science-review.ru
Лапароскопическая холецистэктомия была впервые выполнена Mühe в 1985 г. Впоследствии та же процедура с использованием видеолапароскопа, которая используется сегодня, была проведена Mouret в 1987 г. [1]. В 1992 г. многие хирурги пришли к выводу, что лапароскопическая холецистэктомия является мини-инвазивным и эффективным методом лечения желчнокаменной болезни [2]. Учитывая то, что операция выполняется дистанционно с помощью видеоизображений и что нет тактильного контакта с тканями, у некоторых пациентов с острым холециститом с выраженным перипузырным инфильтратом выполнить лапароскопическую холецистэктомию сложно. В рекомендациях Американского общества эндоскопических хирургов от 1993 г., острый холецистит был описан как относительное противопоказание для лапароскопической холецистэктомии [3]. Но последующие достижения в области лапароскопического оснащения и усовершенствования хирургической техники привели к расширению показаний для лапароскопической холецистэктомии. Критерии для оценки тяжести острого холецистита были впервые изложены в 2007 г. в виде рекомендаций по лечению острого холецистита различной степени тяжести [4], в последующем эти рекомендации подверглись незначительным изменениям при пересмотре в 2013 г. [5]. В Токийских рекомендациях 2007 г. (ТР07) и Токийских рекомендациях 2013 г. (ТР13) лапароскопическая холецистэктомия применялась при I и II степени тяжести острого холецистита. Однако применение при II степени зависело от наличия определенного оснащения и владения передовыми методами в лапароскопической хирургии; а при III степени лапароскопическая холецистэктомия должна была выполняться только после дренирования желчного пузыря (ЖП). В обновленном Токийском руководстве 2018 г. (TР18), которое основано на различных отчетах, опубликованных после Токийского руководства (ТР13), включая крупномасштабное совместное японско-тайваньское исследование [6], было изменено на «Если и пациент, и учреждение, в котором будет проводиться операция, выполняется в соответствии со строгими условиями, лапароскопическая холецистэктомия может также выполняться как простая процедура при определенных условиях в случаях III степени» [7].
По мере того, как лапароскопическая холецистэктомия стала более широко применяться, известно, что нередко происходит повреждение желчных протоков (ПЖП), и прогнозы пациентов, которые страдали от сосудисто-билиарного повреждения (СБП), были неблагоприятными [8]. Сложность при остром холецистите во время операции сильно варьируется в зависимости от степени инфильтрации. Известно, что риск повреждения желчных протоков увеличивается соответственно тяжести острого холецистита [9]. В Токийских рекомендациях 2013 г. были предприняты попытки оценить интраоперационные находки как объективные индикаторы сложности операции [10]. В опросе, проводившемся Delphi, 614 хирургам из Японии, Кореи, Тайваня, США и других стран были представлены 29 клинических случаев, которые могли быть связаны с риском повреждения желчных протоков, их спросили, какие из этих результатов они считают наиболее важными [11]. Рекомендации, данные в ТР 2013 г. по безопасным этапам лапароскопической холецистэктомии, основанные на согласованных показателях хирургической сложности, считаются важными рекомендациями по снижению ятрогенных повреждений. Крайне важно избегать любого повреждения желчных протоков и сосудисто-билиарных повреждений во время проведения лапароскопической холецистэктомии независимо от степени тяжести острого холецистита. Поэтому нами представлены безопасные этапы и процедуры экстренной помощи, которые важны при выполнении лапароскопической холецистэктомии для лечения острого холецистита. Также нами исследованы стратегии лечения в случае наличия холедохолитиаза, а также вопрос о том, показана ли недавно разработанная хирургия редуцированного порта при остром холецистите.
Цель исследования – основываясь на данных рандомизированных клинических исследований и анализа Токийских рекомендаций 2013 г., обосновать безопасные этапы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите с выраженным инфильтративным процессом.
Вопрос 1. Каковы показатели хирургической сложности лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита?
Тяжелое воспаление желчного пузыря и окружающих его тканей увеличивает как сложность лапароскопической холецистэктомии, так и частоту послеоперационных осложнений. Предполагаемая частота серьезных осложнений, таких как ПЖП и СБП, в 2–5 раз выше при лапароскопической холецистэктомии, чем при открытой холецистэктомии [12, 13]. В одном из исследований выявлено, что индекс массы тела, отключенный желчный пузырь на предоперационной холангиографии, длина пузырного протока и результаты ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии были включены в пять факторов, которые значительно повлияли на длительность лапароскопической холецистэктомии [14]. Метаанализ собранных результатов этих обсервационных исследований установил, что утолщение стенки желчного пузыря (> 4–5 мм) на ультразвуковом исследовании, мужской пол, пожилой возраст и ожирение являются факторами риска перехода к открытой конверсии [15]. Недавнее исследование показало, что частота перехода к открытой лапаротомии и частота осложнений была значительно выше в случаях II и III степени тяжести острого холецистита по сравнению со случаями I степени [16].
Исходя из этих данных, уровень сложности во время проведения лапароскопической холецистэктомии можно предсказать на основе вышеперечисленных факторов, включающих данные предоперационной визуализации, результаты общеклинических исследований, а также степень тяжести. Некоторые исследования, определяющие длительность лапароскопической холецистэктомии и ее сложность, также обнаружили, что, если хирургическое вмешательство было выполнено в течение 72 ч после появления клиники острого холецистита, было меньше осложнений, операция была короче, а хирургическая сложность была ниже [17, 18].
Данные опроса японских, корейских и тайваньских экспертов показали, что длительность операции, которая часто используется в качестве показателя хирургической сложности, в значительной степени зависит от навыков и опыта оперирующего хирурга и что критерии перехода к открытой холецистэктомии у разных хирургов различаются [10, 19, 20].
Вопрос 2. Какие оперативные вмешательства являются альтернативой сложной лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите?
В Токийских рекомендациях 2013 г. переход в открытую холецистэктомию был единственной рекомендацией в случаях острого холецистита, при которых лапароскопическая холецистэктомия была затруднена. Ниже предлагаются альтернативные методы лапароскопической холецистэктомии без перехода в открытую холецистэктомию.
Субтотальная холецистэктомия
Субтотальная холецистэктомия включает в себя проведение разреза в желчном пузыре, аспирацию содержимого, а затем удаление как можно большей части стенки желчного пузыря и обработку культи вместо удаления всего желчного пузыря, что используется со времен открытой холецистэктомии [21]. Предыдущие исследования не проводили четкого различия между частичной и субтотальной холецистэктомией, и ситуация была запутана. Strasberg и др. обозначили все процедуры, при которых удаляется большая часть стенки желчного пузыря, как субтотальную (а не частичную) резекцию и предложили, чтобы резекция только дна называлась «фундэктомия». Субтотальная холецистэктомия считается «восстанавливающей», когда остается закрытый остаток желчного пузыря, и «фенестрирующей», когда остаток остается открытым или внутреннее отверстие пузырного протока закрыто [22].
Согласно систематическому обзору и метаанализу, несмотря на то, что послеоперационное желчеистечение было более распространенным после лапароскопической субтотальной холецистэктомии по сравнению с открытой конверсией, частота повреждений желчных протоков, послеоперационных осложнений, повторных операций и смертности была ниже [23, 24]. Большинству пациентов, у которых операция завершилась дренированием из-за того, что культя шейки желчного пузыря не была ушита, была проведена послеоперационная эндоскопическая ретроградная холангиография [24].
Переход к открытой конверсии
Ни одно рандомизированное контролируемое исследование не изучало достоинства и недостатки перехода к открытой холецистэктомии, но метаанализ показал, что открытая конверсия не влияла на частоту развития местных послеоперационных осложнений [25]. Тем не менее некоторые исследования показали, что, поскольку лапароскопическая холецистэктомия проводится чаще, а у хирургов меньше опыта в проведении открытой холецистэктомии, открытая конверсия не всегда может быть безопасной [18].
Холецистэктомия «от дна»
Процедура, при которой отделение желчного пузыря от печени начинается со дна желчного пузыря без первоначальной визуализации пузырной артерии и пузырного протока в треугольнике Кало, еще недостаточно изучена. Даже терминология еще не согласована с использованием таких терминов, как «дном вниз» и «от дна». Поиск в PubMed показывает, что наиболее часто используется «от дна». Если встречается сложный случай с тяжелым воспалением треугольника Кало, холецистэктомия «от дна» с субтотальной холецистэктомией может предложить вариант, который позволяет завершить холецистэктомию, избегая повреждения желчных протоков, в качестве альтернативы немедленному переходу на открытую холецистэктомию. Достоинства и недостатки метода холецистэктомии «от дна» были описаны в предыдущих исследованиях, и в нескольких сериях случаев было описано успешное использование данного метода [26]. В других исследованиях описана субтотальная холецистэктомия в сочетании с холецистэктомией «от дна», начиная с ретроградной диссекции желчного протока [27–29].
Вопрос 3. Каковы важные моменты для избежания повреждения желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии по поводу острого холецистита?
Ранняя лапароскопическая холецистэктомия до фиброза: лапароскопическую холецистэктомию при остром холецистите следует проводить на ранней стадии, до развития выраженного воспаления и фиброза, чтобы избежать повреждения желчных протоков.
Создание КОБ: для безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии рекомендуется, чтобы три критерия критической оценки безопасности были достигнуты и отмечены в «тайм-ауте» перед клипированием или вырезанием структур.
Рассечение по поверхности желчного пузыря с использованием следующих ориентиров: если поверхность желчного пузыря трудно идентифицировать в треугольнике Кало, сначала следует попытаться идентифицировать поверхность желчного пузыря с дорсальной стороны шейки желчного пузыря. Если поверхность желчного пузыря по-прежнему сложно идентифицировать, следует использовать безопасные ориентиры. Основание сегмента 4 и свод борозды Рувьера следует использовать в качестве анатомических ориентиров, и любые хирургические вмешательства во время холецистэктомии следует выполнять выше линии, соединяющей эти два ориентира.
Вспомогательные процедуры: сообщалось, что промежуточная лапароскопическая или открытая холецистэктомия снижает риск повреждения желчных протоков.
Периоперационная визуализация: хотя нет доказательств ценности интраоперационной холангиографии, предоперационная магнитно-резонансная холангиопанкреатография, интраоперационная флуоресцентная холангиография и интраоперационное ультразвуковое исследование могут снизить риск повреждения желчных протоков.
При остром холецистите хирургическое вмешательство становится более трудным по мере прогрессирования фиброза в воспалительном процессе, поэтому рекомендуется раннее выполнение лапароскопической холецистэктомии [5, 30]. Было обнаружено, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия вызывает меньше общих осложнений и сокращает длительность операции и общую стоимость [30, 31]. Поскольку повреждение желчных протоков встречается нечасто, некоторые исследования показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия не влияет на риск ПЖП [30], тогда как другие обнаружили, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия снижает риск ПЖП. Недавний метаанализ [31] и исследование сопоставления оценок предрасположенности показали, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия приводила к значительно меньшему количеству случаев ПЖП и 50 % снижению случаев ПЖП [32].
Концепция критической оценки безопасности, предложенная Strasberg и др., была популяризирована во всем мире, и в анкетном опросе членов Британской ассоциации хирургов раскрытие КОБ было наиболее часто рекомендуемым вариантом для предотвращения интраоперационного повреждения желчных протоков. Хотя КОБ ценен для предотвращения повреждения желчных протоков, все еще требуется более широкое понимание этой концепции среди хирургов; оценка КОБ увеличивается [33], а фактическое время работы уменьшается за счет стационарного обучения.
Фиброз и спайки, окружающие желчный пузырь и в треугольнике Кало, могут быть тяжелыми при остром холецистите, вызывая трудности с определением местной анатомии и достижением КОБ. Если поверхность желчного пузыря или анатомия треугольника Кало неясны, следует рассмотреть возможность экстренной помощи. Безопасной процедурой является выявление борозды Рувьера и основания сегмента 4 и выполнение всех хирургических процедур выше воображаемой линии, соединяющей эти два ориентира. Сохранение плоскости рассечения на поверхности ГБ во время холецистэктомии имеет первостепенное значение, чтобы избежать повреждения прикорневых структур и паренхимы печени [28].
Если выраженный фиброз в треугольнике Кало препятствует безопасному завершению лапароскопической холецистэктомии с использованием или без использования техники осмотра дна желчного пузыря, повреждения желчных протоков можно избежать с помощью субтотальной лапароскопической холецистэктомии или открытой конверсии. В ретроспективном исследовании пациентов, перенесших субтотальную лапароскопическую холецистэктомию или открытую конверсию, повреждение желчных протоков возникло у 3,3 % пациентов, перенесших открытую конверсию, но ни у одного из пациентов, подвергшихся субтотальной лапароскопической холецистэктомии [34]. Промежуточную лапароскопическую холецистэктомию следует рассматривать как вариант, когда простая лапароскопическая холецистэктомия не может быть выполнена безопасно.
Сообщалось о том, что интраоперационная холангиография снижает риск повреждения желчных протоков, но ее эффективность не всегда постоянная [35, 36]. Однако важно отметить, что есть доказательства того, что интраоперационная холангиография может уменьшить степень повреждения. Периоперационная холангиография, включая предоперационную магнитно-резонансную холангиографию, уменьшает количество осложнений и количество переходов в открытую конверсию, а лапароскопическое ультразвуковое исследование [37] и флуоресцентная холангиография могут предотвратить повреждение желчных протоков [38].
Вопрос 4. Каковы безопасные этапы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите?
Основываясь на недавнем консенсусе Delphi [11], авторы предложили следующие безопасные шаги при остром холецистите для проведения лапароскопической холецистэктомии.
− Шаг 1. Если напряженный желчный пузырь мешает обзору, его следует декомпрессировать путем аспирации иглой.
− Шаг 2. Эффективная ретракция желчного пузыря для определения плоскости для ЛХ в области треугольника Кало и определения ее границ.
− Шаг 3. Начинают диссекцию с заднего листка брюшины, покрывающего шейку желчного пузыря, обнажая поверхность желчного пузыря над бороздой Рувьера.
− Шаг 4. Сохранение плоскости рассечения на поверхности желчного пузыря на всем протяжении ЛХ.
− Шаг 5. Рассечение нижней части ложа желчного пузыря (не менее одной трети) для получения критического обзора безопасности.
− Шаг 6. Создание критической оценки безопасности.
Если существует риск повреждения желчных протоков, могут быть полезны интраоперационная холангиография, интраоперационное ультразвуковое исследование, интраоперационная визуализация индоцианиновой зеленой флуоресценции или другой метод визуализации для подтверждения хода желчных протоков и кровеносных сосудов, но единого мнения по этому поводу нет.
Если имеется выраженный фиброз и рубцевание в треугольнике Кало из-за воспаления и ретинированных желчных камней в месте впадения в пузырный проток или если невозможно получить КОБ, показывающий анатомически важные ориентиры, следует рассмотреть возможность экстренной процедуры.
Даже если воспаление отсутствует или слабо выражено, повреждение желчных протоков может возникнуть из-за неправильной идентификации. Требуется особая осторожность, чтобы ошибочно не идентифицировать общий желчный проток как пузырный проток.
Вопрос 5. Является ли одноэтапное лечение острого холецистита, связанного с камнем общего желчного протока, более эффективным, чем двухэтапное лечение?
Метаанализы [39] показали, что для сочетанного конкремента общего желчного протока и желчного пузыря одноэтапное (лапароскопическое исследование общего желчного протока плюс лапароскопическая холецистэктомия или интраоперационная лапароэндоскопическая техника рандеву) и двухэтапное (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с последующей лапароскопической холецистэктомией) одинаково безопасны и выполнимы. Одно рандомизированное исследование [40] и один метаанализ [41] пришли к выводу, что одноэтапное лечение имеет более благоприятный исход. Однако в вышеупомянутых исследованиях сочетались пациенты с острой желчной коликой и больные, с острым холециститом, которые представляют собой два разных состояния. Ни в одной из этих серий не сообщается о заболеваемости и тяжести острого холецистита; поэтому в настоящее время трудно рекомендовать тот или иной способ для пациентов с острым холециститом. Частота камней в общем желчном протоке колеблется от 7,7 до 14,3 %, а вопрос о том, имеют ли пациенты с хроническим холангитом повышенный риск образования камней общего желчного протока, остается спорным. На сегодняшний день нет значимых предикторов для диагностики камней общего желчного протока, и предоперационная магнитно-резонансная холангиография, эндоскопическое ультразвуковое исследование и интраоперационная холангиография одинаково надежны [42].
Основываясь на рандомизированных клинических исследованиях, проведенных с 2010 г. [40], проведен метаанализ и не обнаружено существенной разницы в частоте успешности удаления камней из общего желчного протока, частоте осложнений и госпитальной летальности. С точки зрения пациента, ясно, что одноэтапное лечение предпочтительнее, так как требуется только одна операция, что, в свою очередь, приводит к более короткому пребыванию в больнице и меньшим затратам [39]. Существует также большое разнообразие систем оказания медицинской помощи и экономики/политики здравоохранения по всему миру. Необходимо проведение хорошо спланированного крупномасштабного многоцентрового рандомизированного клинического исследования у пациентов с подтвержденным диагнозом острый холецистит (в соответствии с Токийскими рекомендациями), ассоциированного с камнями общего желчного протока.
Вопрос 6. Какова роль операции с мини-портом при остром холецистите?
Хирургия редуцированного порта не упоминалась в TР13. В текущих пересмотрах лапароскопическая холецистэктомия определяется как лечение первого выбора путем хирургического удаления. Лапароскопическая холецистэктомия стремится быть минимально инвазивной, насколько это возможно, при условии обеспечения безопасности. Операция с уменьшенным портом даже менее инвазивна, чем лапароскопическая холецистэктомия, и дает лучшие косметические результаты. Таким образом, в TР18 упоминается роль операции с уменьшенным портом как лапароскопической процедуры при остром холецистите.
В данном случае термин «операция с мини-портом» используется как общий термин для хирургических процедур, при которых размер или количество вводимых троакаров или количество кожных разрезов уменьшены по сравнению со стандартной лапароскопической методикой с целью снижения инвазивности и снижения косметического дефекта [43]. Эти исследования показывают, что операция по уменьшению портов при остром холецистите не имеет технических преимуществ, кроме косметических результатов. Хотя есть надежда, что в будущем показания к операции с уменьшенным портом будут расширены за счет разработки инструментов и усовершенствованных методов, на данный момент ее следует выполнять только у ограниченного числа пациентов.
При остром холецистите хирургическое вмешательство становится более трудным по мере прогрессирования фиброза в воспалительном процессе, поэтому рекомендуется раннее выполнение лапароскопической холецистэктомии. Выраженный фиброз в треугольнике Кало препятствует безопасному завершению лапароскопической холецистэктомии с использованием или без использования техники осмотра дна желчного пузыря. Повреждения желчных протоков можно избежать с помощью субтотальной лапароскопической холецистэктомии или с помощью открытой конверсии. Для сочетанного конкремента общего желчного протока и желчного пузыря одноэтапное (лапароскопическое исследование общего желчного протока плюс лапароскопическая холецистэктомия или интраоперационная лапароэндоскопическая техника «Рандеву») и двухэтапное (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с последующей лапароскопической холецистэктомией) одинаково безопасны и выполнимы.