Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Любое хирургическое вмешательство является значительным стрессом для организма, при котором он пытается адаптироваться к наркозу и операции [1]. В механизм реагирования включаются многие функционирующие органы и системы. Не является исключением и регуляция сердечно-сосудистой системы, в которой значительную роль играет кардиальный ритм. Изменчивость данного феномена способствует оценке состояния вегетативной нервной системы у различных категорий людей в норме и патологии [2]. Характерные черты состояния вегетативной нервной системы у онкологических больных изучены недостаточно. Также не до конца разработаны инструменты изучения статуса вегетативной регуляции. Имеются единичные работы, где изучаются регуляторно-адаптивные возможности различных систем, в том числе сердечно-сосудистой, при различных опухолевых процессах. Так, И.А. Пешкова (2004 г.) показала, что степень выраженности угнетения регуляторно-адаптивных возможностей организма, оцениваемых при помощи сердечно-дыхательного синхронизма, находится в зависимости от тяжести гиперплазии эндометрия и наиболее выражена при аденокарциноме матки [3]. Необходимо отметить, что состояние адаптационных возможностей или резервов организма онкологического больного может влиять на течение оперативного вмешательства, ближайшие и отдаленные результаты, то есть в целом на прогноз заболевания. Так, в исследование J. Wang и др. (2021 г.) были включены в общей сложности 77 пациентов раком шейки матки, в том числе 18 пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы и 59 пациентов без поражения лимфоузлов. Перед операцией были анализированы параметры сердечного ритма и частотные характеристики графика Пуанкаре. Авторами показано, что генерализованная совокупность спектра частот у пациентов с метастазами в лимфоузлы была статистически достоверно ниже, чем у пациентов без поражения лимфоузлов (р < 0,05). Эти результаты свидетельствовали о том, что имеется ассоциация между вариабельностью сердечного ритма и статусом регионарных лимфоузлов, а метод исследования может быть неинвазивным биомаркером прогноза метастазирования при раке шейки матки [4].

Клиническая важность вегетативной модуляции сердца, оцениваемая с помощью анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с раком и выживших после него, демонстрируется ассоциацией с последствиями хирургического вмешательства и лечения опухоли, а также неблагоприятными последствиями хирургического вмешательства и лечения для выживших (например, кардиотоксичность, усталость и стресс). J. Liu и др. (2022) показали, что частота сердечных сокращений (т.е. средняя ЧСС, максимальная ЧСС и минимальная ЧСС) была значительно выше в группе пациенток раком шейки матки, получивших хирургическое вмешательство лапароскопическим способом, чем при открытой лапаротомии. Эти данные свидетельствуют о том, что радикальная гистерэктомия может привести к увеличению частоты сердечных сокращений и снижению вариабельности сердечного ритма, что может негативно повлиять на вегетативную регуляцию сердца [5].

Целью настоящего исследования явилась оценка изменчивости кардиального ритма путем изучения его колебаний по данным спектрального анализа ритмограмм у пациенток раком шейки, тела матки и яичников в процессе хирургического вмешательства.

Материалы и методы исследования

Исследование проспективное, когортное и проведено на базе отделений онкогинекологии и анестезиологии с реанимацией Национального центра онкологии и гематологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики за период с 2017 по 2018 г. Материалом обследования явились 78 пациенток со злокачественными новообразованиями шейки, тела матки и яичников. Вариабельность сердечного ритма изучалась с помощью исследования спектрального анализа на специальном ритмографе.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение совокупности всех значений физической величины в виде изменчивости ритма сердца предусматривало описание характеристики силы или мощности цветовых волн. Важным было также исследование симпатикус (симпатической деятельности) и парасимпатикус (парасимпатического влияния) в регулировании процесса. Генерализованная совокупность спектра характеризовала изменчивость ритма сердца в определенном диапазоне. Этот ранг обычно изменяется в ту или иную сторону в определенных пределах (0,003–0,40 Гц).

Выявлено, что увеличение влияния симпатикус снижает тотальную мощность, а увеличение парасимпатикус способствует обратному механизму действия (табл. 1). Перед началом операции пациенты испытывали тревогу, волнение, что проявлялось в повышении общей мощности спектра, т.е. в выраженной гиперсимпатикотонии. При этом наблюдалась высокая активация симпатической ветви системы (1148,31±150,22 мс²). В послеоперационном периоде происходит истощение симпато-адреналовой активности, а напряжение психоэмоционального состояния снижается (635,95±118,57 мс²). При сравнении средних значений общей мощности сердечного ритма в динамике исследования, разность их оказалась статистически достоверной.

Таблица 1

Тотальная мощность кардиального ритма у больных раком гениталий до и после хирургического вмешательства

Таблица 2

Колебания ритма сверхнизких частот у больных раком женских гениталий в процессе оперативного вмешательства

Таблица 3

Динамика величин в виде низкочастотных колебаний в процессе хирургического вмешательства

При наблюдении за совокупностью цветовых полос (спектров) изменчивости темпа сердца у больных раком (до и после операции) в диапазоне сверхнизких частот было детализировано следующее (табл. 2). При этом показано, что VLF Мс2 (частота от 0,003 до 0,04 Гц) изменялись в зависимости от времени изучения – до или после операции. Почему это происходило, с физиологической или патологической точки зрения не было ясно. Возможно, было воздействие влияния почечно-сосудисто-суживающей или надпочечниковой системы. Также могло иметь место влияние гормонов надпочечника (катехоламинов) или других факторов.

Таким образом, согласно полученным данным, средние величины VLF или сверхнизких частот, а именно его колебаний, уменьшились, причем статистически достоверно (р < 0,001). Это свидетельствовало о выраженных изменениях в функционировании парасимпатикус.

Далее мы проанализировали совокупность цветовой периодичности (частоты) колебаний в пределах низких значений или low frequency. При этом ранг колебаний равняется 0,04–0,15 Гц. Данный вид периодичности колебаний по возникновению или природе носил смешанный характер, т.е. связан как с симпатическим, так и с парасимпатическим механизмом регуляции. А по патогенезу происхождения данные изменения имели механизм деятельности барорефлексов.

Усредненные величины низкопериодических колебаний или low frequency до операции равнялись 342,033 ± 63,48 мс², а после они уменьшились более чем в два раза. Статистический подсчет показал, что разница ощутима, причем статистически значимо (табл. 3).

Вагусная активность измерялась по такому показателю, как low frequency normal (LF normal), которая определялась в процентах. При вычислении и измерении данного показателя изменения в динамике хирургического лечения были незначительными и несущественными (табл. 4).

При рассмотрении другого показателя, такого как размахи высоких частот или high frequency, измеряемого в миллиметрах в секунду в квадрате, были получены весьма интересные данные (рис. 1).

Таблица 4

Нормализованная мощность низких частот кардиального ритма в динамике

Таблица 5

Высокочастотная мощность в совокупности цветовых полос ритма сердца в динамике

Рис. 1. Высокочастотные колебания (HF, Mс^2) изменчивости кардиального ритма в динамике

Усредненные значения данного показателя достоверно снизились почти в три раза после агрессивного лечебного вмешательства, каким является травматическая по своей природе операция.

High frequency normal или высокочастотная мощность в совокупности цветовых полос ритма сердца также уменьшилась в результате оперативного вмешательства у больных в обследуемой группе. Уменьшение усредненных величин было выраженным (табл. 5).

Последовательно далее были изучены средние значения такого важного показателя изменчивости темпа сердца, как отношение симпатикуса к парасимпатикусу – low frequency к high frequency (LF/HF) или симпато-вагальный индекс. В норме симпато-вагальный индекс равен 1,5–2,0. Обнаружено, что этот индекс до операции был в норме, а после он значительно повысился (табл. 6).

Это свидетельствовало об усилении симпатических влияний на heart rhythm, что могло быть предиктором возникновения различных нарушений со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы.

Общую характеристику тотальной мощности спектра или совокупности цветовых полос характеризует такой показатель, как Total1Mс^2. Этот индекс демонстрировал вклад отделов вегетативной нервной системы в общую совокупность ритма сердца. На рис. 2 показано, что данная величина заметно уменьшилась после проведения оперативного вмешательства. Причем снижение усредненных цифр произошло на 100 % и более, т.е. более чем в два раза. Мы предполагаем, что это произошло под воздействием анестезии препаратами пропофол, седуксен, фентанил (t = 3,77, p < 0,001).

Таблица 6

Индекс отношения симпатической ветви к парасимпатической в динамике оперативного вмешательства

Рис. 2. Общая мощность спектра в первом отведении

Рис. 3. F1, F2, F3 в динамике хирургического вмешательства

Таблица 7

Показатели МАХ (1, 2 и 3) в динамике хирургического вмешательства

Значения, которые находятся в середине выборки (медиана) у больных раком, обозначенные английскими буквами F1, F2, F3 в динамике хирургического вмешательства, уменьшились, причем статистически значимо (рис. 3). Данное обстоятельство изменений усредненных величин, отражающих также изменчивость ритма или темпа сердца, позволило заключить, что физиологические или патофизиологические процессы продолжают происходить в динамике специфического лечения, каким является хирургическая процедура.

Известно, что параметров, характеризующих изменчивость ритма сердца, довольно много, но каждый из них вносит свой определенный вклад. Так, при изучении спектральных характеристик ритма сердца, как в физиологических, так и в патологических условиях, например раке различных органов, могут быть использованы такие индексы, как MAXP1-3 Mс2. Данные этих величин могли нам характеризовать преобладание симпатикус или парасимпатикус в регуляции ритма сердечной системы.

До начала операции MAX P1 и MAX P2 были значительно выше, чем после хирургического вмешательства, что свидетельствовало о преобладании влияния симпатической нервной системы. После хирургической процедуры усредненные значения заметно снизились, причем статистически существенно. Однако MAX P3 несколько увеличилась, что требует дальнейших дискуссий и разъяснения. Возможно, при этом оставалось преобладающим влияние симпатикуса, что, естественно, побуждает клиницистов подключить новые фармакологические средства для адекватного контроля функционирования сердечно-сосудистой системы (табл. 7).

Заключение

Анализ проведенных исследований показал, что женщины, больные раком эндометрия, шейки матки и яичников, имели определенные нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы на этапе лечения, каким является хирургическое вмешательство. Традиционно стандартом лечения таких опухолей является радикальная гистероэктомия, что включает удаление матки с придатками и иссечение регионарных пахово-подвздошных лимфоузлов. После хирургического вмешательства выявлялись нарушения ритма сердца, которые были обнаружены с помощью спектрального анализа.