science-review.ru
Наиболее частой причиной негативных последствий в хирургии являются послеоперационные инфекционные осложнения, которые приводят к увеличению сроков пребывания больных в стационаре, повторным оперативным вмешательствам и летальным исходам [1]. Особенности заболеваний мочеполовой системы, частое использование мочевых катетеров и дренажных систем, активное внедрение эндоскопических и малоинвазивных технологий повышают риск ретроградного заноса инфекции и увеличивают частоту развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [1-3].
Основной мерой профилактики возможных инфекционных осложнений является применение антибактериальных препаратов – как с профилактической, так и с лечебной целью [4, 5, 6]. При этом удельный вес потребления антибиотиков за последние десятилетия увеличился до максимальных показателей, особенно в хирургии. По данным многочисленных исследований, доля нерационального применения антибиотиков составляет от 30 до 70%, достигая максимальных цифр в развивающихся странах [5, 6]. Основным последствием нерационального применения антибиотиков является развитие антибиотикорезистентности возбудителей инфекционных осложнений [3, 7].
Повышение качества применения антибактериальных препаратов является стратегическим направлением не только медицинской, но также финансовой и социальной сферы [7]. В целях повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи пациентам в хирургической урологии необходимо проведение мониторинга частоты развития послеоперационных осложнение и рационализации применения антибактериальных препаратов с учетом специфических особенностей [7, 8].
Основой рационализации применения антибиотиков является внедрение периоперационной антибиотикопрофилактики, направленное на своевременное уничтожение возбудителей инфекционных осложнений в период проведения оперативного вмешательства [3, 9]. Внедрение протоколов периоперационной антибиотикопрофилактики способствует снижению частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений более чем в 2 раза и сокращению доли необоснованного назначения антибиотиков на 20–50% в послеоперационном периоде [2, 4, 5, 9].
Цель исследования: оценить эффективность мероприятий по оптимизации качества использования антибактериальных препаратов при урологических операциях.
Материалы и методы исследования
Материалы и методы исследования: проведена оценка эффективности мероприятий по повышению качества использования антибактериальных препаратов при урологических операциях. Ретроспективное и проспективное исследование проведено в урологических отделениях стационара третичного уровня, на базе Кыргызской государственной медицинской академии имени И.К. Ахунбаева, г. Бишкек, с января по декабрь 2022 года. Критериями включения явились оперированные пациенты урологического профиля в возрасте от 16 до 85 лет. Критериями исключения явились оперированные пациенты урологического профиля в возрасте до 16 лет или старше 86 лет, а также пациенты, получавшие консервативное лечение.
В первый этап, с января по май 2022 года (ретроспективное исследование), были включены 1146 прооперированных больных, из них мужчин 876 (76,4%), женщин 270 (23,6%), средний возраст 47,4±6,3 года, с оценкой качества использования антибактериальных препаратов и частоты развития инфекции области хирургического вмешательства. Случаи инфекции области хирургического вмешательства определены с использованием стандартов, рекомендованных «Centers for disеase control and prevention, США» (CDC) [8], а оценка качества использования антибактериальных препаратов – на основании утвержденного Министерством здравоохранения Кыргызской Республики методического руководства по периоперационной антибиотикопрофилактике [9].
На втором этапе, с июня по декабрь 2022 года, проведено внедрение рекомендаций по периоперационной антибиотикопрофилактике (проспективное исследование), в которое включены 1148 пациентов, из них мужчин 871 (75,9%), женщин 277 (24,1%), средний возраст 47,6±6,1 года. Оценка эффективности определена по частоте развития инфекций области хирургического вмешательства и индикаторам использования антибактериальных препаратов [9].
Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью пакета компьютерной программы Exсell 2010. Средние значения указывали со средним квадратическим отклонением (m±SD), а относительные величины – c частотой и ошибкой репрезентативности (Р±m). Статистическую достоверность различий по количественным переменным определяли путем вычисления t-критерия Стьюдента. Изменения считались статистически значимыми (достоверными) при p≤0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В структуре урологических операций по данным ретроспективного исследования отмечалось преобладание операций при варикоцеле (30,7%), меньше – операций на почке (14,0%), мочевом пузыре (12,6%) и мочеточнике (12,5%), операций на предстательной железе и органах мошонки по 11,7% (рис. 1).
Минимальная частота среди всех урологических операций – на уретре (5,7%) и половом члене (1,0%).
Рис. 1. Структура проведенных урологических операций, n=1146, 2022 год
Рис. 2. Распределение урологических операций в зависимости от степени чистоты операционной раны, n=1146, 2022 год
Для определения показаний для применения периоперационной антибиотикопрофилактики все операции были распределены по степени интраоперационной микробной контаминации [8]. Согласно руководству по периоперационной антибиотикопрофилактике, использование антибиотиков при «чистых» операциях не рекомендовано, при «условно чистых» и «контаминированных» операциях рекомендовано с целью профилактики в виде периоперационной антибиотикопрофилактики, а при «инфицированных» операциях – с целью терапии непосредственно сразу после установления диагноза [5, 9]. При распределении хирургических вмешательств отмечены преобладание «контаминированных» (32,2%) и «чистых» (31,9%), меньше – «условно чистых» (29,1%) операций и минимальная частота «инфицированных» (6,8%) операций (рис. 2).
«Чистые» операции проведены при варикоцеле (100,0%), на половом члене (26,1%) и на органах мошонки (1,5%). «Условно чистые» операции преимущественно встречались при операциях на половом члене – 73,9%, на уретре – 55,3%, на почке – 54,7%, мочеточнике – 43,9%. «Контаминированные» операции представлены вмешательствами на мочевом пузыре – 71,4%, меньше – на мочеточнике – 51,9%, на предстательной железе – 47,0%, меньше – на уретре – 43,2%, на почке – 35,1%, на органах мошонки – 32,6%. «Инфицированные» операции отмечены при хирургических вмешательствах на органах мошонки – 22,8% и предстательной железе – 19,0%, меньше – на мочевом пузыре – 5,2%, почке – 4,7% и мочеточнике – 4,2% и минимальное количество – на уретре – 1,5%.
Частота инфекции области хирургического вмешательства при всех операциях в ретроспективном исследовании составила 19,2%. Наибольшая частота раневых осложнений отмечена при операциях на мочевом пузыре (22,4%), предстательной железе (16,8%) и органах мошонки (12,7%), меньше – после операций на уретре (12,1%), почке (7,5%), мочеточнике (5,6%), минимальный показатель (4,3%) – после операций на половом члене и при варикоцеле (рис. 3).
Полученные данные частоты инфекции области хирургического вмешательства сопоставимы с данными ряда исследований в развивающихся странах [1, 2, 6, 8].
При «чистых» операциях отмечено необоснованное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде в 40,4% случаев (148/366). Низкий уровень проведения периоперационной антибиотикопрофилактики установлен при «условно чистых» в 30,0% (100/333) и «контаминированных» в 22,2% (82/369) случаев, необоснованное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде – в 68,5% (228/333) и 73,2% (270/369) случаев со средней продолжительностью 6,2±2,1 и 6,5±1,9 суток соответственно. При «инфицированных» операциях в 38,5% случаев, напротив, необоснованно назначена периоперационная антибиотикопрофилактика взамен рекомендованной терапии. Полученные результаты необоснованных назначений антибактериальных препаратов подтверждают данные, опубликованные С.В. Яковлевой и соавт. [4].
На основании результатов осуществленных нами с июня по декабрь 2022 года исследований проведено обучение врачей-урологов практике применения антибактериальных препаратов на рабочем месте и утверждены локальные стандартные операционные процедуры по использованию антибиотиков с профилактической и лечебной целью в урологических отделениях.
Из 1148 прооперированных больных, включенных в проспективное исследование, 364 пациентам с «чистыми» операциями антибиотики не назначались весь период стационарного лечения. Инфекция области хирургического вмешательства развилась у 10 пациентов, что составило 2,7%.
334 больным с «условно чистыми» операциями в предоперационном периоде антибиотики не назначались, периоперационная антибиотикопрофилактика проведена в 100% случаев, а в послеоперационном периоде 34 (10,2%) больным назначена антибиотикотерапия со средней продолжительностью 6,8±1,4 суток. Периоперационная антибиотикопрофилактика во всех случаях проведена согласно внедренным рекомендациям, в адекватных дозах, с учетом веса пациента, внутривенно в 60-минутном интервале до кожного разреза и в среднем за 38±11,3 минуты. Инфекция области хирургического вмешательства развилась у 33 больных, что составило 9,9%.
Рис. 3. Частота развития инфекций области хирургического вмешательства при урологических операциях, n=1146, 2022 год
Рис. 4. Влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на развитие инфекций области хирургического вмешательства в зависимости от класса раны, 2022 год
Из 371 пациента с «контаминированными» операциями в предоперационном периоде в 100% случаях антибиотики не были назначены, периоперационная антибиотикопрофилактика проведена в 94,9% случаев (352/371). В послеоперационном периоде антибактериальная терапия была назначена 75 (20,2%) пациентам, из них монотерапия была использована в 93,3% случаев, в 6,7% случаев назначены два антибиотика, а средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 6,2±2,6 суток. Инфекция области хирургического вмешательства развилась у 48 (12,9%) пациентов при контаминированных ранах.
В группе с инфицированными ранами всем 79 пациентам назначена антибактериальная терапия до операции сразу после установления диагноза, подтверждающего наличие уроинфекции, со средней продолжительностью 7,4±3,5 дня. При этом монотерапия использована у 56 (71,2%) больных, два антибиотика – у 16 (20,3%), три препарата – у 7 (8,5%) пациентов. Послеоперационные инфекционные осложнения были выявлены у 25 (31,6%) больных, они составили 31,4%.
Внедрение практики рационального применения антибиотиков снизило частоту послеоперационных инфекционных осложнений при всех видах операций в 1,9 раза, p˂0,05 (рис. 4).
Частота развития инфекций области хирургических вмешательств при «чистых» операциях сократилась в 2,1 раза, при «условно чистых» – в 1,8 раза, при «контаминированных» – в 2,2 раза, при «инфицированных» – в 1,5 раза, р˂0,05. Полученные в нашем исследовании результаты эффективности внедрения практики рационального использования антибактериальных препаратов коррелируют с опубликованными результатами исследований авторов стран ближнего и дальнего зарубежья [3, 4, 6, 7].
Выводы
Полученные в нашем исследовании данные продемонстрировали недостаточное соблюдение рекомендаций по рациональному применению антибиотиков в хирургической урологии за счет низкой частоты соблюдения периоперационной антибиотикопрофилактики при «условно чистых» (30,0%) и «контаминированных» (22,2%) операциях и высокой частоты необоснованного назначения антибиотиков в послеоперационном периоде при «чистых» операциях (40,4%), при «условно чистых» (68,5%) и «контаминированных» операциях (73,2%).
Внедрение практики периоперационной антибиотикопрофилактики позволило снизить частоту развития инфекций области хирургических вмешательств при «чистых» операциях в 2,1 раза, при «условно чистых» – в 1,8 раза, при «контаминированных» – в 2,2 раза, при «инфицированных» – в 1,5 раза.