УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки и живота, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС). Оценены: клинические и биохимические показатели крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма. Заподозрена острая кишечная непроходимость, пациентка госпитализирована в хирургическое отделение. После выполнения рентгенографии с контрастированием желудка, кишечника, проведения фиброколоноскопии нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта не выявлено. Патологических изменений печени, поджелудочной железы, селезенки, почек при УЗИ не отмечено. Абдоминальный болевой синдром удалось купировать полностью посредством инфузионной терапии. Состояние больной было расценено как удовлетворительное, и 19.08.2011 г. она выписана из хирургического отделения МедОрг для дальнейшего амбулаторного лечения под наблюдением онколога, терапевта.
В рамках диспансерного наблюдения за больными ЗлкО, перенесшими комбинированное лечение, 22.08.2011 г. осуществлены рентгенография груди, маммография, остеосцинтирафия. Консультирована гастроэнтерологом. При повторном осмотре специалистами 10.10.2011 г. признаков усугубления неопластического процесса не выявлено. Через месяц (17.11.2011 г.) пациентка обратилась к онкологу по поводу болей в животе. 21.11.2011 г. при УЗИ органов брюшной полости констатированы множественные очаговые изменения в печени, гепатомегалия. Основываясь на данных обследования, 23.11.2011 г. установлен диагноз: рак левой МолЖ с метастазированием в печень. Рекомендована симптоматическая терапия под контролем онколога в поликлинике по месту жительства.
По прошествии 7 дней (01.12.2011 г.) пациентка доставлена в одну из многопрофильных МедОрг, где при обследовании в приёмном отделении установлен диагноз: обострение хронического панкреатита, дискинезия кишечника, гипертоническая болезнь 2 ст. Артериальная гипертензия 2 ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 3–4. Показаний для госпитализации больной в хирургическое отделение не выявлено. С учетом верификации повышенного уровня трансаминаз, пациентке рекомендована консультация инфекциониста, по результатам которой больная направлена в МедОрг инфекционного профиля, где пребывала в стационаре с 02.12.2011 г. по 16.12.2011 г.
При объективном обследовании тоны сердца приглушены, печень увеличена (выступала из-под реберной дуги на 8–10 см), констатированы признаки асцита, выявлены отеки нижних конечностей. Заподозрена декомпенсация хронического неверифицированного гепатита в стадии цирроза. По данным анализа крови на маркеры гепатита (13.12.2011 г.) у пациентки констатирован хронический вирусный гепатит «В». В результате УЗИ органов БрП определены диффузные изменения печени, жировой гепатоз. При ФГДС верифицировано варикозное расширение вен пищевода 1–2 ст. Основываясь на результатах обследования больной в инфекционной МедОрг, установлен клинический диагноз: хронический вирусный гепатит В НВ cor АВ+; цирротическая стадия, декомпенсация. Осложнения: портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 1–2 ст., отечно-асцитический синдром. Сопутствующий диагноз: хронический панкреатит; дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника с преимущественным поражением шейного отдела, корешковый синдром С3 – С5 справа.
Во время нахождения пациентки в стационаре ее состояние расценивалось как среднетяжелое. Осуществлялась кардиотропная, гепатопротективная, антибактериальная терапия. На фоне проводимой терапии состояние больной стабилизировалось. Клинические признаки отечно-асцитического синдрома стали менее выраженными. 16.12.2011 г. пациентка выписана из МедОрг в удовлетворительном состоянии для дальнейшего лечения на амбулаторном этапе оказания МедП.
19.12.2011 г. онкологом поликлиники больной рекомендовано обратиться к химиотерапевту специализированной МедОрг для оценки возможностей осуществления дальнейшей адъювантной терапии по поводу метастатического РМолЖ. 19.12.2011 г. пациентка вновь госпитализирована в МедОрг инфекционной направленности. Диагноз: хронический вирусный гепатит «В», цирротическая стадия, декомпенсация. 23.12.2011 г. при компьютерной томографии органов БрП выявлено многоочаговое поражение печени, внутрибрюшная и забрюшинная лимфоаденопатия вторичного генеза. Асцит. Метастазы опухоли в кости. Констатированы кисты почек, признаки отека паренхимы правой почки. Проводилась терапия, направленная на купирование симптомов. 27.12.2011 г. пациентка выписана из стационара на амбулаторное лечение. Диагноз: рак левой молочной железы, метастатическое поражение печени, лимфоузлов, костей. Хронический вирусный гепатит «В» вне обострения.
По причине ухудшения самочувствия 10.01.2012 г. пациентка обратилась к специалистам скорой МедП, которые доставили ее в МедОрг инфекционного профиля деятельности по поводу обострения хронического вирусного гепатита «В». Больная госпитализирована, осуществлялась комплексная симптоматическая терапия, однако состояние пациентки продолжало ухудшаться, 17.01.2012 г. переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где 20.01.2012 г. на фоне усугубления явлений неопластического процесса констатирован летальный исход.
При патологоанатомическом исследовании установлено, что причиной смерти пациентки оказалось метастазирование аденокарциномы левой МолЖ в печень, печеночно-двенадцатиперстную связку, кости таза и позвоночника, в лимфатические узлы малого сальника, парааортальные лимфоузлы, произошедшее через 4 года после начала комплексного лечения по поводу ЗлкО. Многочисленные метастазы привели к прогрессированию раковой интоксикации, развитию механической желтухи и асцита. В микроскопических препаратах, оцененных на разборе, материал тканей печени не представлен, поэтому оценить степень выраженности в ней склеротических изменений, сформировавшихся по причине хронического вирусного гепатита «В», не представлялось возможным.
К руководству Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга обратился представитель пациентки с претензией о несвоевременной верификации усугубления неопластического процесса у женщины 54 лет, отсутствии надлежащего уровня МедП, оказанной пациентке МедОрг города, что, по мнению заявителя, обусловило безвременную смерть больной. Принято решение о необходимости рассмотрения случая специалистами СПб ГорКЭК.
При оценке данных констатировано, что в 2008 г. пациентке первично при комбинированном лечении по поводу ЗлкО оказана МедП надлежащего качества и в полном объеме. В качестве причины развития абдоминального болевого синдрома, обусловившего ухудшение состояния больной в августе 2011 г., специалистами рассматривалось усугубление неопластического процесса с источником в МолЖ. Но по данным УЗИ органов БрП, выполненных в разных МедОрг Санкт-Петербурга, верифицировать распространение опухолевого процесса не оказалось возможным. Не исключается, что это произошло по причине выполнения УЗИ при подозрении на ЗлкО в МедОрг, сотрудники которых не специализировались на обследовании и лечении больных онкопатологией. Не вызывает сомнений, что в приведенном клиническом наблюдении диагностические возможности реализованы не полностью. Очевидно, что при своевременной верификации метастатического поражения печени химиотерапевтическое лечение в онкологической МедОрг было бы оправданным и могло принести определенные позитивные результаты, однако оно оказалось невозможным по причине стремительного ухудшения состояния больной. В то же время выявленные дефекты оказания МедП, несомненно, не привели к смерти пациентки. Обнаруженные погрешности повлияли сугубо на использование ресурсов здравоохранения. В анализируемом клиническом наблюдении при оказании МедП больной РМолЖ с метастатическим поражением печени они использованы, с одной стороны, недостаточно, а с другой – избыточно. Диспансерное наблюдение пациентки районным онкологом соответствовало рекомендациям, изложенным в действующих документах, регламентирующих порядок оказания МедП больным ЗлкО. Очевидно, что пациентке показано, но не осуществлялось оказание паллиативной МедП в условиях хосписа. В специализированных МедОрг больной проводилось в полном объеме оказание МедП надлежащего качества.
Сведения, полученные при разборе клинического наблюдения на заседании СПб ГорКЭК, обусловливают необходимость рассмотрения вопроса об оптимизации системы маршрутизации пациенток со ЗлкО МолЖ в МедОрг мегаполиса. Необходимо акцентировать, что пациентка, обращавшаяся за МедП, не всегда получала исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья как в МедОрг амбулаторного, так и стационарного профилей. На фоне стремительного усугубления неопластического процесса очевидно, что больной уже невозможно было предоставить эффективные виды специализированной МедП, поэтому она обращалась в МедОрг, где ей оказывалась преимущественно симптоматическая МедП. Прогноз для жизни больных с генерализованным РМолЖ – неблагоприятный. В то же время претензии родственников к качеству МедП, оказанной пациентке, можно было предотвратить, реализовав надлежащим образом алгоритм оказания паллиативных видов помощи больным ЗлкО. Этого не произошло. В целом специалисты СПб ГорКЭК констатировали, что качество оказания МедП пациентке было ненадлежащим (выявлены дефекты сбора информации и диагностики, стандарты обследования выполнены не полностью, ресурсы здравоохранения использованы нерационально), II класс по В.Ф. Чавпецову и соавт. [9]. Однако особо следует отметить, что погрешности в оказании МедП не могли предопределить исход неопластического процесса. Несвоевременное выполнение пациентке компьютерной томографии живота обусловило отсрочку в подтверждении метастатического поражения печени у больной РМолЖ, что, по мнению членов СПб ГорКЭК, оказалось основным дефектом диагностического этапа оказания МедП пациентке. В то же время выявленные при экспертной оценке оказания МедП погрешности заполнения медицинской документации, сбора информации не повлияли на прогноз для жизни пациентки и исход заболевания.
Заключение
При проведении исследования установлено, что потребности в мультидисциплинарном разборе случаев оказания МедП больным ЗлкО МолЖ возникают не чаще чем в 0,8 % клинических наблюдений. Это косвенно подтверждает в целом надлежащее качество МедП, предоставляемой петербурженкам в случаях ЗНО МолЖ. Несомненно, что оценка качества МедП, оказанной больным генерализованным РМолЖ на фоне коморбидной патологии печени, представляется непростой задачей, требующей комплексного взаимодействия экспертов, что оказывается возможным в формате рассмотрения подобных случаев на СПб ГорКЭК. Также при проведении экспертизы качества МедП, предоставленной больным ЗНО МолЖ, стоит принимать во внимание данные об этапах маршрутизации этого контингента пациенток. Поиск путей улучшения реализации маршрутизации больных РМолЖ – одна из приоритетных задач медицинской науки и практики в условиях динамично изменяющихся требований к осуществлению медицинской деятельности. Перечисленные факторы целесообразно учитывать при экспертизе качества медицинской помощи, оказанной больным ЗлкО МолЖ на фоне сопутствующей соматической патологии.