science-review.ru
Проведение терапии мелазмы (хлоазмы) остается достаточно сложной задачей в связи с тем, что отсутствует универсальная эффективная схема лечения. По данным литературных источников, эффективность применяемых методов лечения различна. Существует несколько наиболее эффективных методов лечения, но при этом отмечается необходимость в дополнительных научных исследованиях с целью изучения механизмов патогенеза, а также терапии мелазмы [1]. Основная цель лечения мелазмы заключается в замедлении распространенности и роста клеток меланоцитов, угнетении образования меланосом. Монотерапия в лечении пигментного заболевания со сложным патогенезом в большинстве случаев приводит к неудовлетворительным результатам с высокой частотой рецидивов [2].
При использовании триады препаратов отмечается высокая эффективность терапии: солнцезащитные кремы блокируют ультрафиолетовое излучение; кремы с гидрохиноном, ретиноидами, азелаиновой кислотой производят отбеливающий эффект; для лечения необходимо длительное время. Также применяются современные подходы на основе использования химического пилинга и лазерного лечения [3].
Группой исследователей Индии по гиперпигментациям предложен алгоритм лечения данного заболевания. В качестве средств лечения первой линии используются различные средства местного применения и солнцезащитные кремы, второй линии – химические пилинги, третьей линии – лазеры и свет [4]. Целью лечения является уменьшение факторов риска путем использования препаратов, снижающих действие солнечных лучей, и средств местного действия и физических методов, уменьшающих выработку пигмента.
Цель исследования: оптимизация схемы лечения мелазмы (хлоазмы) на основе клинико-патогенетических аспектов течения заболевания.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в г. Бишкеке Кыргызской Республики на базе частной косметологической клиники «Diva effect». Под наблюдением были 176 пациентов косметологической клиники с пигментацией кожи, которые включены по критериям включения в период 2018–2020 годы [5]. Методы исследования: клинический, лабораторный, инструментальный, статистический.
Результаты исследования и их обсуждение
Перед началом лечения пациентам с повышенным риском развития гиперпигментации даны общие рекомендации: избегать нахождения на улице в часы наибольшей солнечной активности, защищать кожу открытых участков тела путем применения солнцезащитных средств (SPF-крем), носить одежду, максимально скрывающую тело от солнечного света. При гиперпигментации, связанной с использованием гормональных контрацептивов, необходима отмена препарата [6].
Отшелушивание и отбеливание рогового слоя кожи проводятся с целью снижения выработки фермента меланина и наружной коррекции гиперпигментационных участков кожи путем применения препаратов, снижающих пигментацию: ингибитора тирозиназы (гидрохинон, витамин Е, азелаиновая кислота) и препарата, подавляющего синтез меланина (гидрохинон) [7].
Удаление меланина из эпидермиса кожи достигается путем добавления в косметические средства гликолевой, молочной, лимонной и ретиноевой кислот. «Универсальность» азелаиновой кислоты заключается в том, что она оказывает противовоспалительное действие, проникая в эпидермис и дерму кожи. Улучшение клинической картины наблюдается в период 2–4 недели, но можно повторить курс лечения после 1–2-месячного перерыва. В состав препарата «Азелик» входит азелаиновая кислота, депигментирующая эффективность которой обусловлена антитирозиназным действием, в частности подавлением синтеза тирозиназы – основного фермента процесса биосинтеза меланина. Азелаиновая кислота и вспомогательные вещества препарата «Азелик» оказывают бактерицидное и антиоксидантное действие. Механизм действия связан с тем, что подавляются активность и рост меланоцитов, которые вызывают гиперпигментацию, проявляется бактериостатическая активность в отношении стафилококка эпидермиса и грамположительных анаэробных бактерий, снижается выработка жирных кислот, что оказывает депигментирующее действие. Такая эффективность препарата сопоставима с результатами использования крема азелаиновой кислоты 20% при применении 2 раза в день в течение 6 месяцев [8].
Гидрохинон является эффективным препаратом местного действия.
Методом лечения второй линии при меланодермии следует отметить химический пилинг, способствующий ускорению обновления эпидермиса и регенерации коллагеновых волокон по удалению эпидермального меланина и остановке переноса меланосом [9]. Применение местных осветляющих средств в сочетании с лазерной терапией приводит к более высокой эффективности с наименьшими побочными эффектами (такими как поствоспалительная гиперпигментация и рецидив меланодермии) [2, 10].
Лазер Nd-YAG с модуляцией добротности (QSL) является наиболее часто используемым лазером для лечения меланодермии [10]. Одной из новейших лазерных технологий представляется фракционный лазерный фототермолиз, при котором лазерное действие микроскопических зон термического повреждения способствует безопасному, быстрому заживлению и полному восстановлению [11].
Пигмент меланин способен поглощать свет длиной волн от 250 нм и до 1200 нм [12]. Период термальной релаксации у меланосом составляет около 1 мс, в этом случае при действии на меланин окружающие ткани не повреждаются [13, c. 7], что возможно при применении лазера с модуляцией добротности Q-switching [12].
Применение традиционной обработки QSL основано на принципе селективного фототермолиза, когда используется высокая плотность энергии для разрушения клеток, которые содержат пигмент. Гибель клеток приводит к освобождению простагландинов и цитокинов, воспалению и повреждению базальной мембраны [14], в дальнейшем вызывает рецидив, обострение или пигментные изменения кожи.
Доказано, что коллимированный луч лазера QSL вызывает минимальное повреждение клеток меланоцитов, иногда – разрушение меланосом и гранул меланина внутри клеток меланоцитов и кератиноцитов, при этом сохраняется клеточная мембрана, ядро клетки остается нетронутым, что позволяет избежать гибели клеток. Это механизм, называемый «субклеточный селективный фототермолиз» [15]. Длинные дендритные отростки гиперактивных меланоцитов обрезаются (дендрэктомия), и происходит функциональное подавление меланоцитов, что приводит к уменьшению количества меланосом [16]. Так как не происходит гибели клеток и нагревание кожи сводится к минимуму, то вероятность обострения меланодермии снижается [15].
Поэтому, используя большой размер пятна и большую длину волны, можно увеличить глубину проникновения даже при меньшей плотности потока. Это помогает воздействовать на более глубокие компоненты меланодермии и меланофагов в дерме. Луч цилиндра распределяет плотность энергии по всему пятну и таким способом избегает горячей точки, как в лазерах с гауссовым лучом. Лазерное тонирование использует технику с низкой плотностью энергии и многопроходную технику, в отличие от однопроходной обработки с высокой плотностью энергии селективного фототермолиза. Используя многократные проходы, меланосомы медленно нагреваются и разрушаются, но клеточная мембрана и ядро клетки остаются нетронутыми, что позволяет избежать гибели клетки [17].
В настоящее время чаще опробованы и используются такие электрооптические лазеры, как YAG-лазер эрбиевый длиной волны 2940 нм [18], александритный лазер длиной волны 755 нм, рубиновый длиной волны 694 нм, Nd:YAG лазер длиной волны 1064 нм, Nd:YAG лазер с удвоенной частотой длиной волны 532 нм [12, 18].
X. Guo и соавт. (2019) рекомендуют новейшую лазерную технологию двойного импульсного режима с модуляцией добротности на иттрий-алюминиевом гранате, легированном неодимом [QS Nd:YAG (QSNY)], которая способствует повышению эффективности и минимизации побочных эффектов [19]. Применение местных осветляющих средств в сочетании с лазеротерапией приводит к более высокой эффективности с меньшими побочными эффектами (поствоспалительная гиперпигментация) и рецидивом меланодермии [2].
Одним из эффективных методов при дермальных и эпидермальных поражениях является Intensive Pulse Light системы (IPL-системы) – высокоинтенсивный импульсный свет [18]. Интенсивные импульсные свет-системы чаще используются при удалении гиперпигментации [20]. Длинные волны способны проникать в глубокие слои кожи, действуя на пигмент дермы, при этом пигмент меланин наиболее чувствителен к волнам более короткой длины. В окружающей ткани наблюдается длительная и стойкая поствоспалительная гиперпигментация [6].
Согласно теории G.B. Altshuler (2001), при расширенной концепции селективного фототермолиза соседние хромофоры повреждаются диффузией тепла от целевого хромофора [21]. Тепловая релаксация базального слоя равна 1–10 мс при тепловой релаксации меланосом в наносекундном диапазоне. При IPL-терапии на базальный слой кожи механизм действия связан с выборочным фототермолизом базального слоя кожи. Эффективность IPL-терапии заключается в депигментирующем, стимулирующем действии, а также в том, что термическая диффузия регенерирует коллаген кожи, производя омолаживающий эффект.
В целом механизм действия интенсивного светового импульса на пигментацию неизвестен. Существует мнение об образовании интраэпидермальных микроскопических корок и их последующем отшелушивании. Но, по мнению T. Yamashita (2006), механизм действия не связан с теорией селективного фототермолиза, так как IPL-система излучает свет с длительностью импульса дольше, чем время тепловой релаксации меланосом кожи [22].
Меланином лучше поглощаются волны короткой длины, а длинные волны имеют способность проникновения глубже, непосредственно воздействуя на пигмент дермы. IPL-системы действуют волнами длиной 400–1200 нм, являясь полихроматическим, а лазерный свет – монохроматический. При этом основные механизмы воздействия на меланин остаются неясными [23].
По мнению других авторов, энергия, вырабатываемая IPL, не способна разрушить меланосомы, но способна увеличить эпидермальные обороты для скорейшего удаления с поверхности кожного покрова меланосом вместе с кератиноцитами. Режим IPL-системы «импульс в импульсе» (VPL) чаще применяется в лечении хлоазмы/мелазмы, поствоспалительной гиперпигментации кожи. При данном режиме свет излучается в более короткий промежуток времени – 1–900 мкс, а в обычных IPL-системах – 2–35 мс. Импульсы излучаются во фракционированном режиме длительностью 10 мс. При режиме импульса IPL VPL происходит постепенное повышение температуры кожи, что определяет ее безопасность в сравнении с обычной IPL-системой и связано с наименьшей энергией, поглощаемой хромофорами, обладающей способностью перехода в окружающие ткани пигментации при короткой длительности импульса IPL-системы [23].
Имеются доказательства использования антиоксидантов (азелаиновой кислоты, глутатиона) в виде препаратов для местного, перорального и внутривенного введения как изолированно, так и в сочетании с другими методами лечения меланодермии [7, 24].
Всем обратившимся в косметологическую клинику «Diva effect» пациенткам с мелазмой была проведена специальная подготовка. За 30 дней до получения химического пилинга и лазерных процедур с целью снижения синтеза меланина назначались препараты на основе азелаиновой кислоты, а также солнцезащитный крем SPF50. Для отшелушивания рогового слоя выполнялся химический пилинг. Пациентки получали три химических пилинга: азелаиновый, салициловый и ретиновый, с интервалом 1 раз в 14 дней. Лазерное лечение проводилось объемом 3 процедуры 1 раз в 3 недели (неодимовым, диодным, эрбиевым лазером). В целом курс лечения мелазмы составил 4,5 месяца [5]. С целью детоксикации и восстановительной активности печени пациентки получали внутривенно капельно глутатион 600 мг на 200 мл физраствора 2 раза в неделю № 10, перорально принимали урсосан 250 мг по 1 капсуле после обеда и на ночь как иммуномодулирующий препарат.
Пациентам на участки гиперпигментации кожи тонким слоем наносили 15%-ный гель азелаиновой кислоты 2 раза в сутки 4 месяца. Эффективность терапии оценивали на основе субъективной оценки пациентов, побочных явлений, данных анкетирования по качеству жизни. В результате проведенного лечения наблюдалась положительная динамика в субъективной оценке пациентами результатов лечения, эффективности клинического течения и показателей качества жизни. Эффективность выявлена в 92,9–96,4% случаев. Отмечались бледность пигментных пятен, уменьшение пятен в размерах, исчезновение пигментных пятен, нормализация текстуры кожи, улучшение качества жизни. В течение первых двух недель у 5,7% пациентов выявлены жжение и эритема невыраженного характера в месте нанесения геля. Результаты значительного улучшения, указанные нашими пациентками, отмечаются и в результатах исследования H. Gokalp et al. [25], C. Kaminaka [26], J.E. Choi et al. [27].
Клинический случай: Пациентка 32 лет (рис. 1). Обратилась с жалобами на участки гиперпигментации на коже лица. Ранее лечения по поводу гиперпигментации не получала. Перенесенные заболевания: пиелонефрит, холецистит. Из анамнеза: гиперпигментацию связывает с повышенной инсоляцией. Объективно: 2-й фототип кожи по классификации Фицпатрика, эпидермальный тип пигментации, центрофациальный тип мелазмы. Лабораторно: показатели общего анализа крови, белка и белковых фракций, печеночных тестов в пределах нормы. ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрадиол, кортизол, Т3 и Т4 в пределах нормы. ТТГ – 5,7 мМЕ/мл. Инструментальная диагностика: индекс МASI составил 7,2, жирность кожи в Т-зоне – 35,0 нг/см2, U-зоне – 16,0 нг/см2, влажность кожи – 30,1 у.е., уровень меланина – 231,0 у.е., кислотно-щелочной баланс кожи – 4,2 ед. Клинический диагноз: Мелазма (хлоазма).
Лечение: пациентка поэтапно получила курс процедур. Внутривенно капельно глутатион 600 мг на 200 мл физраствора 2 раза в неделю № 10, урсосан 250 мг по 1 капсуле после обеда и на ночь. Азелаиновый крем ежедневно на ночь за 30 дней до пилинга, 3 химических пилинга: азелаиновый, салициловый, ретиноевый – с интервалом 2 недели и 3 лазерные процедуры (неодимовый, диодный, эрбиевый лазер с интервалом 1 раз в 21 день). Во время лечения пациентка пользовалась кремом, содержащим SPF50.
Рис. 1. Пациентка с эпидермальной мелазмой
Рис. 2. Пациентка с дермальной мелазмой
В результате проведенного лечения у пациентки наблюдался положительный эффект. Индекс МASI снизился до 3,9, жирность кожи в Т-зоне – 32,0 нг/см2, U-зоне – 15,7 нг/см2, влажность кожи – 31,1 у.е., уровень меланина – 130,0 у.е., кислотно-щелочной баланс кожи – 4,1 ед. Проведенное лечение позволило снизить индекс МASI на 54,1%, жирность кожи в Т-зоне – на 8,6%, в U-зоне – на 1,9%, уровень меланина – на 56,2%, кислотно-щелочной баланс кожи – на 2,3% и повысить влажность кожи на 3,3%. У пациентки наблюдались значительное улучшение, повышение качества жизни.
Клинический случай: Пациентка 35 лет (рис. 2). Обратилась с жалобами на участки гиперпигментации на коже лица. Ранее по поводу гиперпигментации лечения не получала. Из анамнеза: гиперпигментацию связывает с беременностью, повышенной инсоляцией, наследственной предрасположенностью (у матери и сестры наблюдалась гиперпигментация на коже лица). Перенесенные заболевания: хронический гастрит, простудные заболевания. Объективно: 3-й фототип кожи по классификации Фицпатрика, дермальный тип пигментации, центрофациальный тип мелазмы. Лабораторно: показатели общего анализа крови, белка и белковых фракций, печеночных тестов в пределах нормы. ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрадиол, кортизол, ТТГ, Т3 и Т4 в пределах нормы.
Инструментальная диагностика: индекс МASI составил 9,3, жирность кожи в Т-зоне – 43,0 нг/см2, в U-зоне – 16,3 нг/см2, влажность кожи – 28,5 у.е., уровень меланина – 243,0 у.е., кислотно-щелочной баланс кожи – 4,8 ед. Клинический диагноз: Мелазма (хлоазма). Лечение: внутривенно капельно глутатион 600 мг на 200 мл физраствора 2 раза в неделю № 10, урсосан 250 мг по 1 капсуле после обеда и на ночь. Азелаиновый крем ежедневно на ночь за 30 дней до пилинга. Далее пациентка поэтапно получила курс процедур. 3 химических пилинга: азелаиновый, салициловый, ретиноевый – с интервалом 2 недели и 3 лазерные процедуры на неодимовом, диодном, эрбиевом лазере с интервалом 1 раз в 21 день. В завершение проведен 1 сеанс IPL-терапии. Во время лечения пациентка пользовалась кремом, содержащим SPF50.
В результате проведенного лечения у пациентки наблюдался положительный эффект. Индекс МASI снизился до 6,0, жирность кожи в Т-зоне – 41,0 нг/см2, U-зоне – 15,2 нг/см2, влажность кожи – 29,8 у.е., уровень меланина – 138,5 у.е., кислотно-щелочной баланс кожи – 4,6 ед. Проведенное лечение позволило снизить индекс МASI на 64,5%, жирность кожи в Т-зоне – на 4,7%, в U-зоне – на 6,7%, уровень меланина – на 57,0%, кислотно-щелочной баланс кожи – на 4,1% и повысить влажность кожи на 4,5%.
После проведенного комплексного лечения у пациентки отмечался стойкий положительный эффект.
Клинический случай: Пациентка 50 лет (рис. 3). Обратилась с жалобой на диффузную гиперпигментацию в области всего лица. Ранее по поводу гиперпигментации лечение получала у врача-косметолога, эффекта не отмечает. Из анамнеза: гиперпигментацию связывает с беременностью и с повышенной инсоляцией. Перенесенные заболевания: аллергия, пиелонефрит, простудные заболевания, гинекологические заболевания. Объективно: 3-й фототип кожи по классификации Фицпатрика, смешанный тип пигментации, малярный тип мелазмы. Лабораторно: показатели общего анализа крови, белка и белковых фракций, печеночных тестов в пределах нормы. ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрадиол, кортизол, ТТГ, Т3 и Т4 в пределах нормы. Инструментальная диагностика: индекс МASI составил 8,9, жирность кожи в Т-зоне – 23,0 нг/см2, в U-зоне – 16,9 нг/см2, влажность кожи – 29,0 у.е., уровень меланина – 206,2 у.е., кислотно-щелочной баланс кожи – 3,6 ед. Клинический диагноз: Мелазма (хлоазма).
Рис. 3. Пациентка со смешанной мелазмой
Лечение: внутривенно капельно глутатион 600 мг на 200 мл физраствора 2 раза в неделю № 10, урсосан 250 мг по 1 капсуле после обеда и на ночь. Азелаиновый крем ежедневно на ночь за 30 дней до пилинга. Далее пациентка поэтапно получила курс процедур. 3 химических пилинга: азелаиновый, салициловый, ретиноевый – с интервалом 2 недели и 3 лазерные процедуры на неодимовом, диодном, эрбиевом лазере с интервалом 1 раз в 21 день. В завершение проведен 1 сеанс IPL-терапии. Во время лечения пациентка пользовалась кремом, содержащим SPF50. В результате проведенного лечения у пациентки наблюдался положительный эффект. Индекс МASI – 5,9, жирность кожи в Т-зоне – 21,6 нг/см2, в U-зоне – 15,9 нг/см2, влажность кожи – 31,2 у.е., уровень меланина – 126,0 у.е., кислотно-щелочной баланс кожи – 3,2 ед. Проведенное лечение позволило снизить индекс МASI на 66,2%, жирность кожи в Т-зоне – на 6,0%, в U-зоне – на 5,9%, уровень меланина – на 63,6%, кислотно-щелочной баланс кожи – на 11,1% и повысить влажность кожи на 7,5%. У пациентки отмечалась выраженная положительная динамика.
Заключение
При анализе терапевтической эффективности при каждом типе мелазмы выявлены в основном достоверные различия показателей до и после лечения. Проведенное исследование послужило основой для нового алгоритма инструментальной диагностики биофизических показателей кожи, отличающейся высокой экономичностью и сокращением срока лечения. Разработанная комбинированная схема лечения больных с мелазмой (хлоазмой) способствует уменьшению гиперпигментации в очаге поражения в более короткие сроки, является эффективным и безопасным методом независимо от этиологии и клинического типа заболевания.