science-review.ru
Развитие представлений о механизмах гемопоэза наряду с совершенствованием клинико-диагностических методов позволяют расширить представления о трансформациях лейкоцитарного ростка кроветворения и использовать их как важные факторы риска неблагоприятного течения заболеваний детского возраста [1, 2, 3]. К настоящему времени известны отдельные этиопатогенетические аспекты гемоцитопений у детей [2, 4, 5]. Вместе с тем, многие вопросы развития ряда вариантов этих гетерогенных отклонений и обусловленных ими патологических процессов остаются открытыми и требуют дальнейшего изучения.
На сегодняшний день проведен всесторонний анализ гематологических нарушений в детском возрасте, отдельных вариантов врожденных лейкопений, но представляют наибольший интерес приобретенные лейкопении со сложным, до конца не изученным патогенезом [5, 6, 7]. Известно, что для детей с лейкопенией характерна несостоятельность различных механизмов иммунологической защиты организма, что может обусловливать высокую частоту и осложненное течение респираторных заболеваний [1, 8, 9]. Следовательно, своевременное выявление и динамическое наблюдение за гематологическими преобразованиями в различных ростках кроветворения у детей в процессе роста и развития позволят прогнозировать характер течения и исход респираторных заболеваний. Выявление факторов риска (предикторов) неблагоприятных последствий гемодепрессий будет способствовать большей настороженности в ведении больных детей с лейкопенией, сократит частоту осложнений и улучшит прогноз болезней.
Целью исследования явилось изучение характера течения острых бронхитов и пневмоний у детей с лейкопенией.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ медицинской документации детей в возрасте с 1 до 17 лет (средний возраст – 9,5 года), госпитализированных ГБУЗ РБ КБСМП г. Уфы.
Основную группу составили 60 детей с пневмонией и бронхитом, у которых выявлена лейкопения, в том числе 35 (58,3%) мальчиков и 25 (41,7%) девочек. Среди них детей в возрасте до 1 года было 5 (8,3%), с 1 года до 3 лет – 17 (28,3%), с 4 до 7 лет – 22 (36,8%), с 8 до 11 лет – 8 (13,3%) и с 12 до 17 лет – 8 (13,3%). Группу контроля составили 33 ребенка аналогичного возраста с пневмонией и бронхитом без лейкопении, в том числе 17 (51,5%) мальчиков и 16 (48,5%) девочек.
Критерием лейкопении явилось содержание лейкоцитов ниже 5,9х109/л в трех и более анализах крови (Г.И. Козинец, 1998; 1). Средняя длительность лейкопении у детей составила 4,64±0,24 года. Исследования периферической крови и костномозгового кроветворения проводились по общепринятой методике. Анализ лейкоформулы у детей с лейкопенией позволил установить нейтропению за счет относительного снижения содержания сегментоядерных лейкоцитов. При анализе абсолютного содержания форменных элементов лейкоцитов в крови выявлены лимфоцитопения, моноцитопения, эозинопения.
В ходе исследования были проанализированы истории болезни стационарных больных (форма 025-у), медицинские карты амбулаторных детей (форма 025-у), данные анамнеза и объективного статуса. Проведена оценка показателей периферической крови в динамике: лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, гемоглобина, эритроцитов, среднего объема эритроцитов (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), ширины распределения эритроцитов по объему (RDW).
При анализе периферической крови у детей основной группы выявлено уменьшение числа лейкоцитов до 4,77±0,12х109/л. У детей контрольной группы был выражен лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10,75±0,81(р<0,05).
Статистическая обработка результатов исследования выполнена на персональном компьютере «ASUS» с использованием статистических программ «Statistika» с определением средних величин (M), ошибок средней арифметической (m) и критерия Стьюдента (t) для оценки достоверности (p) различия при парных изменениях показателя.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования показали, что среди детей основной группы было 27 (45%) детей с острой пневмонией, 14 (23,3%) детей с острым бронхитом, 7 (11,7%) детей с острым обструктивным бронхитом и 12 (20%) детей с другими заболеваниями. Бронхиты и пневмонии диагностированы у 8,3% детей в возрасте до 1 года, у 33,3% детей с 1 года до 3 лет, у 41,7% детей с 4 до 7 лет, у 12,5% детей с 8 до 11 лет и у 4,2% детей с 12 до 17 лет.
Исследованием выявлено, что пневмонии регистрировались у 29,6% детей с лейкопений в возрасте от 0 до 3 лет (у 45% больных в контрольной группе; р<0,05), у 51,9% детей от 4 до 7 лет (у 30% больных в контрольной группе; р<0,05), у 14,8% детей от 8 до 11 лет (у 15% больных в контрольной группе; р<0,05) и у 3,7% детей от 12 до 17 лет (у 10% больных в контрольной группе; р<0,05). Пневмонии встречались у 51,9% мальчиков с лейкопенией и у 48,1% девочек (в контроле 47,6% и 52,4% соответственно; р<0,05). У 55,6% госпитализированных детей с пневмонией лейкопения была диагностирована до госпитализации (против 0% в контроле; р<0,05).
Острые бронхиты и обструктивные бронхиты диагностированы у 57,1% мальчиков с лейкопенией и у 42,9% девочек, а у детей контрольной группы – 54,5% и 45,5% соответственно (р<0,05). Причем у детей раннего возраста частота острых бронхитов была равна 38%, острых обструктивных бронхитов – 19%, в отличие от контроля – 36,4% и 0% соответственно (р<0,05). У детей старшего возраста острые бронхиты и обструктивные бронхиты выявлены у 54,5% и 23,8% пациентов соответственно (против 42,9% и 9% соответственно в контрольной группе; р<0,05).
Лейкопения в анамнезе выявлена у 35,7% госпитализированных детей с острым бронхитом и у 42,9% детей с острым обструктивным бронхитом, что было сопряжено с усилением степени тяжести болезни (р<0,05). У 1,7% детей с лейкопенией диагностированы острые бронхиты тяжелой степени тяжести против 0% в контроле (р<0,05). Частота случаев острых обструктивных бронхитов легкой, средней и тяжелой степени тяжести среди детей с лейкопенией соответственно составила 0%, 8,3% и 3,3% против показателей контрольной группы соответственно 0%, 0% и 3% (р<0,05).
Клиническая картина болезни у детей с лейкопенией отличалась продолжительной выраженностью симптомов заболеваний. Усиление тяжести поражений респираторной системы сопровождалось более длительным течением заболевания, что оказалось характерной особенностью пневмоний и бронхитов у детей с лейкопенией (р<0,05). Так, течение острых бронхитов легкой степени у детей с лейкопенией характеризовалось сохранением клинических синдромов на 1–3 дня дольше, чем в контроле (24% против 0% в контроле соответственно; р<0,05); течение пневмонии у детей с лейкопенией составляло 8±0,75 дня (в контрольной группе – 7±0,32 дня; p<0,05), бронхитов 8±1,96 дня (в контрольной группе – 3±0 дня; p<0,05). Частота таких случаев была выше у девочек, чем у мальчиков (84% и 68,6% соответственно против 31,3% и 29,4% в контрольной группе соответственно; р<0,05).
Результаты исследования показали, что симптомы затяжного процесса выявляются у 72,7% детей до 3 лет (50% в контрольной группе; р<0,05); у 88,2% детей 4–7 лет (25% в контрольной группе; р<0,05); у 66,7% детей 8–11 лет (12,5% в контрольной группе; р<0,05) и у 66,7% детей 12–17 лет (0% в контрольной группе; р<0,05).
Усиление тяжести заболеваний у больных с лейкопенией сопровождалось более длительной (более 5 дней) фебрильной температурой, выраженными катаральными явлениями, нарастающими симптомами интоксикации (30% против 3% в контроле; р<0,05), присоединением симптомов поражения легочной ткани (11% против 5% в контроле; р<0,05).
При лейкопении у 32% детей выявлялись сопутствующие заболевания (против 21% в контроле; р<0,05), у 27% детей – изменения весо-ростовых показателей (против 9% в контроле; р<0,05). Анализ анамнестических данных показал, что у больных с лейкопенией преобладали повторные болезни верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта. Сопутствующие заболевания у детей с лейкопенией формировались в более ранние возрастные периоды, имели рецидивирующее и затяжное течение. В анамнезе у более половины пациентов обнаружены указания на перенесенные острые кишечные и детские инфекции, аллергические болезни. Течение респираторных заболеваний у 17% больных при лейкопении сопровождалось обострением хронических заболеваний (против 12% в контроле; р<0,05), у 77% – отличалось более длительным восстановительным периодом (против 30% в контроле; р<0,05).
Следовательно, результаты исследования показали, что у детей с лейкопенией отмечается более тяжелое течение болезни, нежели у детей без лейкопении. При лейкопении у пациентов чаще выявляются случаи усиления тяжести болезни и затяжного вялотекущего процесса, осложнений и сопутствующих отклонений с формированием длительного восстановительного периода.
Внимание ученых привлекает изучение роли депрессий кроветворения при различных патологических состояниях [1, 4, 8]. Значимость последних определяется участием в качестве ранних предикторов характера течения воспалительной реакции, указывающих на активность воспаления и на прогноз заболевания.
Исследования свидетельствуют, что у детей с лейкопенией выявляется высокая частота заболеваний различного генеза [4, 6, 10]. Дети с лейкопенией склонны к повторным респираторным и инфекционным заболеваниям, среди них много часто болеющих детей, у них чаще выявляются хронические очаги инфекции [2, 6, 7]. Как правило, лейкопения сопровождается снижением функции иммунокомпетентных структур, что повышает риск осложненного течения и неблагоприятного прогноза болезни [2 ,7, 10].
Результаты исследования показали, что при лейкопении среди детей с пневмонией и бронхитами преобладают больные в возрасте с 4 до 7 лет (36,7%; р<0,05). Среди них больше мальчиков, чем девочек (51,9% и 48,1% соответственно; р<0,05), а в контроле больше девочек, чем мальчиков (52,4% и 47,6% соответственно; р<0,05). В возрастной структуре у детей младшего возраста с лейкопенией пневмонии выявлялись чаще, чем у детей без лейкопении (81,5% против 75,6% соответственно; р<0,05). Пневмонии регистрировались от 1,7 до более 10 раз чаще у детей с лейкопенией в возрасте с 4 до 7 лет, чем у детей старшего возраста (р<0,05). Бронхиты выявлялись чаще от 1,1 до 19 раз у детей с лейкопенией раннего возраста, чем в контроле, и от 1,3 до 2,6 раз чаще у детей с лейкопенией старшего возраста, в отличие от контроля (р<0,05).
Исследование особенностей течения респираторной патологии при лейкопениях у больных представляет особый интерес. Одним из подходов к решению данной проблемы можно считать своевременную диагностику гематологических отклонений у детей с респираторными заболеваниями. Так, при изучении анамнеза детей было выявлено наличие лейкопении у 35,7% детей с бронхитами и у 55,6% детей с пневмонией до госпитализации, что учитывалось при назначении лечебно-профилактических мероприятий с целью улучшения прогноза болезней и предупреждения осложнений.
Ведущим направлением при этом может служить выявление специфических и неспецифических критериев болезни, характерных для больных с лейкопенией [2, 4, 6]. В отдельных исследованиях выявлена достоверная корреляционная зависимость глубины поражения гемопоэза и степени инфицированности детей (от r=±0,76 до r=±0,97) [6, 7, 9]. Действительно, результаты исследования показали, что течение бронхитов и пневмонии у детей с лейкопенией сопровождается углублением клинических симптомов, усилением степени тяжести заболевания, что отражается на прогнозе инфекционного процесса.
Отдельными исследователями отмечается, что клинические проявления гемоцитопений нередко сопровождаются рецидивирующей патологией дыхательных путей (р<0,05) [7, 8, 9].
Подобные исследования объясняют взаимосвязь патогенетических механизмов иммуногематологических дисфункций в развитии респираторной патологии у детей с лейкопенией [6, 7, 8]. Наличие гемодепрессии создает предпосылки для более тяжелого и затяжного течения патологического процесса. Так, исследованием установлено, что клиническая симптоматика бронхитов и пневмонии у детей с лейкопенией отличается выраженностью, стойкостью и глубиной системных поражений. Снижение функции иммунокомпетентных структур способствует усилению активности продолжительности течения воспалительных процессов в респираторном тракте. Исследованием отмечено, что для детей с лейкопенией характерно более тяжелое и затяжное течение патологических процессов в бронхах и легочной ткани.
Особый интерес представляет изучение гемодепрессий, инициирующих низкий иммунный ответ, обусловливающих затяжное течение патологических процессов [4, 6, 8]. Установлено, что для детей с лейкопенией характерно более тяжелое и осложненное течение болезни, с нарастанием симптомов интоксикации и удлинением сроков восстановления, нежели в контроле (р<0,05). Частота случаев усиления тяжести болезни была выше у детей с лейкопенией от 1,1 раза до 8 раз, нежели в контроле (р<0,05).
У больных с лейкопенией в 10 раз чаще выявлялся длительный (более 5 дней) лихорадочный синдром, более чем в 2 раза чаще выявлялись симптомы дыхательной недостаточности и интоксикации (р<0,05).
Усиление степени тяжести болезни характеризовалось удлинением сроков лечения заболевания от 1,1 до 2,7 дня. Отмечено, что затяжное течение воспалительного процесса преобладало в группе детей с лейкопенией и в зависимости от возраста детей от 1,4 до 5,3 раза выявлялось больше, чем в контроле (р<0,05). При лейкопении у детей от 1,5 до 3 раз чаще выявлялись сопутствующие заболевания и изменения весо-ростовых показателей (р<0,05). Обострение хронических заболеваний у больных при лейкопении отмечено в 1,4 раза чаще, чем в контроле, что удлиняло сроки восстановительного периода (р<0,05).
Формирование длительного восстановительного периода после перенесенного заболевания у детей с лейкопенией различного возраста диагностировалось от 1,9 до 6,6 раза чаще, чем в контроле (р<0,05). Результаты исследования показали, что чаще эти симптомы выявляются у мальчиков и у детей раннего возраста (р<0,05).
Изучение патогенетических механизмов влияния гемодепрессий на течение и исход патологических процессов продолжается [4, 5, 6]. Актуальность проблемы возрастает с увеличением числа недифференцированных гематологических отклонений, имеющих высокую вероятность глубокой и необратимой трансформации [3]. Причины развития таких форм депрессий кроветворения связывают с действием на гемопоэтические клетки бактерий, вирусов, токсинов, антител, иммунных комплексов, радиации, лекарственных препаратов, обладающих миелотоксическим эффектом, и т.д. Они определяют отличительные признаки болезни, основанные на несостоятельности кроветворных элементов [3, 11].
Существует мнение о том, что цитопенические состояния следует рассматривать в контексте ранних гематологических расстройств, ассоциированных с повышенным риском развития лейкемий, что повышает вероятность их бластоза в финале [12].
На сегодняшний день существуют различные теории развития гемоцитопений, ведутся исследования по выявлению новых причин их возникновения, лечения и профилактики [1, 7, 13]. Исследованиями установлено, что при лейкопениях отмечаются характерное развитие и исход взаимодополняющих патологических процессов [3, 4, 9]. Течение бронхитов и пневмонии у детей с лейкопенией сопровождается стойким утяжелением патологического процесса и удлинением восстановительного периода, что обусловлено напряженностью иммунологических процессов и механизмов долговременной адаптации в организме. Своевременное определение и учет диагностических маркеров гемоцитопений у детей, склонных к повторной респираторной патологии, позволят снизить их заболеваемость, осложненное течение болезни и улучшить прогноз заболеваний.
Заключение
Таким образом, лейкопении существенно ухудшают течение и исход бронхитов и пневмонии у детей. Исследованием выявлено, что у детей с лейкопенией чаще развиваются тяжелые поражения респираторного тракта, выше частота осложнений и затяжных форм заболевания во всех возрастных группах больных. В связи с этим детей с лейкопенией следует отнести в группу риска по развитию осложненного течения респираторной патологии и планировать среди них адекватную терапию по улучшению прогноза болезни. Дифференцированный подход к ведению детей с лейкопенией может предотвратить повторное заболевание ребенка, сократить частоту осложнений, будет способствовать полноценному росту и развитию ребенка.