Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Несчастные случаи, особенно в дорожно-транспортных происшествиях, являются одной из трех главных причин смерти. Уровень смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в период с 2011 по 2021 гг. в Кыргызской Республике составлял 21,61–23,16 на 100 000 человек. Предыдущие исследования показали, что 15,8–29% травматологических пациентов в отделении неотложной помощи имели травмы головы, а наиболее распространенной внутричерепной травмой была субдуральная гематома [1–3].

Острая субдуральная гематома (ОСДГ) коррелирует со смертностью при черепно-мозговой травме [4–6]. Показаниями к хирургической операции у пациентов с ОСДГ являются толщина ОСДГ >10 мм или смещение срединных структур головного мозга более 5 мм при компьютерной томографии. Все пациенты, имеющие балл по шкале комы Глазго <9 с острой ОСДГ <10 мм, толщиной и смещением срединных структур головного мозга <5 мм, должны подвергаться хирургической операции, если балл ШКГ уменьшается на 2 или более баллов и/или зрачки становятся асимметричными или фиксированными [7–9].

Однако сроки от первоначального появления пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) до проведения хирургической операции все еще остаются спорными. Установлено, что хирургическая эвакуация ОСДГ в течение 4 ч после травмы пациента была связана с благоприятным исходом, в то время как сообщалось, что пациенты, впавшие в кому из-за ОСДГ, должны быть прооперированы в течение 2 ч после неврологического ухудшения. Установлено, что сроки хирургического вмешательства у пациентов с ОСДГ не связаны ни со смертностью, ни с исходом, более короткое время до операции не является прогностическим фактором, связанным со смертностью или функциональным исходом. Кроме того, установлено, что пациенты с ОСДГ, перенесшие операцию в течение 4 ч после прибытия в ОИТ, имели более высокий уровень смертности, чем пациенты, которым операция была выполнена позже 4 ч после поступления [10–12].

В этом исследовании авторы стремились изучить, какая связь существует между сроками хирургической эвакуации у пациентов с ОСДГ и функциональным исходом. Вторичной целью было определение прогностических факторов, связанных с плохим исходом у пациентов с ОСДГ.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 145 человек в соответствии с критериями включения, более двух третей из них получили дорожно-транспортные травмы. Средний возраст исследуемой популяции составил 49,8 (SD 19,7) года. Доля пациентов мужского пола составила 77,2% от исследуемой популяции. Посттравматический припадок наблюдался у 2,1% больных.

Исследование представляло собой ретроспективный когортный обзор электронных медицинских записей из регистра травм. Авторы последовательно регистрировали пациентов с черепно-мозговой травмой, поступивших в травматологический центр уровня I больницы города Ош – крупнейшего учреждения третичной медицинской помощи. В исследование были включены пациенты, перенесшие ОСДГ и впоследствии перенесшие хирургическую операцию, в то время как пациенты с неудачей первоначального консервативного лечения, проникающим механизмом травмы и/или стойкими нестабильными жизненными показателями были исключены из исследования.

Демографические данные, механизм травмы, результаты физического и неврологического обследования, результаты нейровизуализации, толщина ОСДГ, сопутствующие внутричерепные поражения, лечение и тип операции были получены из компьютерного регистра травм. Пациенты были разделены на три группы в соответствии с их оценкой по шкале ком Глазго (ШКГ): легкая черепно-мозговая травма (ШКГ 13–15), умеренная черепно-мозговая травма (ШКГ 9–12) и тяжелая черепно-мозговая травма (ШКГ 3–8).

Таблица 1

Основные характеристики (145 больных)

На момент выписки из больницы пациенты были разделены на пять групп в соответствии со шкалой исходов Глазго (ШИГ): 1 – смерть, 2 – вегетативное состояние, 3 – тяжелая инвалидность, 4 – умеренная инвалидность и 5 – улучшение. Наконец, баллы ШИГ были дихотомированы на благоприятные (ШИГ 4 и 5) и неблагоприятные категории (ШИГ 1–3).

Исходные клинические характеристики исследуемой популяции представлены в таблице 1.

Временные коэффициенты, которые авторы использовали в этом исследовании, были рассчитаны с использованием различных начальных и конечных точек, собранных из больничного компьютерного регистра травм. Время от происшествия до прибытия в ОИТ и время от прибытия в ОИТ до КТ головного мозга было задокументировано бригадой скорой медицинской помощи.

Результаты исследования и их обсуждение

По тяжести перенесенной травмы у 63,4% пациентов отмечались тяжелые травмы головы, в то время как 17,9% пострадавших имели легкие травмы головы. Средняя тяжесть повреждений составляла 25,5 (СД 5,7) и низкий балл по ISS 4,7 (СД 0,4). Наиболее распространенной сопутствующей травмой был перелом челюстно-лицевой области – у 13,8% пациентов, как показано в таблице 2.

Средняя толщина субдуральной гематомы составила 13,2 (SD 6,0) мм, а 31% ОСДГ располагались в лобной доле. Более двух третей пациентов имели облитерированную базальную цистерну, а смещение срединных структур головного мозга более 5 мм было обнаружено у 87,6% пациентов.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с ОСДГ составила 31,5 (SD 53) дня. После выписки из больницы у 34,5% пациентов в последующем была констатирована смерть, при этом на момент выписки прогнозы были хорошими (31,0%), были отмечены пациенты с умеренной инвалидизацией (20,0%), с тяжелой инвалидизацией (10,3%) и вегетативным состоянием (4,1%). Среднее время наблюдения составило 182,3 (SD 42) дня, а конечными зарегистрированными исходами были улучшение (47,4%), умеренная инвалидность (30,5%), тяжелая инвалидность (15,8%) и вегетативное состояние (6,3%).

Из одномерных анализов факторами-кандидатами для многомерного анализа были любые переменные с одномерным значением р<0,1. Однако тип операции был удален, поскольку этот фактор был смешан с тяжестью травмы, о чем свидетельствовали низкий балл ШКГ и/или облитерированная базальная цистерна.

Таблица 2

Распределение по баллам ШКГ, реакции зрачков и сочетанной патологии

Всем пациентам была проведена хирургическая операция, причем декомпрессивная краниэктомия с удалением гематомы была выполнена у 71,7% пациентов, как показано в таблице 3.

Результаты многомерного анализа, проведенного в соответствии с процедурой обратного отбора, представлены в таблице 4.

Переменные были независимо (р<0,05) связаны с плохим исходом, фиксированным зрачком по крайней мере в одном глазу (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,03–0,2) и облитерированной базальной цистерной (ОШ 3,2, 95% ДИ 1,3–7,8), в то время как продолжительность до прибытия в ОИТ оказалась незначимой. Авторы повторили регрессионный анализ с использованием процедуры прямого отбора и получили те же результаты. Поскольку коррекция коллинеарности данных не требовалась, коэффициент инфляции дисперсии для каждой ковариаты составлял <10 (табл. 5).

Таблица 3

Характер внутричерепных повреждений

Таблица 4

Распределение по виду лечения и исходам

Таблица 5

Логистическая регрессия для неблагоприятного исхода

Клинические факторы анализировались с использованием описательной статистики, представленной в виде пропорций, среднего значения и стандартного отклонения (SD). Средние значения между двумя группами сравнивались с помощью независимого t-критерия, а анализ связи между различными факторами и функциональными исходами проводился с помощью бинарной логистической регрессии. Клинические факторы анализировались в одномерных анализах, а факторами-кандидатами для многомерных анализов были любые переменные с одномерным значением р<0,1.

В данной работе нами рассматривались оптимальные сроки оперативного вмешательства у пациентов с ОСДГ. Существует полемика по этой теме, как, например, пациенты с ОСДГ имели лучший исход при операции, проведенной в течение 2 ч после неврологического ухудшения, в то время как операции, проведенные в течение 4 ч после травмы, были связаны с благоприятным исходом. Более того, в нескольких других исследованиях сообщалось, что хирургическая эвакуация в течение 4 ч не была связана ни с улучшением функционального исхода, ни с выживаемостью, но была связана с более высокой частотой неблагоприятного исхода [13].

Это исследование обнаружило несколько противоречивых эффектов взаимосвязей различных временных факторов. Первоначальный фактор значительно связан с плохим исходом, а более быстрая хирургическая операция была связана с худшими исходами в одномерном анализе. Однако при использовании многомерного анализа для контроля конфаундеров окончательная модель показала, что фиксированный зрачок по крайней мере на одном глазу и облитерация базальной цистерны были значительно связаны с плохими исходами [13].

Поэтому пациенты с признаками компрессии ствола мозга, такими как фиксированные зрачки и/или облитерированная базальная цистерна, должны получить оперативную хирургическую эвакуацию ОСДГ как можно скорее. Как правило, нейронный путь зрачкового светового рефлекса расположен в собственном стволе мозга. Световой рефлекс управляется волокнами оптического тракта, которые синапсируют в преректальной области. Преректальные нейроны синапсируют в комплексе Эдингера–Вестфаля. Наконец, цилиарный нерв служит для сужения зрачков. Расширение зрачков без реакции на свет вызвано сдавлением ипсилатерального глазодвигательного нерва и ишемией ствола головного мозга. В нескольких исследованиях сообщалось, что оба фиксированных расширенных зрачка являются значимым предиктором неблагоприятного исхода, в то время как авторы заключили, что фиксированный зрачок, по крайней мере на одном глазу, напрямую связан с плохим исходом от травмы ствола мозга [14].

Наконец, следует признать некоторые ограничения настоящего исследования. Ретроспективный дизайн, возможно, привел к предвзятости и неспособности контролировать смешивающие факторы. Однако мы попытались преодолеть эти ограничения с помощью многомерного анализа. Значимость нашего исследования заключается в том, что это первая работа, предложившая объяснение обратной корреляции между временным интервалом до операции и функциональным исходом, основанная на корректировке нескольких клинических факторов [15].

Заключение

Таким образом, оптимальное время для хирургической эвакуации острой ОСДГ трудно оценить, поскольку признаки сдавления ствола мозга более важны, чем временные факторы. Признаки сдавленного ствола головного мозга являются сильными прогностическими факторами в прогнозировании функционального исхода у пациентов с острой ОСДГ, перенесших хирургическое вмешательство.