Scientific journal

Научное обозрение. Медицинские науки

ISSN 2500-0780

ПИ №ФС77-57452

Менингиомы являются наиболее частыми первичными опухолями внутричерепной и центральной нервной систем [1]. Методы лечения включают наблюдение, хирургическую резекцию, стереотаксическую радиохирургию, фракционированную наружную лучевую терапию и фармакотерапию [2]. В скором времени терапевтический подход будет усовершенствован с учетом последних достижений в области молекулярной генетики [2]. В 2017 г. Sahm и соавт. представили классификацию, основанную на метилировании ДНК, которая обладает высокой способностью предсказывать прогноз и рецидив менингиомы [3]. Кроме того, молекулярные маркеры в качестве критериев классификации для отдельных подтипов менингиомы были введены классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2021 г. [4].

Хотя последние достижения в области молекулярной генетики позволяют лучше стратифицировать пациентов, принятие хирургических решений основано на предоперационных прогностических факторах у пациента с недавно диагностированной менингиомой [5]. При симптоматических или прогрессирующих менингиомах вариантом лечения первой линии в современной практике является максимально безопасная резекция [6]. В недавней серии исследований сообщалось, что показатели неврологической заболеваемости и смертности составляют 3,9–13,7 % и 0–5,4 % соответственно [7]. Мелинг и др. зафиксировали значительно более высокий риск послеоперационного неврологического ухудшения (21 против 13 %) в области основания черепа.

Наше исследование направлено на выявление предоперационных факторов, предсказывающих функциональный исход резекции базальных менингиом. Таким образом, на основе выявленных факторов риска разработаны модели операционных характеристик, оценивающие риск возникновения нового послеоперационного неврологического дефицита и снижения работоспособности по Карнофски, и они сравниваются с существующими системами оценки в обзоре литературы.

Материалы и методы исследования

В этом многоцентровом исследовании были обследованы 552 последовательных пациента, перенесших резекцию базальных менингиом в период с 2017 по 2022 г. Данные были собраны ретроспективно по 2018 г. и перспективно с 2019 г. Наш анализ включал данные из нейрохирургических клиник. Данные были собраны из клинических, хирургических и патологоанатомических записей, а также радиологической диагностики (магнитно-резонансная томография [МРТ], компьютерная томография); впоследствии все данные были анонимизированы. Степень резекции в хирургических записях оценивалась с использованием системы оценки Симпсона. Однако впоследствии степень резекции была подтверждена с помощью ранней послеоперационной МРТ. Клинический и рентгенологический контроль проводился в соответствии с протоколами отдельных отделений, но не реже одного раза в год.

В базу данных была включена следующая информация:

1. Общие характеристики: возраст пациента, пол, дата рождения, дата резекции и продолжительность наблюдения.

2. Предоперационный статус: симптомы (субъективные ощущения пациента, указывающие на телесный дефект или неисправность), признаки (объективные признаки заболевания) и их продолжительность (дни, месяцы и т.д.), предоперационная шкала комы Глазго и функциональный статус Карнофски.

3. Рентгенологические характеристики: диаметр менингиомы, размеры, объем, локализация, форма, края, граница раздела опухоль – мозг, наличие паутинной плоскости, паутинной цистерны происхождения базальных менингиом, отек, увеличение, капсулярное расширение, дуральный хвост, оболочка сосуда/сужение, инвазия кавернозного синуса, кисты, признаки солнечного ожога, инвазия кости и гиперостоз.

4. Хирургия: хирургический подход, степень резекции по Симпсону, осложнения и хирургические ревизии.

5. Гистопатологический анализ: оценка ВОЗ. Гистопатологические диагнозы были поставлены с использованием классификаций ВОЗ 2007 и 2016 гг.

6. Клинический исход: эволюция предоперационных симптомов и признаков (улучшение, стабильность, ухудшение), новые неврологические нарушения (временные или постоянные, оцениваемые через год после хирургической резекции), снижение работоспособности по Карнофски и шкала исходов Глазго.

7. Рентгенологический результат: дата прогрессирования опухоли и дата рецидива.

8. Дальнейшее терапевтическое лечение: стереотаксическая радиохирургия и хирургическая резекция.

Показатели исхода. Далее авторы определили функциональный исход как благоприятный (отсутствие нового неврологического дефицита, увеличение или неизменение КПС) или неблагоприятный (наличие нового неврологического дефицита, снижение КПС >10). Были проанализированы прогностические факторы неблагоприятного клинического исхода.

Статистический анализ. Исходные данные представлены описательно в виде средних значений и стандартных отклонений для нормальных распределений, медианы и межквартильного диапазона для данных с ненормальным распределением, а также абсолютных и относительных частот для качественных переменных в качестве сводной статистики. Логический статистический анализ проводился с использованием логистической регрессии (одномерный и многомерный пошаговый отбор). Групповые сравнения проводились с использованием тестов суммы рангов Уилкоксона и критерия Крускала – Уоллиса для более чем двух групп. Взаимосвязь между числовыми параметрами была исследована с помощью корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена и критерия хи-квадрат для качественных переменных. Все полученные статистические данные были представлены с соответствующими 95 % доверительными интервалами. Для всех проверенных гипотез значение p < 0,05 указывало на статистическую значимость.

Результаты исследования и их обсуждение

С 2017 по 2022 г. 552 пациентам последовательно была выполнена хирургическая резекция по поводу менингиом основания черепа. В когорту вошли 423 женщины (76,6 %) и 129 мужчин (23,4 %). Средний возраст пациентов на момент операции составил 56,8 (диапазон 20–85, медиана 58) лет. Средний предоперационный индекс Карнофски составил 90 (медиана 90). Объективный неврологический дефицит был отмечен у 355 пациентов (64,3 %). Средняя продолжительность клинических признаков или симптомов составила 56 месяцев. Рентгенологические характеристики приведены в табл. 1.

Таблица 1

Распределение по локализации менингиом

Таблица 2

Распределение по радиологическим характеристикам

Около 452 менингиом (81,9 %) были супратенториальными и 100 (18,1 %) – инфратенториальными. Средний диаметр составлял 3,1 см, а средний объем – 22,7 см3. Степень резекции соответствовала I степени по Симпсону у 87 (16,9 %), SII – у 321 (58,2 %), SIII – у 34 (6,2 %), SIV – у 109 (19,7 %) и SV – у 1 (0,2 %) пациента. Гистологический анализ выявил менингиомы 1 степени в 511 (92,6 %) и 2 степени в 41 (7,4 %) случаях.

Для статистического анализа, из-за ограниченного числа пациентов с менингиомами основания черепа, эти локализации были рассмотрены вместе с менингиомами смежных локализаций: седалищный бугорок с турецким седлом, задний клиновидный отросток с каменистым, петрокливальный с кливальным и яремное отверстие с менингиомами мозжечково-надкостничного угла (табл. 2).

Клинический исход. Общая выживаемость (ОВ) через 1 и 2 года составила 98,1 % (средний срок наблюдения 27,7 месяцев). Распределение по шкале исходов Глазго в когорте наших пациентов было следующим: 5 у 436 (79,0 %), 4 у 85 (15,4 %), 3 у 16 (2,9 %), 2 у 5 (0,9 %) и 1 у 10 (1,8 %) пациентов. Смертность, связанная с хирургическим вмешательством, наблюдалась в семи случаях (1,3 %) и не связанная с хирургическим вмешательством – в трех случаях (0,5 %). Средний индекс Карнофски при выписке составил 89 (медиана 90). Индекс Карнофски остался неизменным или увеличился у 468 (84,8 %) пациентов и снизился у 84 (15,2 %). Неврологический дефицит, первоначально имевшийся у 355 пациентов, улучшился у 158 (44,5 %), остался неизменным у 159 (44,8 %) и ухудшился у 38 (10,7 %). Временный и постоянный неврологический дефицит наблюдался у 57 (10,3 %) и 73 (13,2 %) пациентов соответственно. Временным неврологическим дефицитом был центральный паралич у 27 (4,9 %, наиболее распространенный паралич глазодвигательного нерва у 16 пациентов; 2,9 %), двигательный дефицит у 10 (1,8 %), нарушение речи у 9 (1,6 %), снижение когнитивных способностей у 4 (0,7 %), соматосенсорный дефицит у 2 (0,4 %), мозжечковые признаки у 2 (0,4 %) и ухудшение высших корковых функций у 2 пациентов (0,4 %). Эпилептический припадок был отмечен у 7 пациентов (1,3 %). Постоянным неврологическим дефицитом был паралич у 52 (9,4 %; наиболее распространенным параличом глазодвигательного нерва у 48 пациентов; 8,7 %), двигательный дефицит у 12 (2,2 %), снижение когнитивных способностей у 7 (1,3 %), нарушение речи у 4 (0,7 %), повышенный дефицит функции коры головного мозга у 2 (0,4 %), мозжечковые признаки у 2 (0,4 %) и соматосенсорный дефицит у 2 (0,4 %). Вторичная эпилепсия наблюдалась у 3 пациентов (0,5 %).

Послеоперационное снижение индекса Карнофски. Согласно однофакторному анализу (проведенному с помощью однофакторной модели логистической регрессии), факторами, связанными с более высокой вероятностью снижения индекса Карнофски при выписке пациента, были больший диаметр, больший объем, наличие отека, инфратенториальное расположение, более высокий возраст, контакт с крупной артерией и более низкий уровень по шкале комы Глазго. Наличие гиперостоза и увеличение объема капсулы было связано с меньшей вероятностью снижения индекса Карнофски. Учитывая локализацию и происхождение арахноидальной цистерны, были статистически значимые различия в риске снижения индекса Карнофски между подгруппами.

Факторами, ассоциированными с более высокой вероятностью снижения индекса Карнофски в многофакторном анализе (выполненном с помощью многомерной модели логистической регрессии пошагового отбора), были больший диаметр (р < 0,0001), больший объем (р = 0,0909), более старший возраст пациента (р = 0,0213) и наличие дурального хвоста (р = 0,0411). И наоборот, наличие гиперостоза (р = 0,0367) было защитным фактором. Что касается локализации (р = 0,0008), то наименьшая вероятность снижения индекса Карнофски была при лобно-базальных менингиомах, а самая высокая – при каменистых менингиомах и менингиомах заднего клиновидного отростка.

Для построения модели операционных характеристик параметр объема был исключен из-за незначимости (критерий Вальда). На основании статистических результатов была создана модель операционных характеристик, оценивающая риск послеоперационного снижения индекса Карнофски (площадь 0,80; SE 0,0289; 95 % доверительные пределы Вальда (0,74; 0,85); D Сомерса 0,59; гамма 0,59; тау-а 0,16.

На исход операции, как правило, влияют сопутствующие заболевания пациента, возраст, наличие неврологического дефицита, размер и локализация менингиомы, а также опыт, хирургическая стратегия и техника хирурга [8]. Индивидуальные прогностические факторы являются предметом нескольких исследований [9] и компонентами нескольких систем оценки [10]. Авторы проанализировали клинический исход резекции менингиом основания черепа у 552 последовательных пациентов. Индекс Карнофски остался неизменным или увеличился у 84,8 % и снизился у 15,2 % пациентов. Инвалидность составила 13,2 %, а смертность, связанная с хирургическим вмешательством, составила 1,3 %. Эти результаты согласуются с современной серией менингиом с зарегистрированными показателями неврологической заболеваемости (3,9–13,7 %) и смертности (0–5,4 %). Были проанализированы предоперационные факторы риска и разработаны модели операционных характеристик, оценивающие риск возникновения нового неврологического дефицита и снижения индекса Карнофски после резекции менингиом основания черепа.

Локализация менингиомы является важным прогностическим фактором, но ее определение значительно варьируется в зависимости от системы классификации. В алгоритме локализации стратифицируются как простые (выпуклость, боковое и среднее крыло клиновидной кости, задняя каменистая), умеренные (обонятельная борозда, плоская клиновидная мышца, латеральная и парамедиальная тенториальная, парасагиттальная, внутрижелудочковая, мозжечково-надкостничный угол, соколиная, заднее/латеральное большое затылочное отверстие, парасигмовидная и парапересекающаяся расположения пазух) и сложные (клиноидальный, кавернозный синус, седалищный бугорок, медиальный и резцовый тенториальный, вентральный каменистый, петрокливальный и переднее/переднебоковое большое затылочное отверстие). Наконец, наши модели операционных характеристик позволили точно стратифицировать локализации хирургического риска. Петрокливальные, кливальные, каменистые менингиомы и менингиомы заднего клиновидного отростка были связаны с неблагоприятными клиническими исходами, тогда как менингиомы лобно-базального, мозжечково-мостовидного угла и яремного отверстия – с благоприятными клиническими исходами.

Другим фактором риска, выявленным нашей моделью операционных характеристик, было наличие хвоста твердой мозговой оболочки. Хвост твердой мозговой оболочки требует обширной хирургической резекции со сложным восстановлением твердой мозговой оболочки и более высоким риском утечки ликвора и раневой инфекции. Значение дурального хвоста частично подтверждается параметром размера прикрепления из шкалы хирургического риска, поскольку он отражает как размер менингиомы, так и ее дурального хвоста.

Наличие гиперостоза было положительным прогностическим фактором в модели операционных характеристик, оценивающей риск послеоперационного снижения индекса Карнофски. Этот параметр был статистически значимым предположительно из-за высокой распространенности менингиом крыла клиновидной кости и сфеноорбитальной области в нашей серии (37,2 %). Эти менингиомы составляли 64,7 % опухолей с гиперостозом. Наличие гиперостоза было положительным прогностическим фактором, поскольку оно было связано с высокой частотой предоперационного неврологического дефицита (69,8 %) и, следовательно, относительно низким потенциалом клинического ухудшения (снижение индекса Карнофски на 6,9 %), хотя в другом исследовании описывалась связь гиперостоза с более высоким риском нарушения зрения, ухудшением состояния.

Заключение

Прогностические модели позволяют быстро оценить хирургический риск, который можно сравнить с естественным анамнезом и комбинированным подходом, их эффективностью и осложнениями. В этой статье представлены модели операционных характеристик, оценивающие функциональный исход резекции менингиом основания черепа в зависимости от возраста пациента, размера и локализации менингиомы, а также наличия гиперостоза и хвоста твердой мозговой оболочки.