science-review.ru
Согласно данным ВОЗ, в мире в 2021 году зарегистрировано около 10,4 млн новых случаев туберкулеза (ТБ) [1]. Согласно исследованиям И.В. Буйневича и иных, 6,9% случаев пришлось на возрастную категорию детей до 15 лет [2]. Наиболее опасен ТБ для детей первых трех лет жизни и подростков, в особенности для девочек подросткового возраста. Анатомо-физиологические особенности организма детей раннего возраста (узкий просвет бронхов, мягкие хрящи, большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и повышенная вязкость бронхиального секрета) обусловливают высокий риск развития ТБ. Недостаточная выработка альвеоцитами сурфактанта, дефицит антитрипсина и ферментов клеточных лизосом приводят к снижению защиты от микобактерии туберкулеза [3]. Так как дети чаще заболевают в очагах туберкулезной инфекции, больных ТБ детей принято считать «индикаторами» семейного ТБ. L. Aschoff со своими коллегами в 1921 году впервые ввел термин «пубертатная фтиза», значимость которого определяется тем, что заболеваемость среди подростков в 2–3 раза выше, чем у детей других возрастных категорий. Актуальность проблемы ТБ детей подтверждается сохраняющейся эпидемической напряженностью по данному заболеванию у детей и подростков, высоким уровнем их инфицированности туберкулезными микобактериями, поэтому для ее решения требуется тщательное изучение особенностей течения ТБ в данной возрастной группе.
Основной целью является обобщение данных отечественных и зарубежных исследователей об особенностях клинического течения ТБ у детей и подростков. В процессе работы были поставлены следующие задачи: 1) установить взаимосвязь осложненного течения ТБ у детей, находящихся в контакте с больными ТБ, определить влияние вакцинации БЦЖ на течение ТБ у детей; 2) проанализировать особенности клинического течения ТБ у детей и подростков с характеристикой лимфоаденопатий больных первичными формами туберкулеза, отразить влияние сопутствующих заболеваний (COVID-19, ВИЧ-инфекции, анемии) на течение туберкулезного процесса; 3) дать характеристику внелегочных форм ТБ у детей и подростков; 4) выяснить различия в клинических проявлениях ТБ у детей и подростков.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было проанализировано 25 статей по данной теме, опубликованных за последние 5 лет (9 статей иностранных фтизиатров и 16 статей отечественных авторов). Были использованы базы данных: PubMed, MedLine, Scopus, Web of Science, Elibrary, CyberLeninka.
Результаты исследования и их обсуждение
При анализе характера течения заболевания у детей установлено, что 90,5% детей с осложненными формами ТБ имеют тесный контакт с больными ТБ, при этом каждый третий ребенок проживает в семейном очаге, в котором больной выделяет микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Существенное влияние на течение ТБ оказывает вакцинация БЦЖ – осложненное течение ТБ регистрировали у 66,8% непривитых детей, среди вакцинированных доля детей с осложненным течением ТБ составила 39,2%. О.Б. Нечаева отмечает, что у детей, не иммунизированных вакциной БЦЖ, лимфогематогенное прогрессирование туберкулезной инфекции наблюдается в 4,4 раза чаще [4].
В структуре форм первичного ТБ органов дыхания преобладает ТБ внутригрудных лимфатических узлов (ТБ ВГЛУ) – 64,6% случаев; первичный туберкулезный комплекс встречается в 24,7% случаев; доля туберкулезной интоксикации составляет 10,7%. Формы вторичного туберкулеза органов дыхания установлены у 13,4% детей. Доля внелегочного туберкулеза составляет 33,3%. У детей с активным туберкулезом синдром интоксикации встречается в 43,3% случаев. По данным О.Б. Нечаевой, у пациентов с остаточными посттуберкулезными изменениями интоксикационный синдром определяется в 31,0% случаев [5].
При анализе лимфоаденопатии было установлено, что чаще увеличиваются подчелюстные лимфоузлы (50%), на втором месте – шейные (40%), на третьем – паховые (5%), реже вовлекаются в патологический процесс затылочные, заушные, локтевые, подмышечные лимфоузлы (4%), внутригрудные лимфоузлы (1%). В большинстве случаев наблюдалось двухстороннее увеличение периферических лимфатических узлов. Размеры лимфатических узлов (по классификации М.С. Савенковой, 2008) не превышают II степени (1,5–2,5 см в диаметре) в 70% случаев и III степени (2,5–3,5 см в диаметре) в 25% случаев. Лимфоузлы имеют эластичную структуру, овоидную форму, не спаяны между собой и окружающей тканью, в большинстве случаев безболезненные или малоболезненные при пальпации в 98% случаев, кожа над ними не изменена. В 25% случаев наблюдалось сочетанное увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. М.Э. Лозовская и иные отмечают, что лимфоаденопатия обычно сохраняется в течение длительного времени: от нескольких месяцев до нескольких лет [6].
Синдром интоксикации выявляется у 79% пациентов. Чаще основными клиническими симптомами интоксикации являются: бледность кожных покровов (63,4%), снижение массы тела (25,6%), мышечная гипотония (4,8%), эмоциональная лабильность (4,8%). Периодический субфебрилитет определяется у 7% пациентов. Микрополиадения встречается в 50% случаев, гепатомегалия – в 17,1%, спленомегалия – в 4,8%. Не связанную с туберкулезом сопутствующую патологию имеют не более 56% детей. О.Н. Кривобокова с коллегами определила, что по частоте среди таких состояний лидируют гельминтозы, встречаясь в 51,8% случаев, дискинезия желчевыводящих путей встречается у 33,9% случаев, аллергические заболевания – в 23,2% случаев [7]. Согласно данным Ю.А. Яровой и ее коллег, сопутствующая патология встречается у 66,7% детей, при этом доля инфекционной патологии составляет 26,7%, что могло оказывать влияние на развитие интоксикационного синдрома [8].
При определении частоты встречаемости внелегочных формы ТБ М.А. Романова и иные установили, что среди внелегочных форм ТБ у детей чаще встречается туберкулезное поражение мочевыделительной системы (15,9% случаев), ТБ костей и суставов встречается в 7% случаев, абдоминальный ТБ выявляется в 1,3% случаев, ТБ периферических лимфатических узлов – у 0,6% пациентов с внелегочным ТБ, ТБ кожи – в 0,1% случаев [9].
Анализируя поражения мочеполовой системы при ТБ, следует отметить, что почки поражаются чаще других органов мочеполовой системы (64,9% случаев). Такие виды нефротуберкулеза, как паренхиматозный туберкулез почки, туберкулезный папиллит, кавернозный нефротуберкулез с нефункционирующей почкой, двусторонний деструктивный туберкулез почек, сильно осложняют течение ТБ у детей и подростков [10]. К сожалению, поздняя диагностика ТБ мочеполовой системы у детей иногда приводит к использованию таких радикальных методов лечения, как нефрэктомия, что ограничивает качество жизни данных детей с раннего возраста. Поражение мочеточников встречается в 27,4% случаев, мочевой пузырь поражается в 17,1% случаев, простата и эпидидимис поражаются при мочеполовом ТБ в 3,4% и 5,2% случаев соответственно [11].
У детей, больных костно-суставным ТБ, остеомиелит встречается в 42% случаев, поражение позвоночника наблюдается в 20,5% случаев, туберкулезный синовит встречается у 17,9% пациентов с костно-суставным ТБ, в 5,1% случаев наблюдается поясничный абсцесс. Средний возраст пациентов, больных костно-суставным ТБ, составляет 7,1 года. Наиболее частыми симптомами заболевания у них являются боль (77,8%), лихорадка (50%) и деформация костей (44,4%) [12]. Течение костно-суставного ТБ осложняется абсцессами в 4,5% случаев, компрессией позвоночника – в 1,1% случаев, деформацией позвоночника и патологическими переломами – в 0,5% случаев [13].
Туберкулезное поражение мезентериальных лимфатических узлов вместе с перитонеальным ТБ является наиболее частым проявлением абдоминального ТБ у детей (45–80%). Чаще поражаются брыжеечные, парааортальные и перипортальные лимфатические узлы. Брюшина поражается в 44–83% случаев. Перитонеальный ТБ имеет 3 клинических проявления: асцитический или влажный перитонеальный ТБ с доминирующим проявлением асцита; фиброзно-фиксированный перитонеальный туберкулез со вздутием живота; сухопластический перитонеальный туберкулез с перитонеальными бугорками и фиброзом. Кишечный ТБ является менее известной формой абдоминального ТБ у детей. Описаны три макроскопических фенотипа: язвенная форма, гипертрофическая форма и язвенно-гипертрофическая форма. Из-за обильной васкуляризации чаще всего поражаются селезенка и печень. Исключительно висцеральное поражение отмечается в 8–23% случаев абдоминального ТБ у детей. Клиническая картина абдоминального туберкулеза неспецифична, часто начинается незаметно и может имитировать некоторые другие состояния. Однако некоторые дети могут сообщать о симптомах, имитирующих острый живот. Вздутие живота, боль и потеря веса являются наиболее распространенными признаками [14].
Туберкулез является одним из наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией. Большинство больных (61%) с сочетанием ТБ-ВИЧ – лица возраста 15–24 лет, 90% женщин с ВИЧ-инфекцией детородного возраста, что повышает риск рождения детей с перинатальным контактом с ВИЧ-инфекцией. Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция выявляется у половины детей, болеющих ТБ и ВИЧ, и только у 10% детей без ВИЧ. Проявления аллергодерматита регистрируются у 40% детей с коинфекцией ВИЧ, у детей с монотуберкулезом – в 10% случаев. Тромбоцитопеническая пурпура выявляется в 5% случаев у детей с сочетанием ТБ и ВИЧ, при монотуберкулезе данное заболевание не встречается. Вирусные гепатиты В и С регистрируются у 10% детей с коинфекцией ВИЧ и у 3% детей с монотуберкулезом [15].
Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных детей и детей без ВИЧ-статуса похожи, однако ВИЧ-инфекция сопровождается более острым клиническим течением ТБ. У 40% ВИЧ-инфицированных детей наблюдается развитие туберкулеза органов дыхания, сопровождающегося двусторонним увеличением внутригрудных лимфатических узлов. Внелегочные формы туберкулеза диагностируются у 15% детей с ВИЧ-статусом [16].
В структуре клинических форм у детей с ВИЧ преобладает ТБ внутригрудных лимфатических узлов (52%). В то же время диссеминированные формы ТБ регистрируются в 20% случаев. Синдром интоксикации проявляется субфебрилитетом и полиаденопатией в 100% случаев в группе детей с ТБ/ВИЧ, в группе детей, не инфицированных ВИЧ, – в 60% случаев, снижением массы тела у 40% пациентов с ТБ/ВИЧ, а у детей с монотуберкулезом – в 16% случаев. Анемия регистрируется у 56% больных с коинфекцией ТБ и ВИЧ и у 6% больных ТБ без ВИЧ-инфекции [17]. S. Barzegari и его коллеги отмечают, что анемия является важным показателем, отражающим тяжесть течения заболевания ТБ. Анемия является распространенным состоянием у больных ТБ, при этом оценки распространенности варьируют от 9,5% до 96% по данным различных исследователей, в зависимости от места, дизайна исследования и изучаемой популяции [18]. Также некоторые исследователи указывают, что анемия чаще встречается у больных туберкулезом, чем у лиц, контактировавших с больными туберкулезом, и здоровых людей [19].
Распространенность анемии составляет 61,2% (27,5% легкая, 27,5% средняя и 6,2% тяжелая степени). Среди больных анемией у 60,8% была нормохромная нормоцитарная анемия, у 27,8% – гипохромная микроцитарная анемия. E.B. De Mendonça с коллегами в ходе исследований установили, что анемия чаще встречается при наиболее тяжелых клинических формах, таких как менингеальный и диссеминированный туберкулез [20].
В мире в 2020–2021 годах наблюдалось несколько волн пандемии коронавирусной инфекции COVID-19. T. Togun, B. Kampmann и N. Stoker подтвердили предположения фтизиатров о том, что пациенты с ТБ, которые часто имеют сопутствующие заболевания и повреждение легких, были особенно подвержены более тяжелому течению COVID-19. У детей с COVID-19 сочетанный ТБ встречался в 19% случаев. Туберкулез легких имел место у 41,2% больных, туберкулез ЦНС – у 17,6%, туберкулез лимфатических узлов и органов брюшной полости – у 5,9% больных COVID-19. Диссеминированный туберкулез выявлен у 29,4% больных COVID-19 [21]. Среди пациентов с ТБ и COVID-19 внутригрудная лимфоаденопатия была выявлена методами рентгенологической инструментальной диагностики грудной клетки у 23,5% пациентов, локализованные инфильтраты – у 17,6% пациентов, двусторонние инфильтраты, плевральный выпот и милиарные тени – у 11,7% больных ТБ и COVID-19. Рентгенологическая картина у оставшихся 23,5% больных была в норме [22].
Течение первичного туберкулеза у подростков и детей имеет сходные черты, но, вместе с тем, у подростков высока вероятность осложненного течения первичного туберкулеза, при котором наблюдаются формирование первичных каверн, а также вовлечение в патологический процесс периферических и брыжеечных лимфатических узлов, в результате чего заболевание может приобретать хронический характер. В.А. Аксенова и А.В. Гордина отметили, что первичные каверны могут полностью закрыться, но обратное развитие очагов первичного комплекса происходит в течение ряда лет [23]. Подростки чаще болеют инфильтративным, реже – очаговым туберкулезом, туберкуломами, в единичных случаях – фиброзно-кавернозным туберкулезом. Вторичный туберкулез у подростков отличается наклонностью к значительным инфильтративно-пневмоническим реакциям с образованием одиночных и множественных каверн, с последующим прогрессированием заболевания. У подростков выявляются некоторые особенности течения инфильтративного туберкулеза. Выделяют три формы инфильтративного туберкулеза: вторичного генеза (68,0%), первичного генеза (21,1%) и инфильтративный туберкулез, развившийся на фоне незаконченного первичного туберкулеза при сохранении активности процесса во внутригрудных лимфатических узлах (10,9%) [24]. Другой особенностью туберкулеза у подростков является его малосимптомность. Для деструктивного туберкулеза у подростков характерны малая клиническая симптоматика в начале заболевания при наличии выраженных рентгенологических изменений, быстрое прогрессирование процесса и склонность к обсеменению (61%), а также высокая чувствительность к туберкулину (31%). Поэтому при отсутствии полноценного и своевременного лечения такой туберкулез может быстро прогрессировать, приобретая черты казеозной пневмонии, так называемой юношеской чахотки [25].
Выводы
Анализ научных работ, касающихся клинических особенностей течения ТБ у детей и подростков, позволяет установить:
1) каждый третий ребенок проживает в очаге туберкулезной инфекции с МЛУ возбудителем ТБ; лимфогематогенное прогрессирование туберкулезной инфекции чаще встречается у детей, не иммунизированных вакциной БЦЖ;
2) в патологический туберкулезный процесс чаще вовлекаются подчелюстные, шейные и паховые лимфоузлы; у пациентов с остаточными посттуберкулезными изменениями интоксикационный синдром встречается в 31% случаев; клиническое течение ТБ, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, характеризуется более тяжелым течением и чаще сопровождается рецидивирующей герпетической инфекцией, тромбоцитопенической пурпурой, вирусными гепатитами В и С; анемия, являясь распространенным состоянием у больных ТБ, значительно чаще встречается при коинфекции ТБ и ВИЧ; ТБ-пациенты с сопутствующими заболеваниями особенно уязвимы к более тяжелому течению COVID-19;
3) почки поражаются чаще других органов мочевой системы; наиболее частым проявлением абдоминального туберкулеза является поражение мезентериальных лимфоузлов вместе с перитонеальным туберкулезом; наиболее распространенными признаками абдоминального туберкулеза являются вздутие живота, боль и потеря веса;
4) особенностями первичного ТБ у подростков являются малосимптомность, образование первичных каверн, поражение периферических и брыжеечных лимфатических узлов, развитие инфильтративного туберкулеза.